Tato kazuistika byla představena na BOD 2011.

Úvod

Angiogeneze hraje klíčovou roli v progresi nádorového onemocnění i v jeho generalizaci. Vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) je jedním z nejdůležitějších regulátorů angiogeneze. Velké naděje v boji proti nádorovým nemocem jsou proto vkládané do humanizované monoklonální protilátky proti VEGF – bevacizumabu. Proběhlo několik klinických studií hodnotících efekt bevacizumabu u pacientek s nádorem mléčné žlázy. První publikovaná studie ukázala zlepšení počtu objektivních odpovědí po přidání bevacizumabu ke kapecitabinu u pacientek předléčených antracykliny i taxany, ale neprodloužila čas do progrese nemoci. Studie E2100 a AVADO prokázaly, že přidání bevacizumabu k paklitaxelu nebo docetaxelu v 1. linii metastazujícího karcinomu mléčné žlázy vede k prodloužení času do progrese nemoci, ale nevede k prodloužení celkového přežívání. Prodloužení doby do progrese nemoci potvrdila i studie RIBBON -1, ve které byl bevacizumab přidán k některé z chemoterapií: kapecitabinu, nab-paklitaxelu, docetaxelu nebo antracyklinovému režimu. V klinických studiích Beatrice a Artemis nyní probíhá testování bevacizumabu v neoadjuvantním a adjuvantním podání. Zároveň probíhají další studie prověřující pravděpodobnou synergii trastuzumabu a bevacizumabu u pacientek s HER2 pozitivním karcinomem prsu v paliativní indikaci i adjuvanci. V současnosti je bevacizumab v kombinaci s chemoterapií indikován jako léčba první linie u nemocných s metastazujícím karcinomem prsu, jeho indikace bude ještě upřesňovaná dle výsledků probíhajících studií. Prezentujeme 2 kazuistiky ukazující naši zkušenost s efektem kombinace bevacizumabu s chemoterapií u mladých pacientek s prokazatelně chemorezistentním karcinomem mléčné žlázy. Zatímco u první pacientky posílení neúčinné indukční chemoterapie bevacizumabem vedlo k dosažení operability, ve druhém případě vedlo ke stabilizaci rychle relabující a progredující nemoci na dobu 9 měsíců.

1. kazuistika

55-letá pacientka, punkční biopsií diagnostikován v 5/2009 medulární karcinom, T4bN0M0, v oblasti baze pravého prsu, v zevním dolním kvadrantu, velikosti 28×26×16 mm, s infiltrací kůže, G3, ER, PgR a HER-2/neu negativní, p53 silně pozitivní, Ki67 60%. Krátce po diagnoze tumoru pro absces a flegmonu v okolí tumoru provedena incize ložiska s evakuací a drenáží. Neoadjuvantní chemoterapii zahájila 6/2009. Po čtyřech cyklech chemoterapie AC dle kontrolního UZ stacionární velikost ložiska. Po dalších 3 cyklech docetaxelu dle UZ suspekce na zvětšování dvou ložisek, která vznikla rozpadem původního tumoru. V 11/2009 zahájila týdenní aplikaci paklitaxelu. V úvodu této léčby opět drenáž abscesu pravého prsu. Dle kontrolního UZ prsu po drenáži mírná progrese tumoru, proto od 6. cyklu paklitaxelu v 12/2009 byl po schválení pojišťovnou přidán bevacizumab v dávce 15 mg/kg `a 21 dní. Paklitaxel byl podáván vždy 2× v průběhu tří týdnů – pro vzrůstající neurotoxicitu. Velmi rychle dochází klinicky ke zlepšení nálezu v oblasti pravého prsu. Pokračuje kombinací paklitaxelu s bevacizumabem. Průběžně dle UZ kontrol dochází k redukci tumoru.

Mamografický obraz regrese tumoru v oblasti baze pravého prsu pacientky z kazuistiky číslo 1. Tumor byl lokalizován v dolním zevním kvadrantu. Obrázky A a C zachycují tumor v 12/09, v jeho maximální velikosti, po progresi na 3 liniích chemoterapie. Obrázky B a D ukazují stav v 4/2010, při 4 měsíce probíhající léčbě kombinací paklitaxelu a bevacizumabu, před operací.


V 5/2010 léčba ukončena, pacientka indikovaná k operaci. Operace provedena v 6/2010, ablace prsu vpravo a extirpace 3 sentinelových uzlin. Dle histopatologického vyšetření pooperačně invazivní duktální karcinom yp T2-3, ypN0, G3. Pacientka pokračovala po operaci radioterapií na oblast prsu a adjuvantní chemoterapií kapecitabinem. 10 měsíců po ukončení bevacizumabu v 3/2011 je bez známek recidivy nemoci.

2. kazuistika

33-leté pacientce byl v 1/2009 diagnostikován ER, PgR i c-erb B2 negativní nekrotizující, infiltrativně rostoucí duktální karcinom pravého prsu, T3N1M0, G3 s vysokou růstovou aktivitou. Po dvou cyklech neoadjuvantní chemoterapie AC došlo k progresi v oblasti prsu i axily, proto byla provedena již v 3/2009 modifikovaná radikální mastektomie s exenterací axily. Nemoc pooperačně klasifikovaná jako pT2 pN1 M0, přítomna angioinvaze, metastatické postižení 5 z 11 vyšetřených uzlin, ve všech invaze pouzdrem do okolní tukové tkáně. Adjuvantně byly podány 2 cykly TC, při kterých došlo k recidivě nemoci v uzlinách i v nadklíčku. Byla doplněna redisekce III. etáže axily v 5/2009. Při histologickém vyšetření měly nádorové buňky hodnotu proliferačního indexu Ki-67 99 %. Pooperačně radikálně ozářena hrudní stěna i spádová lymfatika dávkou 54 Gy, radioterapie ukončena v 8/2009.

Jedno ze čtyř hypoechogenních ložisek, která se objevila při UZ vyšetření na hrudní stěně již 2 měsíce po ukončení ozařování, v 10/2009. Hodnota proliferačního indexu Ki-67 tohoto nádoru a všech odstraněných metastáz byla 95–99 %. Již po měsící terapie kombinací kapecitabinu a bevacizumabu došlo k vymizení všech ložisek.


V 9/2009 pro opětovnou recidivu provedena redisekce pravé axily. Již v 10/2009 se však opět objevila recidiva nemoci: v oblasti hrudní stěny, v podkoží, v okolí jizvy po ablaci 4 drobné hypoechogenní ložiska velikosti 3–5 mm (viz obr.). V 10/2009 proto zahájila chemoterapii kapecitabinem a po schválení pojišťovnou byl k této chemoterapii přidán bevacizumab ve 14-denním intervalu v dávce 10 mg/kg. Tolerance terapie byla výborná, již po dvou cyklech došlo k úplné regresi ložisek na hrudní stěně dle UZ a pacientka byla dle běžných zobrazovacích metod (UZ lokoregionálně, Rtg hrudníku, UZ jater) bez známek nemoci i v 2/2010. V 2/2010 bylo doplněno ještě PET/CT vyšetření, které ukázalo aktivitu nemoci v drobných fokusech v lymfatických uzlinách mediastina, pravého plicního hilu, v játrech a ve skeletu. Nemoc byla stabilizovaná při kontrole PET/CT v 5/2010. K jasné progresi zejména v oblasti jater došlo až v 7/2010, kdy jsme léčbu ukončili. Klinicky se v tomto období objevily známky postižení CNS, NMR vyšetření v 8/2010 ukázalo masivní postižení celého mozku. Zároveň začalo docházet k selhávání jater při rychlé progresi nemoci. Pacientka umřela v 9/2010.

Závěr

Prezentujeme dvě kazuistiky. V obou případech se jednalo o rychle proliferující nádory, triple negativní, které byly rezistentní na 2 resp. 3 linie chemoterapie. Kombinace chemoterapie s bevacizumabem vedla v prvním případě k regresi tumoru a umožnila jeho operabilitu. Pacientka je nyní 10 měsíců po ukončení bevacizumabu a provedení operace, bez známek nemoci. Ve druhém případě se podařilo rychle progredující nemoc stabilizovat na období 9 měsíců kvalitního života. Tolerance léčby v obou případech byla velmi dobrá.

Další články

  1. Bevacizumab v terapii karcinomu prsu

    1. 7. 2011 -

    Kazuistika léčby 44-letá nemocné s karcinomem prsu v diseminovaném stádiu byla představena na BOD 2011.

  2. Kazuistiky - bevacizumab v terapii pokročilého a metastatického karcinomu prsu

    1. 7. 2011 -

    Tato kazuistika byla představena na BOD 2011.

  3. Antiangiogenní léčba metastatického karcinomu prsu - kasuistiky a přehled současných znalostí působení anti-VEGF a možností její predikce

    20. 2. 2012 -

    Anti-VEGF terapie, i přes skepticismus a omezení regulačními úřady USA, zůstává nadále jednou z možností terapie karcinomu prsu. Je potřeba dále prohlubovat preklinické a klinické zkušenosti a definovat podskupiny pacientek s optimálním účinkem této terapie a vlivem na OS. Je rovněž nutné určit, jaké onemocnění léčit anti-VEGF terapií (neoadjuvantní, adjuvantní, metastatické) a s jakým nejúčinnějším chemoterapeutickým režimem (látka, dávka, schéma, délka podávání). Je nezbytný další výzkum a validace prognostických a prediktivních biomarkerů a v neposlední řadě pak dlouho diskutovaná a stále nerealizovaná změna pohledu na uspořádání a hodnocení klinických studií u metastatických onemocnění (zahrnutí parametrů kvality života, skutečný klinický benefit, atd.).