Video
Textový přepis
Vážené kolegyně a kolegové. Dovolte, abych obrátil pozornost na tu druhou skupinu pacientů, těch neúspěšně léčených pacientů, po první nebo i několika třeba předchozích léčbách. Neúspěšná standardní léčba bez dosažení SVR se týká: v rámci genotypu 1 50-60 % pacientů, v rámci genotypu 2 až 3 20 %. A na tyto pacienty se v současné době zaměřím. Pro tyto pacienty máme v podstatě v současné době možnost opakování shodné léčby, což je schváleno pro pegylovaný interferon alfa-2a i alfa-2b. A výhledovou možnost, na kterou v podstatě všichni asi čekáme, je trojkombinační léčba pegylovaný interferon s ribavirinem a výhledově nejdříve asi s inhibitory proteáz, to znamená s s telaprevirem či boceprevirem, a možná v horizontu 5 let s inhibitory polymeráz. Ale v současné době máme jenom v uvozovkách tu první možnost. V opakování standardní léčby se můžeme podívat v podstatě znovu na výsledky některých studií. V rámci studie REPEAT, kde se používal Pegasys a Copegus, a kde byli primárně léčeni non-respondeři po léčbě, předchozí léčbě pegylovaným interferonem 2b, byla dosažena trvalá odpověď u 9 % pacientů, pokud byli léčeni 48 týdnů, a 16 %, pokud se léčba prodloužila na 72 týdnů. Z toho vyplývá významný posun, zlepšení léčby při protažení na prakticky rok a půl. Významným způsobem rozhoduje o léčbě odpověď ve 12. týdnu léčby. Pokud je dosažena, tak přibližně třetina pacientů má SVR, pokud jsou léčeni 48 týdnů, ale až 57 % pacientů, pokud je léčba prodloužena na 72 týdnů. Co se týče studie EPIC a genotypu 1, tak SVR byla dosažena při opakované léčbě u 16 % pacientů, a mnohem lepší prognózu mají pacienti s předchozím relapsem - po protivirové léčbě přibližně třetina dosáhne trvalé odpovědi, naopak pacienti s rezistencí mají relativně malou naději na úspěšnou léčbu. A znovu, virémie ve 12. týdnu prakticky rozhoduje o další prognóze. Pokud je negativní virémie, přibližně polovina pacientů má naději, že bude vyléčena. Při poklesu virémie o dva řády ta pravděpodobnost řekněme z úvodních 16 % klesá na 12 %, a při nízkém poklesu virémie nebo nižším poklesu virémie je prakticky nulová naděje na vyléčení. Na Klinice infekčního lékařství v Ostravě jsme dosud léčili 26 pacientů s opakovanou léčbou. Všichni měli předchozí léčbu pegylovaným interferonem alfa-2a nebo alfa-2b s ribavirinem. U některých pacientů se jednalo o třetí nebo čtvrtou léčbu - první léčba klasickým konvenčním interferonem, druhá léčba například je konvenčním interferonem s ribavirinem. Všichni pacienti byli infikovaní genotypem 1 B a 17 z nich mělo relaps po předchozí léčbě. 9 bylo non-responderů. A použili jsme oba dva preparáty, Pegasys i PegIntron. Léčbu jsme hodnotili v podstatě standardně. Rozhodovala zejména virémie v 12. týdnu léčby, zcela optimálně samozřejmě kompletní virologická odpověď. U těchto pacientů jsme indikovali léčbu na 48 týdnů, u non-responderů, pokud bychom jí dosáhli, při léčbě Pegasysem na 72 týdnů. U pacientů, u kterých poklesla virémie o dva řády, jsme neukončovali léčbu, jak se zpočátku doporučovalo, ale pokračovali jsme do 24 týdnů, což se skoro stává v současné době standardem, a při negativní virémii jsme pokračovali do 72 týdnů, což bylo dosud u 4 pacientů, a při pozitivní virémii jsme ukončovali léčbu. Samozřejmě, pacienti bez poklesu virémie o dva řády ve 12. týdnu měli léčbu ukončenu. Co se týče virémie ve 4. týdnu léčby, rapid viral response, tak byla dosažena pouze u dvou z těch 26 pacientů. Bohužel, oba dva předčasně ukončili léčbu. Jeden pro recidivu krvácení a výraznou anémii z angiektazií tenkého střeva, a druhý pro závažnou depresi, kdy ani medikace stav pacienta neupravila. Virémie ve 12. týdnu léčby byla negativní u 5 pacientů. Z těch 5 pacientů dva dosáhli kompletní odpovědi SVR, bohužel 3 pacienti relabovali po 48 týdenní léčbě. Pokles virémie byl o dva a více řádu, to znamená, parciální odpověď byla u 6 pacientů, z nichž nikdo dosud nedosáhl trvalé odpovědi, ale 3 pacienti jsou ještě léčeni. Co se týče virémie ve 24. týdnu léčby, byla negativní u 4 pacientů, u kterých pokračujeme nebo jsme pokračovali v léčbě, nebo plánovali léčbu, na 72 týdnů. Bohužel, pouze jediná pacientka měla negativní virémii v 72. týdnu, dva pacienti makes through ve 48. a 72. týdnu. Jedna pacientka je dosud léčena. Předčasné ukončení léčby, což je samozřejmě důležité, je to znovu neúspěšné. Neúspěšná léčba byla u 15 z 26 pacientů, a do této skupiny spadlo všechny 9 non-responderů. U dvou dalších byla ukončena ta léčba pro nežádoucí účinky. Pokud se podíváme graficky na vyjádření, tak začátek léčby je u většiny pacientů velice pěkný, virémie rychle poklesá, někteří dosáhnou negativní virémie ve 12. týdnu, někteří ve 24. týdnu, ale bohužel prodloužení té léčby je spojeno s nezdarem léčby u mnoha pacientů, makes through nebo relaps po ukončení léčby. Tady jsou dva jediní naši pacienti, kteří dosud dosáhli trvalé odpovědi po léčbě. Poslední diapozitiv s grafem ukazuje 9 non-responderů. Vidíte, že to je v podstatě homogenní skupina neúspěšně léčených pacientů. Nikdo z nich neměl výrazný pokles virémie a u všech byla léčba pro nedosažení negativní virémie ve 24. týdnu ukončena nebo bez poklesu virémie ve 12. týdnu. Co se týče závěru a souhrnu, máme zkušenosti v současné době s léčbou 26 pacientů, a u 22 už byla definitivně léčba vyhodnocena. U dvou z nich byla dosažena trvalá odpověď, dva pacienti bohužel... nebo s velice dobrou odpovědí, s dosažením RVR odpovědí, byli... byla u nich léčba ukončena pro nežádoucí účinky, a u čtyř pacientů v současné době čekáme, jak ta léčba dopadne. I kdybychom u všech čtyřech dosáhli SVR odpovědi nebo trvalé negativity, tak bychom měli 6 z 26 pacientů maximálně vyléčených. Doporučujeme a aplikovali jsme prodloužení léčby na 72 týdnů u pacientů, kteří měli negativní virémii ve 24. týdnu, a jak už jsem jednou uváděl, léčba předchozích non-responderů v našem souboru byla zcela žalostná, nikdo se nedostal přes půlroční léčbu. I přes tyto výsledky a vzhledem k tomu, že v současné době nemáme trojkombinaci, jednoznačně doporučujeme tuto léčbu, a čekáme samozřejmě zejména u těch neúspěšně léčených pacientů na dostupnost trojkombinace. Děkuji Vám za pozornost.
Stáhněte si prezentaci ve formě podcastu (formát MP3, velikost 6,3 MB)
Salelitní sympósium u příležitosti XXXVIII.
Májových hepatologických dnů.