Z perspektivy pacienta jsou významným měřítkem účinnosti protinádorové léčby její vliv na celkové přežití a její vliv na celkovou kvalitu života.

MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D.
Ambulance podpůrné a paliativní onkologie, Klinika komplexní onkologické péče MOÚ, Brno

Epidemiologie metastatického kolorektálního karcinomu v ČR

Jak již bylo uvedeno v předchozích příspěvcích, v ČR je každoročně diagnostikováno více než 7 800 nových případů kolorektálního karcinomu (CRC), z toho více než 1 650 (21 %) v klinickém stadiu IV (metastatické onemocnění). Každý rok se dalších více než 2 000 již dříve léčených pacientů dostává do klinického stadia IV pro relaps nebo progresi onemocnění.1
U pacientů s CRC IV diagnostikovaných v letech 2001–2005 byla protinádorová léčba podána u 67,6 %. U 32,4 % byl od začátku zvolen symptomatický paliativní přístup.1 Současně je třeba připomenout, že průměrný věk (resp. medián) pacientů s nově diagnostikovaným metastatickým CRC (mCRC) je 68 let. Jedná se tedy často o pacienty výrazně polymorbidní s četnými orgánovými dysfunkcemi a omezenou funkční rezervou.

Výsledky paliativní protinádorové léčby u metastatického kolorektálního karcinomu

Relativní pětileté přežití u pacientů s CRC v klinickém stadiu IV léčených v letech 2003–2005 dosáhlo 12,5 %.1 Tento údaj je zkreslen zařazením pacientů, kteří nedostávali protinádorovou léčbu, a ještě plně neodráží rutinní zařazení biologické léčby do léčebných protokolů, ke kterému dochází až v posledních 2 letech. Je tedy pravděpodobné, že u pacientů léčených v pozdějších letech multimodální léčbou bude relativní podíl pětiletého přežití vyšší. Prognostické modely na základě výsledků metaanalýzy předpokládají u pacientů léčených v letech 2004–2006 pětileté přežití až 32 %.2
Z uvedených čísel vyplývá, že i přes obrovské pokroky, které do léčby mCRC přineslo zavedení chirurgické léčby jaterních metastáz, nové chemoterapeutické léky (oxaliplatina a irinotecan) a v posledních 5 letech také podávání biologické léčby (bevacizumab, cetuximab a panitumumab), zůstává CRC v klinickém stadiu IV u většiny pacientů nevyléčitelným onemocněním, které významným způsobem zkrátí pacientovu délku i kvalitu života. Léčebný záměr komplexní protinádorové léčby tedy u většiny pacientů s mCRC zůstává paliativní a vliv léčby na prodloužení celkového přežití se u většiny pacientů počítá na měsíce spíše než na roky. Výjimku tvoří pacienti s resekabilními jaterními metastázami. Léčebné výsledky jednotlivých modalit pro jednotlivá klinická stadia jsou podrobně zpracovány v příslušných kapitolách této publikace. V našem článku se zaměřujeme na komunikační aspekty rozhodování o podání a ukončení paliativní protinádorové léčby.

Komunikace o podávání paliativní protinádorové léčby

Z perspektivy pacienta jsou významným měřítkem účinnosti protinádorové léčby její vliv na celkové přežití a její vliv na celkovou kvalitu života. Relevantní otázka, kterou pacient více či méně otevřeně klade, tedy zní:

  • Jaký bude mít léčba vliv na délku mého života?
  • Jaký bude mít nemoc a její léčba vliv na kvalitu mého života?

Ostatní parametry, jako např. dynamika nádorových markerů nebo objektivní léčebná odpověď, jsou klinicky relevantní pouze tehdy, pokud se přímo promítnou do délky a kvality života. Současný důraz na autonomii pacienta, stejně jako pro lékaře závazný institut informovaného souhlasu s léčbou vedou ke stále většímu zapojení pacienta do rozhodování o léčebném plánu. Otevřená komunikace o nevyléčitelnosti onemocnění a přínosech i rizicích paliativní protinádorové léčby klade velké nároky na lékařovy komunikační dovednosti a také na čas. Mnozí lékaři tuto problematiku v diskuzi s pacienty vědomě nerozvíjejí s poukazem na to, že „pacient se na prognózu neptal“, „pacientovi bychom nikdy neměli brát naději na vyléčení“, popř. „na takovéto rozhovory není v běžném ambulantním provozu čas“. Výsledkem je stav, kdy jsou pacienti od lékařů obvykle poměrně přesně informováni o své diagnóze a rozsahu onemocnění, ale mají často velmi vágní a obvykle nerealisticky optimistickou představu o své prognóze a potenciálu probíhající protinádorové léčby. Podpis informovaného souhlasu s paliativní léčbou se často omezí na popis toho, jak bude léčba probíhat a jaké může mít nežádoucí účinky. Paliativní (= nekurativní) záměr léčby pacientům často srozumitelně vysvětlen není. Náš průzkum mezi pacienty s diseminovaným nádorovým onemocněním léčenými 3. a vyšší linií chemoterapie ukázal, že více než 30 % pacientů bylo přesvědčeno, že dostává léčbu kurativní (léčbu, která může navodit trvalý stav plného zdraví, tj. vyléčení).3 Některé průzkumy naznačují, že ani v zahraničí není v praxi zcela běžná diskuze o cílech léčby a přínosu paliativní chemoterapie (tedy odpověď na otázku: „O kolik mi léčba pravděpodobně prodlouží život ve srovnání se situací, kdybych léčbu nepodstoupil?“). Také zde někteří lékaři spíše obecně pacienta informují, že nabízená léčba „nemůže nádor zcela vyléčit“, „může nádor nějaký čas držet pod kontrolou“, „může pro pacienty získat nějaký čas navíc“.4 Někteří klinici zpochybňují možnost a schopnost lékaře spolehlivě odhadnout přínos protinádorové léčby na přežití individuálního pacienta. Je pochopitelné, že přesnost prognostického odhadu průběhu onemocnění a pravděpodobného účinku protinádorové léčby se v průběhu nemoci zvyšuje. V okamžiku stanovení diagnózy se lékař při rozhovoru o předpokládané prognóze může řídit obecnými rámcovými prognostickými daty pro daný typ nádoru a klinické stadium (tj. medián celkového přežití, pravděpodobnost ročního přežití, popř. pětiletého přežití) a současně zohlednit aktuální prognostické a prediktivní faktory. V průběhu léčby, s každým dalším relapsem a novou linií léčby lze v závislosti na trvání léčebné odpovědi a toleranci prognostický odhad zpřesnit. Domníváme se, že by lékař měl usilovat o to, aby byla pacientovi jeho situace srozumitelná, a v této souvislosti pacienta o potenciálu paliativní protinádorové léčby střízlivě realisticky informovat.

Komunikace o ukončení protinádorové léčby

U většiny pacientů s metastatickým CRC se v průběhu onemocnění dostáváme do situace, kdy byly všechny postupy protinádorové léčby postupně vyzkoušeny a selhaly. Nebo může být celkový stav pacienta takový, že je podání další léčby spojeno s velmi vysokým rizikem závažných nežádoucích účinků. Pacient někdy nabízenou paliativní léčbu odmítá.
V této situaci je možných několik scénářů:

  1. Pacientovi je vysvětleno, že možnosti účinné protinádorové léčby byly vyčerpány a že další léčba a péče budou zaměřeny výhradně k mírnění projevů nemoci a udržení dobré kvality života. Pokud pacient tuto změnu cílů léčby akceptuje a souhlasí s ní, nevzniká žádný komunikační problém.
  2. Pacient s pokročilým onkologickým onemocněním je plně informován o nevyléčitelnosti onemocnění, o možném přínosu paliativní onkologické léčby (např. prodloužení života o několik měsíců) a možných nežádoucích účincích. Pacient tuto léčbu odmítá. O tomto postoji je třeba udělat ve zdravotnické dokumentaci náležitý zápis. Tento zápis by neměl mít charakter negativního reversu (ten má smysl tam, kde pacient odmítá lékařem doporučenou život zachraňující léčbu), ale spíše pacientova informovaného souhlasu se symptomatickým paliativním postupem. S pacientem je třeba vyjasnit organizaci další péče: kde budou probíhat kontroly, kam bude přijat v případě nutnosti akutní hospitalizace, je vhodné ho informovat o hospicové péči, zprostředkovat kontakt na psychologa atd. V uvedeném scénáři nevzniká žádný zásadní komunikační, etický ani právní problém.
  3. Pacientovi je vysvětleno, že možnosti účinné protinádorové léčby byly vyčerpány. Typ nádoru nebo celkový stav pacienta neumožňují zařazení do klinické studie. Pacient, popř. jeho rodina požadují „nějakou další léčbu“. Odmítají přijmout, „že bychom s nádorem již nic nedělali a již jenom čekali na smrt“. Tato situace je v klinické praxi poměrně častá. Podstata problému je zde v rovině psychologické: v neschopnosti pacienta přijmout fakt, že onemocnění je nevyléčitelné, že současná medicína není všemocná. Pacient obtížně akceptuje, že na dohledný obzor vystupuje jako reálná perspektiva vlastní smrt. Především v této rovině je třeba problém řešit: empatickou podpůrnou komunikací. Uvedená klinická situace však má samozřejmě také aspekt etický. Pacient žádá léčbu, která je podle lékařova soudu neprospěšná, škodlivá (rozpor principu nonmaleficence a respektu k pacientově autonomii). Z etického hlediska nemá lékař povinnost pacientovi podat léčbu, která pacientovi neprospěje, a to přesto, že jí pacient žádá. Někdy je kladena otázka, zda lékařské rozhodnutí nepokračovat v chemoterapii nemůže být kvalifikováno jako nenaplnění skutkové podstaty trestných činů neposkytnutí pomoci (§ 207, zákon č. 140/1961 Sb., trestní zákon) nebo ublížení na zdraví (§ 223–224, zákon č. 140/1961 Sb., trestní zákon). Zde je třeba jasného rozlišení. Zdůvodněné, kolektivní a dobře dokumentované rozhodnutí lékaře, že další chemoterapie není indikovaná, zde nelze kvalifikovat ani jako zavinění nebo zanedbání a porušení nějaké povinnosti. Z hlediska platného práva jedná lékař v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, tedy „lege artis“. Pacient zmírá v důsledku progrese svého kauzálně neovlivnitelného nádorového onemocnění, nikoliv v důsledku pochybení na straně lékařů. V klinické praxi se jedná vždy o problematiku velmi komunikačně náročnou, často emočně značně dynamickou. Profesionalita zde spočívá ve věcnosti, trpělivosti a empatii. Neexistuje jednoduché řešení.

Několik praktických tipů, jak k procesu ukončení paliativní protinádorové léčby přistupovat

  • Od stanovení diagnózy a v průběhu léčby buduj s pacientem a jeho rodinou vztah důvěry.
  • Střízlivě a realisticky pacienta a s jeho souhlasem i rodinu informuj o diagnóze, o možnostech léčby a také o průběžných výsledcích léčby.
  • Veď kvalitní záznamy ve zdravotnické dokumentaci o všech důležitých léčebných rozhodnutích. Jedině tak je udržena kontinuita péče. Dokumentace také slouží jako zásadní zdroj informací v případě znaleckého posuzování lékařského postupu.
  • V případě progrese nemoci či přechodu nemoci do fáze, kdy není vyléčitelná, pacienta o této skutečnosti informuj.
  • Realisticky pacientovi popiš potenciál nekurativní (paliativní) protinádorové léčby (tj.„léčba není zaměřená k vyléčení, může onemocnění zpomalit, zmírnit některé jeho projevy a život prodloužit v průměru o xx měsíců). V případě selhání 1. linie nekurativní léčby, je třeba pacientovi realisticky popsat, že celkový účinek dalších linií léčby bude pravděpodobně nižší. Pokud pacient léčený 3. linií paliativní chemoterapie na základě nejasné informace od lékaře žije v přesvědčení, že jeho léčba je kurativní, bude pochopitelně velmi těžko akceptovat, že by při selhání této linie neměla následovat další léčba.
  • U pacientů léčených paliativní protinádorovou léčbou je vhodné včas otevírat témata kvality života, paliativní a hospicové péče a závěru života. U pacienta se snaž podporovat vnitřní postoj „Doufej v to nejlepší, ale připravuj se i na varianty horší“.
  • Pacient by měl mít i po ukončení protinádorové léčby možnost ambulantní péče u lékaře (v zařízení), kde byl doposud léčen. Vztah s ošetřujícím lékařem onkologem je pro nemocného často velmi významným zdrojem posily a naděje.
  • Paliativní a hospicovou péči je třeba nabídnout jako aktivní komplexní péči (tělesné symptomy, psychosociální obtíže), nikoliv pouze jako „čekání na smrt“. Je dobré u pacienta podporovat postoj „Čas života, který mi zbývá, je omezený. Je proto ale velmi důležité, jak tento čas využiji. Tento krátký čas lze využít smysluplně“.
  • Lékař s pomocí psychologa a někdy sociálního pracovníka by měl podporovat pacientovu rodinu a komunikaci uvnitř rodiny.

Literatura

  1. www.svod.cz
  2. Kopetz S, Chang GJ, Overmann MJ, et al. Improved survival in Metastatic Colorectal Cancer is associated with adoption of hepatic resection and improved chemotherapy. J Clin Oncol 2009;27:1–9.
  3. Sláma O, Bartlová M, Cvečková J, et al. Jsou pacienti léčení paliativní chemoterapií správně informováni o cílech své léčby? XXXI. Brněnské onkologické dny, 2007, Edukační sborník, abstrakt 6.
  4. Audrey S, Abel J, Blazeby J, et al. What oncologists tell patients about survival benefits of palliative chemotherapy and implications for informed consent: qualitative study, Br Med J 2008;337:a752.
  5. Sláma O, Kabelka L, Vorlíček J. Paliativní medicína pro praxi. Praha: Galén, 2007.

Článek byl publikován ve speciální příloze časopisu Farmakoterapie (ročník 5, září 2009), pod názvem Kolorektální karcinom 2009, celé číslo naleznete zde.

Vložit komentář

Komentář
Akce

Další články

  1. Biologická a cílená léčba v praxi českých onkologů

    20. 5. 2010 -

    V roce 2010 bude v ČR nově diagnostikováno přibližně 76 000 onkologických onemocnění a v ČR bude žít přibližně 450 000 pacientů se zhoubnými nádory nebo pacientů s onkologickým onemocněním v minulosti. Přednáška prof. MUDr. Rostislava Vyzuly, CSc. z 12. dubna 2010 je součástí onkologického videosatelitu natočeného pro portál MojeMedicína.

  2. Úspěchy léčby popsané v českém registru jsou dokonce lepší než v registračních studiích

    2. 6. 2011 -

    Tisková zpráva přináší výsledky biologické léčby českých pacientů s pokročilým kolorektálním karcinomem na podkladě dat z klinického registru.

  3. Onkologická léčba a věk pacienta - data z CORECT

    13. 10. 2014 -

    Přednáška podává pohled na data z registru CORECT z pohledu věkového složení léčených pacientů.