Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené kolegyně, kolegové, dovolte mi krátce pohovořit o chirurgické problematice léčby karcinomu pankreatu. Stručně několik demografických dat, tak jak jsou chronicky známá. Nejčastěji je karcinom pankreatu lokalizován v hlavě slinivky, v devadesáti pěti procentech jde o duktální adenokarcinom. Lokalizace v ostatních částech slinivky je méně častá. Průměrný věk je kolem šestého decénia, s převahou mužů. Ze symptomatologie nejčastěji je udáván ikterus, ve druhém pořadí bolest a další symptomy jsou méně časté. Toto jsou neradostná data, která se týkají České republiky, tak jak jsou k dispozici z ÚZIS. Incidence, jak vidíte, u mužů o něco větší než u žen, zhruba osmnáct až šestnáct onemocnění na sto tisíc obyvatel. Incidence má narůstající trend. To, co je neradostné, že v průběhu let se ten poměr stádií příliš nemění. To znamená, nedá se rozhodně říct, že bychom pozorovali narůstající poměr časnějších stádií tohoto maligního onemocnění. Kdybych se měl vrátit k původnímu názvu přednášky, to znamená Úskalí chirurgické léčby nebo Problematika chirurgické léčby. Tady jsou uvedené oblasti, které přinášejí určité otázky, které jsou stále k zodpovězení, které chirurga a samozřejmě i onkologa zajímají. Jde o problematiku předoperační včasné diagnostiky. Drtivá většina nemocných přichází stále k chirurgické léčbě v pokročilých stádiích onemocnění. To platí bohužel univerzálně i pro celou řadu dalších malignit. Předoperační staging, stará zásadní záležitost, kterou chirurg potřebuje ke stanovení adekvátní a dobře zvolené terapie. Ten staging se dnes stanovuje na základě celé škály zobrazovacích vyšetření, která máme k dispozici a kterých užíváme. V první řadě to je samozřejmě CT, magnetická rezonance a zejména endoskopická ultrasonografie. Úloha neoadjuvantní onkologické léčby není rovněž zodpovězena. Řada pracovišť provádí tuto neoadjuvantní léčbu s jakýmsi příslibem nebo očekáváním down stagingu tumoru, který byl podle předoperačního stagingu primárně neresekabilní. Či pokrytí nějakých mikrometastáz či omezení rizika časné recidivy tohoto onemocnění. A dostáváme se k vlastní problematice chirurgické, kde stále jsou diskutovány otázky, jako je rozsah resekce, typ rekonstrukce po provedené resekci, rozsah lymfadenektomie u tohoto onemocnění, jak zacházet s angioinvazí, pokud je diagnostikována, a úloha například laparoskopie v operativě karcinomu pankreatu. Bohužel, přes veškeré pokroky v chirurgické i v onkologické léčbě tohoto onemocnění je resekabilita stále nízká. Tady jsou uvedena některá čísla, která to dokumentují. Platí určitě konstatování Begera, že potenciální kurativní resekce je stále možná pouze mezi deseti, patnácti procenty těchto nemocných. Proč tomu tak je? Důvod je jistě v té vlastní biologické povaze nádoru, který je velmi agresivní. A potom v pozdní diagnostice většiny nemocných, jak jsem se zmínil na předcházejícím slidu. Takže resekovatelní, platí to, co jsem říkal předtím, deset až patnáct procent. Setkáváme se ve třiceti procentech s lokálně pokročilým nádorem a s metastazující formou onemocnění až u šedesáti procent onemocněných. Z toho vyplývají i data, která ukazují přežívání, kdy po paliativním výkonu lze očekávat medián přežívání čtyři až šest měsíců, po resekčním výkonu je to více, dosahujeme až dvaceti či dvaadvaceti měsíců. Pětileté přežívání, ta škála poměrně variuje, jak je udáváno v literatuře. Nicméně nejlepší výsledky jsou dosahovány z pracovišť, která udávají kolem pětadvaceti procent pětileté přežívání tohoto onemocnění. Neoadjuvantní léčbu už jsem zmínil. Je řada pracovišť, která toto provádějí. Mají na to svoje protokoly, podle kterých tyto pacienty předoperačně ošetřují. Nicméně ze souhrnných studií, z literatury se v dnešní době zatím nedá rozhodně říci, že tato neoadjuvantní léčba jakým způsobem výrazně ovlivňuje přežívání nemocných. Na druhé straně adjuvantní chemoterapie, dá se říct, již je standardně zavedená. Existuje celá řada protokolů, které jsou používány při léčbě těchto nemocných v rámci rozsáhlých klinických studií. A dá se skutečně říct, že adjuvantní chemoterapie po provedeném radikálním ošetření nemocného s karcinomem pankreatu prodlužuje přežívání. Takže radikální resekce R0 se standardní lymfadenektomií a s adjuvantní protinádorovou léčbou je v dnešní době považována za jakýsi standardní postup. A dá se říci, že tento postup prodlužuje přežívání nemocných s karcinomem pankreatu. Co se týče vlastní resekční problematiky, tak měly by být asi splněna v současné době určitá kritéria. Zaprvé mortalita, kterou se během posledních třech decénií podařilo velmi výrazně snížit z nějakých udávaných pětadvacet procent i více na současných méně než pět procent. Velká pracoviště s velkými zkušenostmi udávají tuto mortalitu ještě nižší. Na druhou stranu morbidita stále zůstává velmi signifikantní. Zase se velmi liší udávaná procenta komplikací, které jsou pozorovány. Je to dáno samozřejmě i tím, jak jsou tyto komplikace hodnoceny. Ale je stále velmi vysoká. Další podmínkou je, že i u rozsáhlých chirurgických výkonů je nutnost dodržet minimalizaci nutnosti podávání krevních derivátů. A nabízí se zde i ta filosofie centralizovat tyto nemocné do určitých center nebo pracovišť, které mají s tímto ošetřením větší zkušenost a z toho vyplývající lepší výsledky. Dostáváme se k problematice lymfatických cest a uzlin. Jednoznačně lze říct, že lymfatické uzliny a jejich postižení (či nepostižení) je jeden ze základních prognostických faktorů a prediktorů, které určují prognózu toho nemocného. Tady jsem si dovolil několik čísel. Vidíte tady, že skutečně to přežívání pětileté se výrazně liší mezi skupinami, kde byly lymfatické uzliny pozitivní po radikální resekci a negativní, což jistě není překvapením. Co se týče rozsahu lymfadenektomie, je potřeba říct, že stále nepanuje široký konsensus v tom smyslu, jakého rozsahu by tato lymfadenektomie měla u radikální léčby karcinomu pankreatu být. Ty názory se liší regionálně. V oblasti Evropy a Spojených států spíše je rezervovanější přístup, kde se provádí takzvaná standardní lymfadenektomie, její rozsah je tady popsán. Odstranění uzlin a lymfatické tkáně podél hepatoduodenálního ligamenta, kolem arteria hepatica propria, communis k trunculu. A to vpravo od horní mezenterické artérie. Tedy standardní lymfadenektomie v rozsahu N2 kompartmentu. Tady je mapka uzlin pro Vaší orientaci, o čem vlastně mluvím. Modré N1 uzliny, žluté N2 uzliny. Toto je standardní typ lymfadenektomie. Tím, že tedy bylo řečeno, že vlastně postižení lymfatických uzlin je zásadní prognostický faktor, tato teze vedla k tomu, že byla snaha nebo je snaha stále na určitých regionech o rozšíření této lymfadenektomie. S tím jakoby zvětšit tu radikalitu chirurgického výkonu. Takže tyto rozsáhlé lymfadenektomie a rozsáhlé resekce se potom určitým způsobem navzájem lišily, podle zkušeností pracoviště, samozřejmě i podle toho, kdo to prováděl. A jde tedy o výrazné extenzivní výkony. Nicméně, pokud bychom chtěli srovnat vlastně výsledky a přežívání nemocných po těchto dvou typech výkonů, tak z těch recentních studií nebo randomizovaných studií, které jsou k dispozici, vyplývá, že tyto rozšířené výkony zásadním způsobem neovlivnily dlouhodobé přežívání těchto nemocných po radikálním výkonu pro nádor pankreatu. A naopak přinášely poměrně signifikantní nárůst morbidity a prodloužené hospitalizace. To je podobné, kdy se nesrovnávalo pětileté přežití, ale kvalita života, kdy vidíte, že zde můžeme pozorovat určité zhoršení kvality života ve srovnání těchto dvou skupin - standardní lymfadenektomie a tyto rozšířené radikální výkony. Problematika angioinvaze. Rozumí se nádorová invaze do sousedících struktur. Zaprvé žilních kmenů porty horní mezenterické žíly a confluence, na druhé straně do artérií, kde v této lokalitě se nabízí společná hepatická artérie a především horní mezenterická artérie. Názor na tuto problematiku se za poslední léta změnil. To, co dříve bylo kontraindikací k pokusu o chirurgickou radikální resekci, dnes již neplatí. A platí naopak to, že angioinvaze do portální a mezenterické žíly, pokud je zachován průtok touto žilou a dostatečný úsek nad a pod překážkou, není kontraindikací k provedení radikálního výkonu. Ke změně této filosofie vedly srovnávací výsledky, kdy nebylo prokázáno, nebo respektive bylo prokázáno, že přežívání, morbidita, mortalita u těchto nemocných je podobná těm, u kterých nebylo nutné tu žílu resekovat. Tady je jenom pro nechirurgy problematika, o které mluvím. Tady je peroperační nález angioinvaze do mezenterické žíly, která byla řešena parciální resekcí stěny a sešitím tedy napříč. Druhou ilustraci, kde bylo nutné vytnout celý segment této porty a mezenterické žíly. My si můžeme dovolit vytnou poměrně rozsáhlý úsek díky tomu, že obě dvě strany jdou dobře zmobilizovat, takže lze pak provést tu anastomózu end to end. Jiná problematika a závažnější problematika je ovšem angioinvaze do kmene artérií. Tady je zase peroperační nález angioinvaze do horní mezenterické tepny. A tady je potřeba tedy říct, že angioinvaze do arteriálního kmene je zpravidla projevem pokročilosti onemocnění, spojeným většinou i s výraznou neuroinvazí. A dále je potřeba říct, že zkušenosti s resekcí arteriálních kmenů jako součástí resekčního výkonu na pankreatu, zkušenosti jsou poměrně omezené a pracoviště, která toto provádějí, ty sestavy nemají rovněž velké. A rovněž se dá říct, že v současné době nebyl jednoznačně prokázán přínos, že tento agresivní chirurgický přístup má vliv na prodloužení přežívání a že je tedy jaksi zvýšením onkologické radikality. Takže současná strategie, to, co jsem říkal. Není na to jednotný názor. Rutinně se nedoporučuje toto provádět, pokud ano, tak by to mělo být velmi selektivně, ve zcela vhodných a selektivních případech. Totální pankreatektomie je výkon, který je velmi mutilující. Není standardním výkonem radikální chirurgické resekce karcinomu pankreatu, nicméně k ní jsme někdy nuceni a přistupujeme. Například při pozitivitě resekční plochy peroperační, při proximální pankreatektomii, kdy jsme nuceni doplnit totální pankreatektomii. Nebo při vzácném multifokálním výskytu nádoru a nebo vynuceně při technických obtížích při operaci. Metastasektomie, lze říct v současné době, že není doporučeno provádět odstraňování vzdálených metastáz, ať již z jater, nebo z plic, nebo na peritoneu. Nemá to vliv na prodloužení přežívání. Tady jsem si dovolil několik údajů z velkých pracovišť, z poměrně rozsáhlých studií, kde vidíte, perioperační mortalita že se drží na většině těchto pracovišť kolem pěti procent a níže. A medián přežívání se pohybuje tak, jak jsem uváděl na začátku přednášky. Zase údaje o pětiletém přežívání. Myslím si, že se ty údaje většinou nemění. Tady jsem si dovolil tedy ukázat naše zkušenosti z historické stavy, kde jsme při radikální resekci dosáhli přežívání ve třech letech téměř osmnácti procent a v pěti letech téměř devíti procent s mediánem přežívání osmnáct a půl měsíce. To znamená údaje, které zase nijak nekolidují s údaji z literatury. Co se týče lokální recidivy karcinomu pankreatu, zpravidla platí a myslím si, že to je dodržováno většinou pracovišť, že reoperace z této indikace není indikována a neprodlužuje přežívání. Ty výsledky jsou stále velmi jaksi špatné a neuspokojivé a tady ta čísla, která jsem si dovolil ukázat, ukazují, proč tomu tak je. Vidíme, že u tumoru T < 2 až 3, to znamená T1, T2 byly prokázány metastázy do lymfatických uzlin až u třetiny nemocných. Pozitivita těchto malignit v kostní dřeni ještě u většího procenta nemocných. A je potřeba říci, že v těch časných stádiích podle americké klasifikace, první, druhé stádium, lze očekávat recidivu tohoto základního onemocnění, do dvou let u devadesáti pěti procent nemocných. Takže závěrem se dá říct taková úvaha, že v současnosti uváděná radikalita výkonu deklarovaná provedením takzvané R0 resekce, jak je uváděno v literatuře, u konkrétního nemocného s karcinomem nemusí ve skutečnosti odpovídat a odrážet reálnou onkologickou radikalitu a reálnou situaci jeho nádorového onemocnění. A samostatný chirurgický resekční výkon není v současné době považován, pokud je prováděn samostatně, za onkologicky dostatečný. A děkuji Vám za pozornost.

Poslechněte si i další přednášky, které zazněly na XIII. Motolských onkologických dnech.

Další články

  1. Cystické nádory pankreatu - přednáška

    10. 3. 2011 -

    Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.

  2. Stereotaktická radiochirurgie nádorů pankreatu - přednáška

    12. 4. 2011 -

    Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.

  3. Motolské onkologické dny - webcast

    12. 4. 2011 -

    Nemohli jste se zúčastnit Motolských dnů? MojeMedicína natočila všechny přednášky Motolských onkologických dnů, které proběhly ve dnech 10.-11. března 2011.