Punkce ascitu

Nemůžete dopnout kalhoty? Možná není na vině přejídání a nedostatek pohybu. Může to znamenat i nemoc.

Ascitus znamená výskyt volné tekutiny v břišní dutině a to není nikdy v pořádku! Může to znamenat některou z vážných nemocí jako je jaterní cirhóza, srdeční selhání, nádorové onemocněních, zánět dutiny břišní nebo nedostatek bílkovin v krvi. Pokud se vaše břicho bezdůvodně zvětšuje, cítíte v něm tlaky a dokonce se vám hůře dýchá určitě navštivte lékaře! V dalším díle našeho cyklu se dozvíte co se bude dít, pokud lékař skutečně tekutinu ve vaší břišní dutině zjistí.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Volná tekutina v dutině břišní se odborně označuje jako ascites. Prakticky vždy znamená přítomnost vážného onemocnění, a vznikne-li u dosud zdánlivě zdravého člověka, pak je to velmi varovné znamení, které je nutné dovyšetřit. Ascites se vyskytuje u řady patologických stavů, nejčastěji při jaterní cirhóze, srdečním selhání, nádorových onemocněních dutiny břišní, zánětech dutiny břišní nebo při nedostatku bílkovin v krvi. Nacházíme se na Oddělení gastroenterologie Interní kliniky 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol. Doktor Jakub Chudý nám popíše, jak se punkce ascitu provádí. Ascites je, obecně nazýváno, jakákoliv volná tekutina, která se nachází v dutině břišní. Nebo jak říkáme my, v peritoneální dutině. A téměř vždy je to známkou nějakého závažného onemocnění. Příčiny vzniku ascitu... je celá řada. U nás asi nejčastější příčinou volné tekutiny v dutině břišní je jaterní cirhóza, laicky řečeno tvrdnutí jater, které nejčastěji v našich luzích a hájích přichází s dlouhodobou konzumací alkoholu. Ale jsou i příčiny jiné, jako jsou onemocnění srdce, jako jsou nádorová onemocnění, jako jsou záněty pobřišnice, nebo jako je nedostatek bílkovin kolujících v cévách, respektive kolujících v krvi, protože tyto bílkoviny fungují jako takový magnet, který zadržuje tekutinu v cévách, a jestliže tento magnet chybí, potom se ta tekutina může dostávat do třetích prostorů, třeba i do té pobřišnicové dutiny. Záleží na množství, protože pokud bude mít někdo pouze malé množství ascitu, nemusí na sobě vůbec nic pozorovat. Klinicky, to znamená objektivním vyšetřením pacienta, jsme schopni zjistit až ascites, nebo množství ascitu, zhruba dvou až třílitrové. Pokud tohle množství ascitu dosáhne určité výše, pacient může začít pociťovat takové neurčité tlaky v dutině břišní. V případě, že je toho ascitu ještě více, tak se začne zvětšovat objem břicha, což pacient nejčastěji může poznat třeba na tom, že najednou nedopne kalhoty, které celou dobu bez problémů dopnout mohl, začne se mu zvětšovat objem břicha, což může sám na sobě pozorovat, a v případě, že to množství ascitu dosáhne určité míry - tehdy hovoříme o takzvaném tenzním ascitu - tak se to může projevovat již třeba i dechovými obtížemi, protože pokud bude dutina břišní plná tekutiny, tato tekutina začne zdvihat bránici a díky tomu se přenášet i na plíce a pacientovi se bude třeba špatně dýchat. Kromě toho, ascites může být komplikován, pokud je komplikován třeba zánětem, tak se to projeví klasickými příznaky jako je zánět, nebo klasickými příznaky zánětu, to znamená horečkou, nutností podávání antibiotik a podobně. Pacient přijde s nějakými podobnými příznaky, jaké jsem, jaké jsme uvedli, v případě, že přijde se zcela neurčitými příznaky, tak taková ta první diagnóza ascitu je nejčastěji sonografická. Provede se ultrazvukové vyšetření dutiny břišní a při tomto vyšetření my můžeme prokázat již ascites. Pokud je tohoto ascitu již více, tak toto vyšetření, nebo tento ascites, lze prokázat i objektivním vyšetření. To znamená pohmatem či poklepem na dutinu břišní. My hovoříme o takzvaném poklepovém ztemnění - v okamžiku, kdy pacient se postaví, ta tekutina v dutině břišní jakoby zteče do těch nižších partií, a pokud provedeme poklep na dutinu břišní, tak ucítíme, nebo uslyšíme, takové poklepové ztemnění. Rovněž v okamžiku, kdy pacient se položí na vyšetřovací lůžko, tak můžeme vyvolat takovou undulující vlnu. To znamená, je to... jsou to klasická vyšetření, klasická fyzikální vyšetření, kterými ascites potom již můžeme prokázat. V první řadě by měl být pacient informován o tom, co chceme provádět, jakým stylem to budeme provádět a jaké jaká hrozí eventuálně nebezpečí či komplikace provedení tohoto výkonu. Z pohledu lékaře bychom měli být přesvědčeni o tom, že pacient skutečně ascites má. U některých pacientů, kteří se nám vrací opakovaně se stejnou diagnózou, je to poměrně jednoduché, a pouze na základě zhodnocení anamnézy a na základě objektivního vyšetření můžeme k tomuto vyšetření, nebo k odběru této tekutiny, přistoupit. U některých jiných pacientů, kteří přicházejí de facto de novo a o ascitu jsme u nich ještě nevěděli, tak je s určitým... s určitou výhodou vhodné provedení třeba sonografického vyšetření břicha, které nám objasní nebo ukáže, že ten ascites je tam skutečně přítomen, a my potom přistupujeme k tomuto vyšetření. Měli bychom u pacienta vědět, zda trpí či netrpí nějakými alergiemi. Je to kvůli tomu, že v případě, kdy my provádíme odběr této tekutiny, tak tento odběr, tato punkce se provádí bez jakékoliv anestézie pouze v lokálním znecitlivění. Ale i na lokální anestetika pacient může být alergický a může to vyvolat nějaké komplikace, kterým je třeba předcházet. Tím, že jsem hovořil o tom, že ascites může být známkou závažných onemocnění jedince, tak je potřeba tento ascites vyšetřit. Ascites vyšetřeme tím způsobem, že provedeme jeho odběr. Jeho odběr se nazývá punkce ascitu. Takže punkce ascitu probíhá v leže, respektive pacienta si posadíme do polosedu. Je to z toho důvodu, aby ta tekutina, která je v dutině břišní, tak aby se dostala do spodních partií, to znamená do míst, kde chceme punkci toho ascitu provádět. K punkci ascitu dochází obyčejně na spojnici mezi takzvanou spinou iliacou anterior superior a pupkem. Zhruba ve dvou třetinách této vzdálenosti, to znamená někde v tomto místě, provádíme punkci ascitu. Pochopitelně to břicho, které je plné tekutiny, vypadá trošičku jinak než břicho u kolegy. To břicho je vzedmuté a ty poměry jsou trošičku jinačí, ale to místo mezi spina iliaca anterior superior a mezi pupkem vyhledáváme vždy. A v těchto tu punkci provádíme. Je to z několika důvodů. Dalo by se to provádět pochopitelně vlevo a dalo by se to provádět i vpravo. Vpravo to ale obyčejně neprovádíme z toho důvodu, že je tam riziko jednak rozepjatého slepého střeva a riziko jeho poranění. Za druhé, u pacientů s jaterní cirhózou velmi často vidíme i zvětšená játra, a hrozí pochopitelně riziko poranění jater při provádění tohoto výkonu. A játra jsou orgán, který je poměrně hodně prokrven, a hrozí komplikace, nebo hrozí možnost nějakých krvácivých komplikací. A proč to provádíme dole? Je to přesně z toho důvodu, že ta tekutina má tendenci se hromadit ve spodní části dutiny břišní, a v tom okamžiku je toto místo nejlepší. Celý výkon probíhá tím způsobem, že místo, kde budeme chtít tu punkci provést, nejdříve lokálně vydezinfikujeme. - Ničeho se nebojte, jenom to bude trošinku takle studět... Poté co provedeme lokální dezinfekci místa vpichu, tak provedeme lokální anestezii. Proto, aby ten výkon byl pro pacienta co nejkomfortnější. Tak, teď v místě, kde předpokládáme, že budeme chtít provádět punkci ascitu, tak provedeme lokální anestezii, lokální znecitlivění. Teď to trošinku píchne, ničeho se nebojte... Punkční jehla je taková silnější kanylka, která má v sobě kovový mandrén, který nám umožní to, abychom zavedli kanylku na optimální místo. V místě, kde jsme provedli lokální anestezii, opatrně zavedeme jehlu do dutiny břišní. Vytáhneme ten mandrém, to znamená ten kovový zavaděč, ven, a na samotnou kanylu potom zavedeme hadičku, pomocí které budeme tekutinu z dutiny břišní odvádět. Tak. Poté, co máme takto, tak zavedeme do sběrné nádoby hadičku. Zafixujeme ji... hadičku zafixujeme rovněž k břichu... a celý výkon je tím vlastně hotový. Ten výkon není pro pacienta rozhodně nějakým způsobem bolestivý, a poté, co provedeme onu lokální anestezii, je to výkon snesitelný. Nyní počkáme, až odpustíme z dutiny břišní adekvátní množství tekutiny, které potřebujeme. V tomto okamžiku bych to viděl zhruba tak na 5 litrů tekutiny, což povede k tomu, že pacientovi se zejména výrazně uleví, protože neucítí takový tlak v dutině břišní, zároveň mu poklesne bránice, což povede k tomu, že se mu bude i lépe dýchat, a celý ten stav se subjektivně pro pacienta zlepší. Je to vyšetření, které lze provést i ambulantně, ale ambulantně to spíše provádíme u pacientů, kteří již tuto punkci ascitu podstoupili opakovaně, ví, co je čeká, vědí, jak na to zareagují. U pacientů, u kterých provádíme tuto punkci ascitu poprvé, tak obyčejně po výkonu doporučujeme půl až hodinu klid na lůžku a v následujících hodinách spíš takový klidovější režim. Nějaká speciální opatření, které by pacient musel dodržovat v okamžiku, kdy se provede punkce ascitu, nejsou potřeba. Komplikace mohou vzniknout, nejsou příliš časté, ale vzniknout přeci jen mohou. Nejčastější můžou komplikací je poranění nějakého orgánu v dutině břišní. Nejčastěji to může být střevo. Rovněž mohou být určité krvácivé komplikace v případě, že pacient nemá zcela optimální parametry krevní srážlivosti, a pokud by se výkon neprováděl zcela podle pravidel tak, jak hovoříme, může dojít pochopitelně třeba k zanesení infekce do dutiny břišní. V zásadě kontraindikace neexistují. Jednou a asi zásadní kontraindikací je takzvaná diseminovaná intravaskulární koagulopatie, což je stav, kdy se pacientovi, laicky řečeno, de facto zcela nesráží krev. Ale tyto stavy jsou poměrně zřídkavé, jinak kontraindikace neexistuje a obyčejně benefit z provedení tohoto výkonu převažuje možná rizika, který tento výkon přináší. Punkce ascitu je výkon sloužící nejčastěji k vypuštění tekutiny, která se v důsledku nemoci vytváří v dutině břišní a způsobuje nemocnému obtíže. Výkon se provádí zavedením silné sterilní jehly stěnou břišní v dolní části břicha do dutiny břišní za sterilních podmínek po předchozí lokální dezinfekci kůže v místě vpichu a po předchozím místním znecitlivění lokálním anestetikem. Cílem výkonu je především úleva nemocného. Současně může být vzorek tekutiny odeslán na vyšetření k laboratornímu vyšetření. Po výkonu je doporučen třicetiminutový klid v leže, aby se předešlo případnému kolapsovému stavu. Dále je vhodný klidový režim během následujících 24 hodin. Po této době není pracovní schopnost pacienta nijak ovlivněna. Ovšem v případě jakýchkoliv neobvyklých potíží by měl pacient ihned kontaktovat lékaře. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Stáhněte si prezentaci ve formě podcastu (formát MP3, velikost 14,3 MB)

Další díly pořadu Moje Medicína o vyšetřovacích a léčebných metodách.

Volná tekutina v dutině břišní se odborně označuje jako ascites. Prakticky vždy znamená přítomnost vážného onemocnění  a vznikne-li u dosud zdánlivě zdravého člověka pak je to velmi varovné znamení, které je nutné dovyšetřit.

Ascites se vyskytuje u řady patologických stavů, nejčastěji při jaterní cirhóze, srdečním selhání, nádorových onemocněních dutiny břišní, zánětech dutiny břišní nebo při nedostatku bílkovin v krvi.

Další články

  1. Vyšetření krve

    12. 5. 2011 -

    Co je krev? Jak a proč se provádí vyšetření krve a jaká má pravidla? Proč se provádí ráno a na lačno?

  2. Vyšetření moči

    10. 3. 2011 -

    Jak fungují ledviny? Jak se vyšetřuje moč? Kolik je jí třeba a proč první ranní? To vše se dozvíte v novém díle pořadu Moje Medicína o vyšetřovacích metodách.

  3. Preventivní prohlídka u praktického lékaře

    25. 3. 2011 -

    Víte, že máte jednou za dva roky nárok na preventivní prohlídku u praktického lékaře? V dalším díle pořadu MojeMedicína o vyšetřovacích a léčebných metodách Vám MUDr. Jana Vojtíšková poví, co by mělo být součástí preventivní prohlídky, jak probíhá a co lze z výsledků vyšetření u praktického lékaře zjistit.