26-ti letá pacientka si nahmatala rezistenci v pravém prsu, v srpnu 1999 byla vyšetřena sonograficky... Tato kazuistika byla představena na BOD 2011.

Úvod

Incidence karcinomu prsu každoročně pozvolně stoupá, naopak dochází k poklesu mortality pro časnější záchyt onemocnění. Ročně je v ČR nově diagnostikováno cca 6500 pacientek. Z tohoto počtu je přibližně okolo 8 % již vstupně IV. klinické stadium. Tyto pacientky spolu s pacientkami s diseminovaným relapsem nejsou vyléčitelné.

Cílem léčby žen s metastatickým karcinomem prsu je prodloužení celkového přežití při zlepšení nebo zachování kvality života. Uvádíme zde kazuistiku mladé pacientky s nádorovým onemocněním prsu léčenou pro generalizaci onemocnění po deseti letech od diagnosy.

Kazuistika

26-ti letá pacientka si nahmatala rezistenci v pravém prsu, v srpnu 1999 byla vyšetřena sonograficky. Nález subareolární léze 15×18mm byl zhodnocen spíše benigního charakteru. V říjnu 1999 provedena extirpace ložiska, histologicky zastižena malignita, proto byla doplněna mastektomie a exenterace axily.

Histologicky potvrzen duktální infiltrující karcinom, G3, ER 60%, PR 5%, PCNA 10%, Ki67 15%, p53 5%, bez angio či lymfangioinvaze, 2 lymfatické uzliny pozitivní ze 4, resekce R0. Hodnoceno jako pT1b pN1(2+/4) M0. Indikovány LHRH analoga Zoladex a podání adjuvantní chemoterapie 6xTAC v klinické studii Searle s primární podporou růstovými faktory do února 2000, pacientka dále absolvovala lokoregionální radioterapii v LD 50Gy/25 fr na oblast jizvy a axily vpravo do dubna 2000 s následnou sekvenční hormonální léčbou antiesterogenem do února 2003, kdy byla hormonální léčba ukončena pro plánování gravidity. Porod zdravého chlapce proběhl spontánně v červenci 2004 a porod druhého chlapce v říjnu 2007 – sectio caesarea pro placenta praevia. Po celou dobu pacientka dispenzarizována.

PET/CT při relapsu onemocnění

V roce 2009 zaznamenána mírná elevace onkomarkerů. Provedená vyšetření byla negativní, pouze na scintigrafii skeletu naznačen nejasný nález v oblasti SI skloubení vpravo. Doplněné PET/CT vyšetření popsalo zvýšenou akumulaci radiofarmaka v lymfatických uzlinách krku supraklavikulárně bilaterálně do 14 mm, v mediastinu paratracheálně vpravo do velikosti 11mm, infrakarinálně, tracheobronchiálně a bronchopulmonálně bilaterálně, v lymfatické uzlině v malé pánvi vpravo, ve skeletu v Th 2, 3, 5, 6, 8, 9, 10,12, L1-3, v pánevních kostech bilaterálně, v kosti křížové, v hlavicích femurů bilaterálně a suspektní drobné ložisko při ventrálním okraji pravého laloku jater.

Pro diskrétní nálezy neprovedena histologická verifikace, došetření c-erb B2 +l bylo doplněno z původních vzorků.

Pacientka zahájila paliativní chemoterapii v režimu paklitaxel weekly (režim 80 mg/m2 týdně 6–8×, 2 týdny pausa) spolu s analogy LHRH Zoladex a intravenózními bisfosfonáty. 5. weekly aplikace 1. série paklitaxelu nebyla dokončena pro alergickou reakci, k další aplikaci paklitaxelu weekly jsme zahájili přidání antiangiogenní biologické terapie bevacizumab (režim paklitaxel 80 mg/m2 1., 8., 15. den, bevacizumab 10 mg/m2 1.,15. `a 28 dní). Pro vystupňovanou alergickou reakci na paklitaxel podání této chemoterapie ukončeno a indikována změna na docetaxel – pro opětovnou alergickou reakci chemoterapie ukončena. Dále pokračováno v biologické léčbě bevacizumab v monoterapii spolu s i.v. bisfosfonáty, LHRH analogy a hormonoterapií inhibitorem aromatázy.

Restage PET/CT vyšetření po 5-ti měsíční léčbě prokazuje částečnou odpověď nádorových ložisek na léčbu, laboratorně dochází k normalizaci onkomarkerů. Další PET/CT v odstupu 4 měsíců hodnotí nález jako SD.

PET/CT po 15-ti měsíční léčbě

Dle posledního restage PET/CT 10/10 vyšetření popsána výrazná regrese nálezu – reziduální nádorová tkáň přetrvává v jedné lymfatické uzlině supraklavikulárně vlevo velikosti 7×5 mm a v osteoplastických ložiscích ve skeletu Th 2, 5, 12, ventrálním konci VIII. žebra vpravo, v hlavici levého femuru, v levé lopatě kosti kyčelní. Další PET/CT je plánováno na měsíc duben. V souvislosti s probíhající léčbou nebyly zaznamenány významné nežádoucí účinky. Ve 2. měsíci od zahájení léčby bevacizumabem upravena psychofarmakologická léčba, pro zvýšený krevní tlak nasazena kombinace antihypertenziv – pacientka nyní dlouhodobě normotenzní na dvojkombinaci antihypertenziv, od zahájení léčby bez proteinurie či jiných příhod, bez nutnosti užívání analgetik.

Závěr

Léčbou v režimu taxan+bevacizumab a následně bevacizumab v monoterapii bylo dosaženo výrazné regrese nádorových ložisek - hodnoceno jako částečná odpověď, pacientka od průkazu metastatického onemocnění již 21 měsíců profituje z léčby, a to i po vynechání taxanů pro opakované alergické reakce. Pacientka toleruje léčbu velmi dobře, bez významných nežádoucích účinků při maximální kvalitě života.

Další články

  1. Avastin v léčbě metastatického karcinomu prsu - naše zkušenosti

    1. 7. 2011 -

    Tato kazuistika byla představena na BOD 2011.

  2. Avastin v léčbě karcinomu prsu - soubor kazuistik

    29. 7. 2010 -

    Avastin je již řadu let standardní součástí léčby nemocných s kolorektálním karcinomem. V roce 2007 byla registrace rozšířena pro použití k první linii léčby nemocných s karcinomem prsu, karcinomem plic a karcinomem ledviny a v letošním roce rozhodl SÚKL o úhradě Avastinu v těchto indikacích. Díky účasti ve studii jsme měli možnost Avastinem léčit několik nemocných s pokročilým karcinomem prsu. Uvádíme průběh léčby dvou nemocných.