Na úvod sympózia k aktuálním otázkám biologické léčby prof. Vyzula srovnává reálný stav léčených pacientů s populačními predikcemi pro rok 2010 a 2011, podává stručnou informaci o subkutáním podání trastutumabu, o bevacizumabu v udržovací léčbě metastazujícího kolorektálního karcinomu a o nové léčbě metastazujícího maligního melanomu přípravkem Zelboraf (vemurafenib).

Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka pod videem)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já mám za úkol Vás seznámit s několika důležitými novinkami, které jsou velmi zajímavé. Mám hodně témat a málo času. A toto jsou témata, která bych měl v několika málo minutách probrat. Ale vzhledem k tomu, že bych vždycky udělal takový krátký přehled, tak já věřím, že si odnesete tu hlavní zprávu, která v podstatě už je i v tomto prvotním diapozitivu. Nejprve naše klinické registry. Klinické registry jsou úžasným nástrojem a za dobu, kdy fungují, od roku 2001, 2002, nasbíraly více jak 13 000 validizovaných a plných CRF. Ovšem co nám z toho plyne, je tam tolik zajímavostí a tolik věcí se z toho dá zanalyzovat, že už dnes se ukazuje - včera bylo několik přednášek z klinických registrů, dnes budou také, publikuje se z klinických registrů, to všechno jsou věci, které mě osobně pochopitelně těší. Jako vlastně jednoho z otců zakladatelů těchto klinických registrů. Ale my se chceme také zamyslet nad tím, co nás trápí díky tomu, jaká data získáváme. Podívejte se na to, jaká je predikce pro jednotlivé léčby u jednotlivých diagnóz a jaká je realita. Toto je rok 2010, toto je uzavřený rok 2011. Já bych vzal další diapozitiv, kde Vám ukážu procenta naplněnosti. Docent Dušek zjistil, protože má přístup ještě k řadě jiným registrům, že vyplněnost údajů v daných léčbách, v daných registrech je až 96procentní. To znamená, že v klinických registrech máme až 96 procent všech léčených pacientů a pacientek danou léčbou. Je to něco mezi 90 a 96 procenty. Není to povinný registr. Toto je úžasná informace. Ale proti predikcím máme výrazné rozdíly. Podívejte se na to. U Herceptinu v neo- a adjuvanci máme v roce 2011 jenom 60procentní účast pacientů. Pro Avastin je to 40procentní. V některých jiných registrech, jako například tady není RENIS, tam je to přes 100 procent, ale v některých jiných registrech je to třeba vyšší číslo. Nicméně tam, kde je ten lék opravdu nejzásadnější, což v současné době (ono je to těžko říct, takhle by se to nemělo říkat) - ale v podstatě kurativní je Herceptin v adjuvanci. A my ho tam máme v 60 procentech. V roce 2010 bylo 70 procent. A my se musíme zamyslet nad tím, kde je ten problém, v čem to je. Opakovaně se tážu, kde jsou ty problémy, co bychom mohli ještě případně zlepšit. Může to být na různých stranách. Může to být pochopitelně tím, co dělají regulátoři, co nastavují nemocnice lékařům, může to cenou, může to být tím, že lékaři v to nevěří a tak dále. Ale přesto k něčemu musíme časem dojít. A já osobně se tedy domnívám, navzdory tomu, že se snažím, aby ta komunikace byla co nejlepší, tak si myslím, že stále máme rezervy v komunikaci mezi komplexními onkologickými centry a mezi menšími pracovišti, těmi satelitními pracovišti k danému centru. Tady zřejmě bude to procento nejvyšší. Takže navzdory tomu, že se snažíme jiným způsobem, že Onkologická společnost vydává jakési standardy, takzvanou "modrou knihu", že ty klinické registry jsou dneska díky videokonferencím pravidelně kontrolovány. Nebo já se snažím na to nějakým způsobem dohlížet tím, že spolupracuji s koordinátory v jednotlivých centrech. V každém komplexním onkologickém centru je jeden koordinátor pro klinické registry, se kterými mám dvakrát až třikrát do roka videokonferenci. Prostě, ještě ty rezervy tady máme. Takže snažíme se o to, aby léčba byla určitě podle indikace a nikoliv podle bydliště. Protože jedním z úkolů registru je equita. Equita léčby jakékoli oblasti. Ať je to paní z Podkrkonoší nebo pacientka z Prahy nebo Brna, tak by měla mít stejnou možnost léčby. Jedno téma za námi. Druhé téma, zajímavější je Herceptin a jeho subkutánní forma. To jistě není pro Vás žádná novinka, že na trh přichází Herceptin v nové podobě, a to v podobě podkožní (subkutánní) aplikace. Faktem je, že s tím je spojena celá řada problémů. Jedním z nich je to, že samotná podkožní injekce vede k takovémuto zduření, což není zrovna moc příjemné. Proto se přišlo na to, že po přidání hyaluronidázy se to podkožní vlákno tak rozvolní, že aplikace je snadná. Takže co je ovšem zajímavé na tom subkutánním Herceptinu je to, že máme jakousi fixní dávku 600 miligramů, bez ohledu na tělesnou hmotnost. Odpadá tady ta problematika s nasycovací dávkou, ale přesto u mě osobně (já si myslím, že u Vás také) vzniká otázka, jak to dopadne, když takovouto dávku dostane pacientka, která má 40 kilo - no, to jsem přehnal, ale 50 kilo, takové ženy jsou běžně. Je lepší, když je samozřejmě ve vyšší váhové kategorii. Ale to už je na každé zvlášť. Ale jsou ženy, které jsou stokilové. Takže tady je rozdíl 50 a 100 kilo, ale pořád je to stejná dávka. Aplikace má probíhat po dobu 5 minut a je zde určitá zajímavost, na kterou Vás upozorním. Nicméně současné zkušenosti jsou, že nejčastější aplikace je něco kolem 3 minut. To, zda ta subkutánní aplikace odpovídá v efektivitě klinickým dopadům, bylo prokázáno ve studii HannaH, kterou zde krátce jen zmíním. Je to fáze III, něco kolem 600 pacientek. A byla to neoadjuvantní léčba s chemoterapií a pak po operaci následovala další adjuvantní léčba po dobu 1 roku. Pokud se týká výsledků, ty jsem shrnul do těchto 2 bodů. Účinnost (sledovala se patologická kompletní remise) u subkutánního podání 45procentní, 41procentní u i.v. podání. Tedy žádný rozdíl. Co je však zajímavé, je farmakokinetika. Zda při podání opravdu dochází k dlouhodobému udržení hladiny, která by byla farmakologicky efektivní. Tady je zajímavý graf z této studie. Ten ukazuje, že po i.v. podání, toto je normální dávka 6 miligramů na kilogram, dochází napřed k vysokému navýšení pochopitelně a potom postupnému snižování, které vydrží i tu dobu těch 3 týdnů. Po subkutánním podání dochází k pomalému navyšování a rovněž k udržení. Takže to by nás mohlo přesvědčit, že ta subkutánní aplikace je i z tohoto hlediska přijatelná. Zde jsou 2 možnosti, jak Herceptin subkutánně podávat. Nejprve pochopitelně samotná injekční stříkačka s nasátím a s aplikací. A nebo pomocí automatického jednorázového aplikátoru, který bude také k dispozici. Zatím k dispozici není. A proč o tom mluvím? Mluvím o tom proto, že v České republice (mimo jiné země) proběhne studie SafeHer, která má nabrat něco kolem 2500 pacientek, v České republice něco kolem 40. Zahrnuto je něco kolem 5 - 6 center. Studie, to je vlastně takový early-access, by měla začít v květnu tohoto roku. A protože není ještě k dispozici tento aplikátor, začne se s aplikací injekční, subkutánní, po dobu 1 roku. A myslím, že nebude problém těch 40 pacientek nabrat ve velmi krátké době. Takže subkutánní Herceptin je tady něco nového, něco zajímavého. Určitě každého z nás napadne, že pro pacientky je to záležitost, která je mnohem pohodlnější než dojíždět pravidelně do centra. Ne všechny pacientky budou schopny si tu aplikaci provádět doma samy, ale určitě takových bude celá řada a všichni takovéto pacientky ve svých ambulancích máme. Pokud budou zajištěny podmínky s pojišťovnou tak, aby vše probíhalo hladce, tak si myslím, že je to další zvýšení kvality. Další problém. Testování HER2. Začali jsme před 11 lety s problematikou. Hodně jsme komunikovali ve Společnosti patologů a jsem za to velice vděčen, že taková možnost byla. Vypracovaly se jakési standardy toho, jak se testování má provádět, kdy se přesně má aplikovat, u jakých pacientek se má aplikovat Herceptin. V té době, víte dobře, že to bylo u metastatického onemocnění. Bylo vyžadováno FISH vyšetření, hodně jsme o tom diskutovali na fóru onkologů. Až tedy v podstatě se situace ustanovila tak, že k tomu, aby byl podán Herceptin, pacientka musí mít imunohistochemii 3+. A pokud má 2+, tak se dělá nějaký ISH (FISH, SISH). A to běželo nějakou dobu, bylo to zaběhnuté, nicméně patologové s docentem Duškem přišli na vynikající nápad, že se udělá, jak máme registry, že se udělá taková studie, kdy jednotlivá centra, hlavně tedy referenční laboratoře, kterých je 6, budou zaznamenávat výsledky svého testování do softwaru, který se potom zpracuje. Na toto téma bude mít dnes přednášku profesor Ryška, kterého zde vidím v auditoriu a nechci mu do toho vůbec mluvit. Ale faktem je, že v podstatě jsou zde určité problémy, které díky tomuto softwaru, díky tomuto projektu MAGISTER, se objevily. A že je potřeba, abychom znovu obnovili, a to velmi úzce a intenzivně, komunikaci s patology. Ale ve smyslu abychom ta pravidla přenesli na všechny klinické onkology. Tu sílu toho MAGISTERu si ukažme tady na těchto datech. Všimněte si těchto údajů. To je v podstatě roční projekt. On bude pokračovat, ale za rok se provedlo celkem 6000 a něco záznamů do tohoto projektu MAGISTER. Je to z 5 referenčních laboratoří, ze 12 primárních laboratoří. Ale 6000 záznamů je úžasná síla. Zjistily se určité diskrepance, které jsou poměrně závažné a o kterých je potřeba, aby každý věděl. Patologové na ně přišli a my se k tomu musíme nějak postavit. Jak to všechno dopadne, Vám schválně neřeknu, protože je zde v 8:50 v sále C zcela originální a unikátní přednáška. Já se domnívám, že takováto data na světě v současné době nikde neexistují. Že by byla publikována. Takže - těšíme se na to. A to je to, co jsem říkal. Další téma. Jak s Avastinem v monoterapii, jak s Avastinem v udržovací léčbě? Protože někteří více, někteří méně jste se setkali s tím, že při kontrolách ze zdravotních pojišťovnen najednou vznikl problém, že jsme léčili podle SPC, že s Avastinem můžeme pokračovat do progrese. Ale v určité fázi pacient nemohl pokračovat v chemoterapii, ta chemoterapie byla přerušená a my jsme pokračovali, v domnění, že tedy pokračujeme stále "až do progrese", v monoterapii. Najednou vznikl problém, a velký problém, že zdravotnická zařízení tuto léčbu musela hradit, protože pojišťovna si to SPC vysvětlila po svém. Gramatici o tom mohou filosofovat, nicméně my bychom se k tomu měli nějak postavit. Takže co pro to můžeme udělat? Je to téma, je to návrh na diskusi. Zde to ještě nerozhřešíme, ale je potřeba, abychom o tom mluvili. Bude jistý advisory board v květnu, který by měl vytvořit jakýsi konsensus, který by měl dojít do všech center, abychom všichni mluvili stejně. Já zde uvedu jenom některé myšlenky, které jsou zajímavé. A osobně jsou mi sympatické. Jednak máme údaje ze studie, která se jmenuje MACRO. A jednak máme údaje pochopitelně svoje vlastní. Co je lepšího než mít vlastní údaje... Začněme tím, co bylo ve světě provedeno. To byla ta studie MACRO. Studie MACRO sledovala bevacizumab + XELOX až do progrese v jednom rameni, ve druhém rameni bevacizumab + XELOX jenom 6 cyklů a potom bevacizumab v monoterapii až do progrese. Sledovali hlavně přežití do progrese. Celkem 500 pacientů, není to zanedbatelné. Zjistili, že medián do progrese je více méně totožný, každopádně statisticky nevýznamný. A pokud se týká celkového přežití, rovněž statisticky nevýznamné, i když jsou tady 3 měsíce rozdíl. Takže teď jsme si nechali udělat pochopitelně data z našeho avastinového registru, tedy z Corectu, z podskupiny Avastin. Co zde máme? Máme zde celkem 3656 pacientů, z toho máme celou populaci všech, to znamená od samého začátku, všechny linie a jakékoli kombinace a tak dále (3612). Máme pacienty, kteří mají ukončenou léčbu Avastinem pro progresi onemocnění (1500). Máme pacienty (178), kteří byli ukončeni kvůli chirurgickému zákroku. Máme pacienty, kteří byli ukončeni i pro nežádoucí účinky (asi 80). A máme pacienty, kteří v jisté fázi skončili s chemoterapií a pokračovali v monoterapii (206). Není to malá kohorta a kdybychom to měli všechno zaplatit a brali přibližně tu dobu podání 1 roku, tak je to 200 milionů korun. Jsou někteří, pro které to nic neznamená, ale v našem domácím rozpočtu by to zahrálo důležitou roli. Pojďme se podívat, co nám říká náš registr. Když si vezmeme všechny pacienty, tak víme, opakovaně jsem to i já přednášel, že celkové přežití je něco kolem 28 měsíců. Co je zajímavé, že tříleté přežití celkové dosahuje až 40 procent pacientů. Když se podíváme na ty, kteří ukončili. Jaký byl osud celkového přežití a přežití do progrese u pacientů s plánovaným chirurgickým zákrokem, tak vidíme, že celkové přežití je 45 měsíců. Tříleté přežití 60 procent. A když se podíváme na ty pacienty s monoterapií, jak se jim vedlo, tak vidíme, že celkové přežití je 40 měsíců, to je ta modrá křivka. A přežití bez známek progrese 15 měsíců, tříleté přežití 55 procent. Je mi jasné, pochopitelně, a Vám také, že se tyto grafy nedají vzájemně porovnávat, protože to je jenom určitá cílená skupina. A nemůžeme je srovnávat. Ale výsledky jsou to zajímavé. Takže každopádně vzhledem k tomu, co máme povoleno z pojišťoven podle SPC a podle toho, jaký je evidence-based-medicine; a vzhledem k tomu, že klinické registry jsou diskutovány v podstatě na každé schůzce s pojišťovnami - před měsícem nebo dvěma, bylo to v únoru, Výbor Onkologické společnosti měl jednání na nejvyšší úrovni na VZP a nejzákladnějším bodem byly klinické registry. Docent Dušek a já jsme je tam představovali. V podstatě novému vedení. Ne tedy tomu úplně nejvyššímu, protože tam je pan doktor Horák stále. Nicméně tato otázka je otevřená a bude předmětem další diskuse. Poslední téma. Už překračuji, ale ještě mi to nedá, abych Vás krátce neseznámil s vemurafenibem. Určitě o něm už dostatečně víte, že je to lék, který je pro metastatický melanom. A je to lék, který je cílenou léčbou proti BRAF proteinu. A který je velmi zajímavý a který tam v těch centrech, kde probíhá early-access, tak jistě jste viděli zajímavé výsledky. Podstatné je, že ta BRAF mutace, kde vemurafenib je efektivní, je až u 50 procent. V České republice se ukazuje, že to je něco kolem 35 procent. My se vždycky musíme lišit, stejně jako s HER2 receptory. Ale každopádně je to dost vysoká populace. Tento lék byl registrován na podkladě již dokonaných klinických studií BRIM III (do první linie) a BRIM II (do druhé linie), kde ukazuje, jak vidíte, jasnou efektivitu. Je to tabletová forma, nežádoucí účinky jsou zvládnutelné. A klinické výsledky, ti, co s tím máte zkušenost, jsou opravdu překvapivé. Rychlý, okamžitý nástup. Je fakt, že po určité době nastává problém potom s jakousi progresí, ale my si musíme napřed uvědomit to, kdy přesně tento lék podávat. Protože ta strategie léčby, u jakých pacientů, zda pokročilým, rychle progredujícím nebo pomalu progredujícím onemocněním, do jaké míry pokročilým onemocněním, kdy ten lék budeme moci vůbec nasadit. Tady je jen důkaz efektivity pro přežití a celkové přežití. Takže je to zajímavá forma, bezesporu další pokrok, další jakási naděje pro pacienty s metastatickým karcinomem, které zde máme. A vzhledem k tomu, že v současné době je vemurafenib k dispozici jenom v rámci toho early-accessu, tak se těšíme na to, že bude k dispozici i běžně dostupný. Takže závěrem úplně, to co jsem se snažil rychle projet. Jak jsem říkal, mám hodně témat, málo času. Co je důležité? Podívejme se na to, kde můžeme vylepšit situaci s cílenou léčbou u našich pacientů. Vzhledem k predikcím, které každým rokem děláme, se výrazně lišíme. A to mnohdy o hodně procent. A mě byl zajímalo, kde ten problém přesně je. A udělám cokoliv pro to, aby se ta situace pro pacienty zlepšila. Druhá věc, přichází k nám Herceptin v nové aplikační formě, budeme mít možnost si ho osahat. A to od května tohoto roku. Uvidíme, jak se nám osvědčí. Nebude to jednoduché ho zavést do klinické praxe. Za další, problematická otázka Avastin v monoterapii. Tam, kde pojišťovny ještě nedorazily, tak dorazí a určitě to budou sledovat. Takže se na to můžete připravit, ale my taky. A za další, další naděje pro pacienty s mnohočetným metastatickým myelomem, zvláště tedy s tím rychle progredujícím, snad tady je. A já Vám děkuji za pozornost.

Stáhněte si prezentaci ve formě podcastu (formát MP3, velikost 23,0 MB)

Zajímá vás jen část této přednášky? Vyberte si téma v obsahu:

Poslechněte si i další přednášky, které zazněly na XXXVI. Brněnských onkologických dnech ve dnech 19.-21. dubna 2012.

Další články

  1. Brněnské onkologické dny 2012 - webcast

    8. 5. 2012 -

    36. a 26. ročník, 1200 přihlášek, 32 odborných sekcí, více než 200 přednášek, 58 posterů, 8 samostatných sympósií, 3 dny, 14 stupnů celsia, polojasno, Brno.

  2. Biologická léčba nemocných s kolorektálním karcinomem a karcinomem prsu - současný stav a výhledy - webcast

    9. 5. 2013 -

    Satelitní sympózium věnované cílené biologické léčbě karcinomu kolorekta a prsu uspořádala ve čtvrtek 19. dubna 2003 společnost Roche v rámci Brněnských onkologických dnů.  

  3. Biologická léčba solidních nádorů včera, dnes a zítra

    7. 5. 2011 -

    Přednáška zazněla na satelitním sympóziu společnosti Roche, konaném v rámci Brněnských onkologických dnů dne 21. dubna 2011.