Přednáška zazněla v rámci sekce Diagnostika a léčba kolorektálního karcinomu na Brněnských onkologických dnech 21. dubna 2011.

Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka pod videem)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré odpoledne, milé dámy a pánové. Přednáška má být edukační, edukativní, pokusím se být edukační a neotravný, takže půjdeme rychle na věc. Budeme mluvit v podstatě o dvou orgánech a o technikách, které jsou vhodnější a méně vhodné. Já bych dokonce ještě ten první orgán rozdělil (podle toho, jak to dopadá) na část volného střeva a horní část rekta a dolní a střední část rekta, která je úplně jiná, z různých důvodů. A resekce jater. Pokud chirurgové hodnotí nově zaváděnou technologii, operační postup, tak na prvním místě je první krok - ověřit si, zda metoda je pro pacienta bezpečná. Ten druhý krok je vyhodnotit krátkodobé výsledky, tzn. výsledky do jednoho roku většinou po operačních výkonech a potom jsou to dlouhodobé výsledky, které jdou do oblasti onkologických aspektů a dlouhodobých komplikací. Věc je celkem jasná na volném střevě a dovolím si říci i v oblasti horního rekta, tzn. v intraperitoneální části rekta. V současnosti máme dostatek kvalitních studií, které nám zkonstatovaly, že laparoskopická resekce ve srovnání s klasickou dosahuje podobných ukazatelů kvality jako je pooperační morbidita a pooperační letalita, že laparoskopická resekce je lepší v oblasti pooperačních bolestí, spotřeby analgetik, v obnově normální funkcí jak respiračních, tak gastrointestinálních a že laparoskopické operace trvají déle a jsou dražší. Většina z nás s tím může souhlasit. Že laparoskopická resekce není kontraindikací, věk není kontraindikací k laparoskopické resekci, že obezita také není kontraindikací k laparoskopické resekci, nicméně riziko komplikací a konverzí je vyšší a pravděpodobně T4 nádory by neměly být operovány laparoskopickým způsobem, u rekta jednoznačně. U karcinomu rekta je to úplně jiné a magnetická rezonance nám umožnila podívat se nejenom endoluminálně, ale i na to, co se děje kolem. V současnosti velmi dobře víme, že nejenom aborální negativní okraj je důležitý, ale i cirkumferentní nebo radiální okraj. Co je důležité si uvědomit, že střední a distální část rekta se liší a to zejména v tom ohledu, že v oblasti středního rekta (tady je karcinom, který prorůstá do perirektální fascie) je ta perirektální tuková tkáň tlustá a masivní, ale v oblasti distálního rekta je ten T3 nádor v podstatě velice rychle v okolí a tady si musíme hrát na milimetry. Co je podstata kvality a úkol chirurga v oblasti distálního a středního rekta, je dostat ten nádor, to rektum bezpečně a radikálně a ta radikalita znamená, že má být negativní cirkumferentní okraj. Toto je magnetická rezonance a toto je cirkumferentní okraj. Vzdálenost od perirektální fascie. Když se chirurg dívá na magnetickou rezonanci, tak musí rozlišovat, kde je ten nádor uložený dorzálně. Tady je jistě bohatá perirektální tuková tkáň, ale vepředu ta lamela, kde jsou ... ..., bývá velice tenká a tady dosahovat negativního okraje zejména u distálních nádorů je velmi, velmi obtížné. Dalším úkolem chirurga je nejenom dosahovat negativního cirkumferentního okraje, ale i kompletnosti excize a neporušenosti perirektální fascie. Také těžký úkol a ukazuje se, že nekompletní excize velice často souvisí s pozitivním cirkumferentním okrajem, samozřejmě uzlin, které jsou tady. Toto je první randomizovaná studie, která srovnává laparoskopickou a otevřenou resekci rekta. Nerozlišovala výši, etáž u karcinomu rekta a tato studie zkonstatovala asi toto (v roce 2005): Cirkumferentní okraj je ku neprospěchu laparoskopických resekci, tady jsou resekce a amputace, čtrnáct versus šestnáct procent. Konverze byla až ve třiceti čtyřech procentech pacientů. Pacienti, kteří byli konvertováni, měli vyšší morbiditu. Lokální recidiva u těch pacientů, kteří absolvovali konverzi, byla mnohem vyšší, až šestnáct procent. Leak byl vyšší u laparoskopických výkonů, i když nesignifikantně. Sexuální dysfunkce byly vyšší u laparoskopických výkonů. Takže v roce 2005, bychom mohli shrnout, jsme byli asi tady - kvalita TME, totální mezorektální excize je nejasná, jde o vysoké procento konverzí, je tedy vyšší morbidita komentovaných, šetření nervu je nejasné u laparoskopických výkonů a máme nejasné dlouhodobé výsledky. To byl třetí rok publikace té studie. Co je nového v roce 2011? Zkusme se podívat znovu na výskyt leaku, konverze a dosahování negativity cirkumferentního okraje. Poučili jsme se v technice. Ukazuje se, že čím méně staplerů použijeme na transekci rekta v hloubce pánve, tak tím máme nižší procento leaku. Začli jsme používat jinou techniku i co se týče šíře svorek a v současnosti používáme k transekci stapleru zelený náboj. Technologie postupuje a v současnosti přichází na trh nové staplery, které mají dózovanou velikost svorek. Co je nového v datech? Máme dvě monocentrické (není to plně správný výraz) a dvě multicentrické randomizované studie. Dlouhodobé výsledky ze studie Classic a úplně nová studie Corean, která je metodicky postavena podle principu ... a velmi dobře metodicky vedená, podlě mě průlomová. Jak je to s konverzí a s morbiditou? Vidíme, že konverze z třiceti čtyř klesá na sedm až osm procent. Letalita zůstává velmi podobná, klesá morbidita. Toto je ta studie Corean, která zahrnuje ... pacientů v tomto období. Šlo o pacienty, kteří primárně podstoupili neoadjuvantní léčbu a potom byli randomizování. Konverze - jedna celá dvě procenta. Jak je to s leakem v randomizovaných studiích. Podívejte se, studie Classic a teď se podívejte na studii Corean - jedno procento. Já vůbec nevím, zda v Evropě tohoto někdo je schopen. Nevím, čím to je. Dosahování pozitivního cirkumferentního okraje v monocentrických sudiích - také v podstatě dvě procenta, čtyři procenta, jedno procento, dvě procenta, dostatečný počet uzlin. Multicentrická studie, pozitivní okraj, Corean, čtyři celé jedna desetina procenta, dvě celá devět desetin procenta. A to finále, co nás zajímá, tedy lokální recidiva v souvislosti na pozitivitu nebo negativitu cirkumferentního okraje - podívejte se, dostáváme se v podstatě pod pět procent. Konverze se také vyřešily, ukazuje se na příčinu toho negativního výsledku a ukazuje se, že v současnosti, kdy se konvertuje, tak to nemá negativní impakt na dlouhodobé výsledky. Můj první závěr, co se týče srovnání klasické totální mezorektální excize a laparoskopické - v současnosti víme, že metoda je bezpečná, že krátkodobé výsledky jsou o něco lepší a minimálně srovnatelné, že dlouhodobé výsledky onkologické, v oblasti výskytu kýl a reoperací pro adheze jsou srovnatelné nebo lepší pro laparoskopickou skupinu. Ale tady jedna důležitá věc, zejména u těch onkologický výsledků. Já nemám jasno a málokdo má jasno u karcinomu v distální třetině a ve střední třetině. A proto je tam vždycky dovětek u vybrané skupiny pacientů. Pojďme se podívat trošku kriticky na ty studie. Studie Classic: rekrutace šest let, dvacet sedm center. Karcinom rekta byl u tři sta osmdesáti jedna pacientů a toto je ten výsledek, který nás musí zarazit. Čtrnáct pacientů s karcinomem rekta na jedno centrum za šest let. To znamená, že z jednoho centra šli dva pacienti. To už je preselektovaná skupina, to přeci nejsou všichni pacienti, kteří do toho špitálu vstoupili. Další extrém v kvalitě. Studie Corean: tři centra, sedm chirurgů, každý z nich musel mít pětasedmdesát operací laparoskopicky za sebou a ti chirurgové byli vybráni anonymně na základě videosekvence. Proto, pravděpodobně, ty extrémně dobré výsledky. A toto je studie, která byla publikovaná nedávno a která ukazuje na realitu, když se seberou data celoplošně z různých pracovišť. A podívejte se, toto je kompletnost nebo nekompletnost excize. Dvacet jedna procent kompletních excizí, čtyřicet sedm procent skoro kompletních a třicet dva procent nekompletních. Padesát sedm procent pacientů vůbec nemělo data ohledně reference o kvalitě. Jaký to má dopad z této studie? Inkompletní léze měly pozitivní okraj asi takto. Další věc, která je jistě na zamyšlení, je body mass index. Ani v jedné studii se nenašel body mass index. Tady ta studie nám říká, že body mass index nemá vliv na chirurgický technický úspěch. Já jsem se podíval na ty studie a když jsem se podíval na body mass index u této studie, tak je dvacet šest, dvacet šest, dvacet šest, dvacet šest - ve všech skupinách pacienti vážící průměrně sedmdesát tři, sedmdesát pět kilo. Tedy také velká pochybnost, zda to není nějakým způsobem vyselektovaná skupina, protože když se podívám tady na nás, tak kdo má body mass index dvacet šest...? Vaše paní...? Doporučení co se týče karcinomu rekta. Distální rektum a střední rektum je velmi technicky náročné pro chirurga, je potřeba důsledné kontroly kvality a v současnosti bychom se jednoznačně měli vyhýbat nádorům T4 a indikovat je k laparoskopické totální mezorektální excizi. Robotická excize, nemám s tím zkušenost, takže tato informace je spíše na teoretické úrovni, ale v podstatě očekáváme, že roboticky uvidíme lépe do pánve, tím budeme schopni lépe prezervovat pánevní nervy a dosahovat lepších funkčních výsledků. Nevíme to. Onkologické výsledky, máme první studie, malé skupiny pacientů, ukazuje se, že co se týče cirkumferentního okraje, bude to podobné, ale za jak vysokou cenu prosím. Laparoskopické resekce velice rychle: co se týče laparoskopických resekcí jater, trendy jsou jednoznačné. V poslední době jednoznačně stoupá počet resekcí pro malignity. Rozlišujeme výkony prováděné asistovaně rukou nebo totálně laparoskopické. Podle složitosti tři typy fenestrace - jednoduché výkony, klínovitá resekce, resekce subsegmentární a v oblasti levé části střední složitost a hemihepatektomie, větší výkony, ta nejvyšší složitost. Tady krátkodobé - máme ještě nějakou minutu? Krátké video, které jsme si stopli. Půjdeme dále raději. Bezpečnost metody - ukazuje se, že laparoskopická metoda přináší také určité aspekty vyšší bezpečnosti a kvality. Tak jako u laparoskopických výkonů na střevě je kratší rekonvalescence pacientů, je menší krevní ztráta a nižší morbidita. Toto je naše skupina pacientů. V současnosti můžeme vidět, že kromě neanatomických jednoduchých výkonů máme i velké resekční výkony s nulovou pooperační letalitou. Největší problém je ztráta manuální kontroly nad nádorovou hmotou v průběhu operačního výkonu. Ta je řešena peroperační sonografií. Je potřeba zdůraznit, že peroperační sonografie také není všelékem a že nám umožňuje kontrolu mediálně a laterálně, ale co se týče hloubky resekce, je to také určitým problémem a také musíme být rezervovaní a indikovat pacienty vysoce selektivně, s ohledem na radikalitu resekčního okraje. Dlouhodobé přežívání, srovnání laparoskopické resekce a klasické resekce jater. Ukazuje se, že i onkologické aspekty jsou dodrženy, že pacienti přežívají velice podobně v obou dvou skupinách. Co je podstatné, že u laparoskopické resekce versus robotické resekce zatím nemáme jednoznačná data, která by nám říkala, že robotická resekce něco přináší do kvality péče o tyto pacienty. V České republice nevím, kdo s tím má zkušenost. Možná profesor Ryska, provedl dvě resekce v oblasti levého laloku jaterního, ale sám mám pocit, že robotická resekce v resekční chirurgii jater nám zatím nepřináší nic nového kromě toho, že je to neúnosné finančně a zatěžující. Děkuji Vám za pozornost.

Stáhněte si prezentaci ve formě podcastu (formát MP3, velikost 13,8 MB)

Poslechněte si i další přednášky, které zazněly na XXXV. Brněnských onkologických dnech s XXV. Konferencí pro nelékařské zdravotnické pracovníky ve dnech 21.-23. dubna 2011.

Další články

  1. Záznam laparoskopických operací tračníku

    12. 2. 2011 -

    Máte vzácnou možnost shlédnout 20 minutové komentované záznamy dvou laparoskopických operací v oblasti pravého tračníku.

  2. Fast track u pacientů podstupujících plánované operace na dolním GIT

    9. 5. 2013 -

    Jedná se o komplexní multioborový přístup po celou dobu péče o pacienta, tzn. od indikace k operačnímu výkonu po úspěšné zotavení. Princip fast tracku je minimalizace negativních důsledků operace na dolním GIT, snížení stresové reakce, adekvátní analgetizace, zabránit intravenózně přetížení tekutinami, zabránit peroperační hypotermii, zkrácení střevní paralýzy, redukce pooperační nauzey a bonitu, zkrácení délky upoutání na lůžko – včasná rehabilitace, zkrácení rekonvalescence, včasné zahájení výživy.

  3. Metastázy kolorektálního karcinomu - úvodní slovo

    2. 12. 2010 -

    Úvodní přednáška chirurgicko onkologického semináře, konaného v Lednici, zazněla na téma chirurgické léčby metastáz kolorektálního karcinomu, nutnosti perioperační komplexní léčby a multioborové spolupráce chirurgů, onkologů a radiologů ke zlepšení výsledků léčby.