Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 11. března 2011 v sekci Biologická  léčba  kolorektálního karcinomu.

Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka pod videem)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Ještě jednou krásné odpoledne. Samozřejmě, že onkologická terapie se stává stále agresivnější, je stále náročnější pro pacienty. Onkologie se z chronické medicíny stala oborem akutním a víte, že při službách vidíme pacienty ve velmi neblahých stavech, které vyžadují intenzivní péči a mnohdy naši pacienti mohou skončit i na jednotkách intenzivní péče či na ARU. Proto naprosto nezbytnou součástí onkologické terapie je léčba podpůrná, která se týká celé řady modalit, ať už je to kontrola krevního obrazu a stimulace, ať už jsou to tedy v podstatě transfuze nebo trombocytární náplavy, ať je to hlídání vnitřního prostředí, tak samozřejmě patří tam i antiemetická prevence, protože pacient, který intenzivně zvrací po chemoterapii, jednak se tedy může skutečně dostat až do metabolického rozvratu, anebo nabude tedy takového odporu k léčbě, že nám další léčbu může nakrásně odmítnout, což by samozřejmě bylo k jeho velkému neprospěchu. Jaká je tedy terapie a jaké jsou principy prevence? V podstatě v současné době nehasíme již rozjetý průšvih, ale v podstatě dáváme těm pacientům antiemetika ještě dříve než vůbec začnou dostávat příslušnou léčbu a naším cílem je v podstatě zamezit vytvoření reflexu zvracení, protože mnohdy nám pacienti vypravovali, že jim bylo špatně jen viděli Motol anebo zvraceli při pohledu na nás, což se může stát i teď, ale není to kvůli chemoterapii. To riziko je různě vysoké podle typu chemoterapie, kterou pacient dostává, v podstatě se dělí takové ty vysoce emetogenní a středně emetogenní chemoterapie, které mohou trvat tedy i několik dní. Většinou kombinujeme cytostatika a tím je i tedy ta léčba náročnější a vždy volíme tu antiemetogenní léčbu podle toho, které to cytostatikum je nejvíce emetogenní. Tady máte vyjmenované vlastně zbraně, kterými můžeme ovlivnit průběh aplikace chemoterapie z hlediska antiemetické léčby. Známe preparáty prochlorperazin, metoclopramide, kortikoidy a samozřejmě obrovským zvratem byl příchod setronů, protože pokud jste třeba aplikovali platinové deriváty ještě před érou setronů, tak to bylo pro ty lidi opravdu jedno obrovské dvacetičtyřhodinové i delší utrpení. A jako rovinka přichází v podstatě antagonisté NK1 receptorů, kam patří aprepitant. Jak fungují vlastně setrony, tedy ty antagonisté 5-HT3 receptorů? Jednak působí v periferii, kdy dochází k blokádě aferentního podnětu, který je vedený nervus vagus, jednak centrálně v podstatě inhibicí vzruchů, které vznikají v chemorecepční spouštěcí zóně. Řeší se tím především akutní emeze, ty opožděné emeze to zvládá částečně také, ale není to úplně ono, a proto přichází vlastně antagonisté NK1 receptorů, v současné době jediným dostupným u nás je aprepitant a patří tedy do té skupiny antiemetik. Aprepitant má daleko vyšší selektivitu - 3000x vyšší k těm NK1 receptorům než k ostatním, prochází hematoencefalickou bariérou, kdy se váže na tyto receptory a dochází k jejich inhibici a tím vlastně se omezuje to centrální působení a vznik emeze. Zde vidíte doklad, v podstatě kdy tady je normální pozitronová emisní tomografie a zde je graf, kdy se podá vlastně inhibitor NK1 receptorů, kdy vlastně vidíte, že se jsou ty receptory zablokované a že se tam ta látka nevychytává. Ty NK1 receptory jsou exprimovány jednak v oblasti mozkového kmene a dále na vagových zakončeních v periferii, třeba v oblasti dolního jícnu. A tím přednostním agonistou je substance P, což je transmiter emetogenní cesty při vzniku zvracení a pokud dojde k její blokádě, má to nejen antiemetický vliv, ale i vliv anxiolytický a antidepresivní, což je to, o co stojíme, aby ta léčba probíhala v co největší pohodě. My kolikrát přidávali i sami antidepresiva, anxiolytika k léčbě cytostatické, právě proto, aby pacienti tu léčbu lépe snášeli. A ovlivňuje se tím především to pozdní zvracení, po 12ti a více hodinách. Existují klinické studie fáze III, právě pro řešení léčby antiemetické u cytostatik s vysokou a střední emetogenní vlastností. Tam máte příklad tedy cisplatinu a antracyklin. Primárním cílem těch studií bylo žádná emetická příhoda, žádná nutná salvage terapie po dobu 120 hodin, to znamená 5 dní od aplikace chemoterapie. Tady vidíte design, v podstatě ten režim je tak, že první den dostane pacient klasickou setronovou terapii potencovanou kortikoidy a plus tedy aprepitant. Druhý a třetí den dostane aprepitant a kortikoidy a čtvrtý den dostane opět kortikoidy. Jedná se v tomto případě o léčbu tedy vysoce emetogenní chemoterapií a kontrolní režim je tedy bez toho aprepitantu, to znamená samotné setrony a Dexametazon. Tady vidíte jaká je účinnost - celkově den 1-5 došlo ke 20% zlepšení problémů s emesí u celé délky té chemoterapie, u akutního podání, to znamená ten první den, je tam také jasně viditelný rozdíl, který je 13ti procentní a je statisticky významný, poté je to 21% to nejvýznamnější zlepšení právě to oddálené pozdní zvracení, které nás u vysoce emetogenní léčby trápí. V podstatě bylo hodnoceno i to, jakým způsobem se ten pacient cítí, jestli během těch 5 dnů ten pacient má signifikantně lepší prožitek z té následné doby po chemoterapii a ti pacienti skutečně udávali po aplikaci Emenu aprepitantu, že nevolnost a zvracení nijak zvlášť neinterferuje s jejich normálním životem a že mohou vykonávat běžné aktivity. Tady vidíte akutní emezi u žen a u mužů a jaký je tam rozdíl. Jen při aplikaci tedy klasických setronů a kortikosteroidů, jak vidíte jako u všeho jsou muži vždycky více ufňukaní, takže i zde ženy všechno snáší daleko srdnatěji, modrými počínaje. Takže tady vidíte tu oblast akutní emeze, ženy, muži a vidíte, že to přidání toho aprepitantu vlastně srovnalo ty muže a ženy, takže ten efekt byl srovnatelný a lepší samozřejmě než při aplikaci samotných setronů s kortikoidy. A tady je to u oddálené emeze kde je ten rozdíl ještě markantnější, to znamená hlavní důraz se zde klade na to oddálené zvracení. Tady vidíte v průběhu všech cyklů je vždy ta křivka s tím aprepitantem nad samotnou kontrolní kombinací. Toto je studie, která se zabývá touto problematikou - multicentrická, observační, prospektivní, téměř na 300 pacientech, pacienti dostávali jednak tu vysoce a středně emetogenní chemoterapii, 97% mělo jen tedy setrony a kortikoidy a 78% užívalo kortikosteroidy. Sami zaznamenávali nevolnost, zvracení ve dnech 1-5 a skutečnost byla porovnána s tím, jak by to předpokládaně uvažoval lékař, kdyby ten pacient měl reagovat. Trochu ty pacienty podceňujeme, ani ne tak u toho akutního zvracení, tam to celkem sedlo a i ti doktoři i pacienti to hodnotili stejně, ale vidíte, že skutečnost, jak se ten pacient cítí a jak to cítíme my u nevolnosti a zvracení, u té oddálené emeze, že jsme na ty pacienty moc přísní a že si myslíme, že jim nic není a ono to tak ve skutečnosti také není. Tady poté uvidíte stejnou situaci u prvního cyklu. Na základě těchto skutečností v podstatě vznikla současná doporučení jako ASCO, NCCN, ESMO atd., kde se doporučuje tedy aplikovat aprepitant pro prevenci oddáleného zvracení. Zde vidíte všechna ta sdružení, která se shodla na tom celosvětově, že význam toho preparátu pro správnou aplikaci antiemetické terapie je jaksi nezvratitelný. Kdo používá, zná - v balení je vždy 1 tableta silnější, která se dává první den a poté ty dvě slabší na druhý a třetí den. Trošku toto má insuficienci třeba pro pětidenní chemoterapii, kde bychom potřebovali první den 125 mg a potom ještě čtyři ty tablety, 80 mg, to bohužel zatím není k dispozici. Nevím, jestli někde se to takto prodává nebo je k dostání ve světě, u nás je to jen takto. Zde vidíte, jak je to baleno. Takže v podstatě ta indikace je jasná, prevence akutní i pozdní nevolnosti a zvracení, a to jak v souvislosti s vysoce, tak středně emetogenní chemoterapií. Ještě jednou se zde zopakovává to dávkování, ale to už jsem v podstatě říkala . Jaké jsou nežádoucí účinky? Celkově ne nijak výrazné, trošičku slabost, ovšem komu není slabo, když dostává chemoterapii, takže je otázka, jestli je to na vrub chemoterapie nebo na vrub nějaké antiemetické léčby. Ti pacienti se vždy po té chemoterapii stěžují na to, že jsou slabí, že jsou unavení, že si potřebují odpočinout, trošku ta škytavka tam hrát může, průjem. Ale zase odlište to od té chemoterapie, kterou ten pacient současně dostává, to je mnohdy obtížné. Už jsem to v podstatě říkala, důležité je, že je tedy u nás hrazen, ne sice zcela, ale je. Důležité je myslet na interakce, jednak tedy pozor na steroidy. Tam je nutné snížit tu dávku, protože to může potencovat jejich účinek. Pozor na benzodiazepiny, dále poté pozor na warfarin, musí se lépe a velmi bedlivě sledovat koagulace, protože může snížit efekt toho warfarinu, takže se ta dávka může někdy muset upravovat, ale neovlivňuje dávkování a efekt cytostatik ani setronů, což je důležité. To jsou naše zkušenosti, podáváme to prakticky stejně, jak zde bylo uvedeno. Je to variabilní pacient od pacienta podle toho jak tu léčbu toleruje, po kolikadenní chemoterapii má. První den každopádně ta vyšší dávka spolu s Granisetronem nebo Palonosetronem i spolu s kortikoidy. Druhý a třetí den pokračuje Aprepitant 80mg zase se setrony a eventuálně samotnými nebo s kortikoidy, lze s nimi pokračovat, samozřejmě u Palonosetronu někdy není nutné už poté dávat Granisetron, ale třeba jenom Ondansetron do pátého dne. U vícedenní terapie je možné ten aprepitant prodloužit až na pět dnů. Tohle je u těch středních, nijak zvlášť výrazně se to neliší. Já myslím, že je hlavně důležité to ušít na míru pro každého pacienta podle míry tolerability a podle toho, jak tu léčbu snáší. Každopádně to není o tom "vydržte to", ale je to o tom přizpůsobit tu léčbu, aby mu bylo co nejlépe, aby ji co nejlépe toleroval. Máme tak circa odhadem zkušenost asi s šedesáti nemocnými, jak s tou vysoce, tak s tou středně emetogenní chemoterapií. Ty informace mám od doktorky Vraštělové, která je nejvíce času na stacionáři. Ten efekt terapie je jednoznačný, je tam významné zlepšení tolerance jak z hlediska nauzey, tak zvracení. Tolerance je velmi dobrá, někdy se tam může objeivt zácpa, hlavně zácpa při vyšší dávce setronů. V současné době je doplatek na Emend 43 Kč v naší lékárně, doufám, že se nepletu. A musíme říct, že ti pacienti tedy vůbec nemají nejmenší námitky a rádi to zaplatí za cenu toho, že je jim dobře a že tu léčbu dobře tolerují. Takže toto už jsem v podstatě říkala. Na závěr, už můžeme poslední slide. Tady bych ještě chtěla ukázat, jak asi vypadají ty cenové relace. Samozřejmě nějakou sumu to stojí, ale říkám, je to za cenu dobré tolerance. A já už se těším na jaro, Vám také přeji hezké jaro a děkuji za pozornost!

Stáhněte si prezentaci ve formě podcastu (formát MP3, velikost 14,3 MB)

Poslechněte si i další přednášky, které zazněly na XIII. Motolských onkologických dnech.

Další články

  1. Dítě v onkologické péči - pozvánka na webcast

    18. 9. 2014 -

    12. září se v sídle Veřejné ochránkyně práv v Brně konalo 5. psychoonkologické sympozium, tentokrát na téma Dítě v onkologické péči. I letos pro vás portál MojeMedicina všechny přednášky natočil a připravuje je ke zveřejnění v nejbližších dnech. Zatím si poslechněte úvodní slovo předsedkyně Psychoonkologické sekce České onkologické společnosti ČLS J.E.P.   

  2. Dobrovolnictví jako vzájemné obohaceni (zkušenost na dětské onkologii)

    23. 9. 2014 -

    Vyléčená onkologická pacienta Kliniky dětské onkologie v Brně a dobrovolnice na téže klinice seznamuje s dobrovolnictvím na dětské onkologii, které v Brně spravuje Dobrovolnické centrum Motýlek. Dozvíte se, jak se vzájemně obohacuje pomáhající dobrovolník, dítě, rodiče a personál.  

  3. Domácí péče - projekt Nadačního fondu dětské onkologie Krtek

    23. 9. 2014 -

    Přednášející úvodem představuje činnost Nadačního fondu dětské onkologie Krtek a detailně představuje jeden z jeho projektů, zaměřeného na péči o děti v terminálním stádiu onkologického onemocnění v domácím prostředí.