Přednáška s přehledem casuistik zazněla pod názvem PRO KTERÉHO PACIENTA JE VHODNÁ ROACTEMRA. A PROČ? na satelitním sympózium konaném u příležitosti Třeboňských revmatologických dnů 7.ledna 2011.

Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka pod videem)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já bych se pokusil s kolegou Mannem na několika takových minikazuistikách demonstrovat pacienty, kteří by mohli profitovat z terapie tocilizumabem. Víte, že to spektrum biologických léků se nám rozšiřuje, že koncept ovlivnění interleukinu 6 je další z možností, která se nám léčebně u revmatoidní artritidy nabízí. To schéma mého sdělení, nebo té mé části sdělení se bude věnovat dvěma situacím. Jednak monoterapii tocilizumabem, kazuistice a následné diskusi, a jednak možnosti ovlivnění těch systémových projevů revmatoidní artritidy opět demonstrované na takové drobné kazuistice. K té první části. Pacient, který by byl vhodný pro monoterapii tocilizumabem, bude pacient, který nebude tolerovat Methotrexát a další chorobu modifikující léky, nebo má špatnou adherenci k Methotrexátu a k ostatním chorobu modifikujícím lékům, a nebo nejsme schopni dosáhnout efektivních hladin Methotrexátu z důvodu jakékoliv netolerance těchto dávek. Ta první kazuistika to je mladá žena, Jana, jejíž hlavním problémem je špatná tolerance dávek Methotrexátu, pokud se začínají pohybovat nad deset miligramů týdně, i dalších DMARDů. Má anamnézu revmatoidní artritidy šest roků. Užívala určitou dobu Sulfasalazin, ale s přerušováním, byl vysazen pro nedostatečnou účinnost a špatnou adherenci. K té terapii, rovněž Methotrexát v dávce deseti miligramů týdně po čtyři roky, nebyl nemocnou dobře tolerován, často přerušovala léčbu, referovala poměrně polymorfní potíže, ale ne příliš konkrétní. Nicméně nakonec se u ní objevila v souvislosti s medikací toho Methotrexátu epizoda akutní pankreatitidy a ta léčba byla na šest měsíců zcela přerušena. Samozřejmě došlo k nárůstu aktivity choroby, znovu jsme se pokoušeli nasadit Methotrexát a nebyli jsme schopni opět tu dávku dostat do účinné hladiny. Stěžovala si při dávkách nad deset miligramů týdně na dyspeptické potíže, slabosti, bolesti hlavy, netolerovala ani intramuskulární podání, subkutánní podání léku. Ta situace s revmatoidní artritidou byla následující. Byla přítomnost erozí na obou rukách, kortikoidy užívala v dávce pět až sedm a půl miligramu denně. Vyšší dávky opět byly spojeny se špatnou tolerancí a s obavami z provokace pankreatitidy. Toto je úvodní charakteristika. Vidíte, že se jednalo o aktivní pacientku, která by mohla sloužit i jako demonstrace přítomnosti těch systémových projevů revmatoidní artritidy, protože trpěla anémií chronických chorob, měla CRP kolem třiceti. Šestnáct oteklých a deset bolestivých kloubů, HAQ jedna celá pět, vysoké hladiny anti-citrulinových protilátek, vysoké hodnocení aktivity pacientem a výsledné DAS skóre bylo šest celých třicet devět. Byla zahájena terapie tocilizumabem. Toto jsou údaje z května 2010. Já pro tu jednoduchost a zjednodušení budu demonstrovat poslední data z prosince 2010. Vidíte, že léčba pozitivním způsobem ovlivnila aktivitu choroby, došlo k poklesu počtu toho kloubního skóre, znormalizovaly se hladiny CRP, zvýšil se hemoglobin, výrazným způsobem došlo k poklesu indexu DAS 28. Když se podíváme do údajů, které máme ohledně biologické léčby všeobecně, uvidíme, že biologika se v monoterapii neužívají nikterak vzácně. Podle americké pojišťovací databáze až třicet procent pacientů s revmatoidní artritidou užívá biologika v monoterapii. Podle britského registru je to třiatřicet procent pacientů, kteří užívají biologika bez DMARDů. A v našem registru ATTRA zde uvedu údaj ohledně Mabthery, která v monoterapii je zaznamenávána u osmnácti procent nemocných. Tocilizumab je jediným současně dokumentovaným biologikem, které vykazuje v monoterapii lepší efekt než samotný Methotrexát. Toto je porovnání odpovědi ACR dvacet oproti Methotrexátu samotnému a toto je samotný tocilizumab. Vidíme statisticky signifikantní rozdíl, jak u odpovědí ACR dvacet, tak u odpovědi ACR padesát. A navíc tento efekt si zachovává lék i při hodnocení toho nejpřísnějšího kritéria ACR sedmdesát. Vysoké procento remisí je dalším charakteristickým nálezem i v případě monoterapie. Je to tento první sloupec ze studie AMBITION, který ukazuje statisticky signifikantní rozdíl těch remisí mezi skupinou léčenou samotným Methotrexátem a skupinou léčenou samotným tocilizumabem. Samozřejmě v těch ostatních typech studií, které oslovovaly další populace nemocných s revmatoidní artritidou, to znamená selhávání chorobu modifikujících léků, eventuálně pacienti selhávající na anti-TNF terapii, si léčba tocilizumabem zachovává velmi dobrou odpověď z hlediska výskytu remisí. Konečně, léčba tocilizumabem je také charakterizovaná poměrně rychlým nástupem efektu. Opět to budu zejména demonstrovat ve studii AMBITION, která hodnotila monoterapii tocilizumabem oproti monoterapii Methotrexátem. Vidíte, že měřitelný rozdíl mezi oběma rameny je patrný již tedy v týdnu dvě a v týdnu čtyři. Konečně rovněž monoterapie tocilizumabem si zachovává schopnost inhibovat radiografickou progresi. Údaje ze studie SAMURAI poukazují na statisticky signifikantní rozdíl, jak v celkovém Sharpově skóre, skóre erozí, či zužování kloubní štěrbiny. Druhým případem, kterým můžeme poukázat na určitou skupinu pacientů, kteří profitují z terapie tocilizumabem, jsou pacienti s výraznými systémovými rysy revmatoidní artritidy, zejména tedy s anémií či únavovým syndromem. Jsou to nemocní, kteří trpí, jak už jsme říkali, anémií a únavou, která interferuje s denními aktivitami, a může to být doprovázeno také dependencí na kortikoidech, subfebriliemi, perzistující elevací CRP či depresemi. Kazuistika našeho pacienta. Pacient padesát čtyři roků, muž, hlavním problémem byla aktivní revmatoidní artritida i přes terapii TNF přípravky a přes plnou dávku Methotrexátu. Tady je ta historie jeho choroby. Osmileté trvání revmatoidní artritidy, terapie chorobu modifikujícími léky, těmi syntetickými, diagnostika snad tedy latentní tuberkulózy, na počátku při zvažování nasazení anti-TNF přípravků byl přeléčen i INH, pak nasazen Methotrexát s Etanerceptem. Zprvu dobrý efekt na aktivitu choroby, ale postupně počátkem roku 2010 se začíná objevovat sekundární selhání léčby, doprovázené i kolísáním a snižováním hladin hemoglobinu a progresí únavy. Přítomnost erozí na obou rukou na rentgenu. Anémie chronických chorob, těžká únava, deprese a subfebrilie se u něho objevovaly. V té době užíval Methotrexát pětadvacet miligramů týdně, Enbrel, Leflunomid, Celecoxib. Kortikoidy nasazeny neměl, protože měl anamnézu vředové choroby a poruchu glukózové tolerance. Vstupní charakteristika pacienta. Začnu tedy tím hemoglobinem, kolem sto osmi. Počet oteklých, počet citlivých kloubů spolu s vysokou sedimentací dávají dohromady vysoké skóre DAS 28 - šest celých šedesát dva, i tedy přes biologickou terapii a je to pacient také charakterizovaný vysokými hladinami revmatoidního faktoru a anti-CCP protilátek. Na úvodu terapie tocilizumabem tyto hodnoty, v prosinci 2010 postupně nástup dobrého efektu terapie s poklesem zánětlivých markerů, s normalizací hemoglobinu, s poklesem počtu oteklých a citlivých kloubů a s výrazným signifikantní poklesem skóre DAS 28. Anémie se vyskytuje u velkého procenta pacientů s revmatoidní artritidou. Dle některých souborů až u šedesáti procent. Přes osmdesát procent pacientů s revmatoidní artritidou udává únavu a lékař ji často považuje také za významný signál aktivity choroby. Anémie má vztah k hladinám interleukinu 6, tato studie poukazuje medián sérových hladin interleukinu 6 u anemických versus neanemických pacientů s revmatoidní artritidou. Vidíte, že ty hladiny se výrazně od sebe liší, a ten rozdíl je statisticky významný. Navíc interleukin 6 zasahuje rovněž významným způsobem do osy hypothalamus - hypofýza - kůra nadledvin, a tím také ovlivňuje významným způsobem náladu, únavu, depresi. Poruchy této osy jsou spojeny s chronickou insomnií, s depresí a často také ta hladina interleukinu 6 přímo koreluje s tou referovanou únavou u pacientů s revmatoidní artritidou. Data, která poukazují na efekt tocilizumabu, na ovlivnění té anémie chronických chorob, pocházejí z poolovaných dat studií OPTION a TOWARD. Zde vidíte ovlivnění hladin hemoglobinu v terapii tocilizumabem. U všech nemocných v té studii vidíte, že zde došlo k mírnému zvýšení hemoglobinu, ale zejména pozitivně jsou ovlivněny hladiny hemoglobinu u anemických pacientů, kteří na počátku choroby nebo nasazení terapie vykazovali anémii. Možná je to lépe vidět na tomto grafu, toto je skupina placebová a skupina léčená DMARDy. A toto je skupina tocilizumabu, anemických pacientů léčených tocilizumabem, kde dochází postupně k normalizaci a navýšení hladin hemoglobinu. Únava byla hodnocena rovněž z těch poolovaných dat těchto dvou studií OPTION a TOWARD. Zde je placebová skupina a zde byl využit hodnotící systém těch únavových projevů toho pacienta facit a je zde vidět opět statisticky signifikantní rozdíl mezi oběma rameny. Závěrem k tomu mému sdělení bych tedy vytkl určité základní informace, ke kterým měla moje prezentace směřovat. Tocilizumab je jediné biologikum v současné době s prokázaným lepším efektem v monoterapii, než samotný Methotrexát. Ostatní biologika mají lepší efekt než Methotrexát v kombinaci s ním. Tocilizumab v monoterapii nabízí stejnou šanci na dosažení remise jako kombinační terapie. Tocilizumab i v monoterapii prokazuje zpomalení radiografické progrese těchto nemocných a konečně je to také lék, který má výrazný efekt na systémové projevy revmatoidní artritidy. Děkuji za pozornost.

Stáhněte si prezentaci ve formě podcastu (formát MP3, velikost 12,0 MB)

Na tomto sympóziu zazněly i další přednášky.

Další články

  1. Minikazuistiky- pacienti léčení tocilizumabem

    24. 1. 2011 -

    Přednáška s přehledem casuistik zazněla pod názvem PRO KTERÉHO PACIENTA JE VHODNÁ ROACTEMRA. A PROČ? na satelitním sympózium konaném u příležitosti Třeboňských revmatologických dnů 7.ledna 2011.

  2. Tocilizumab (RoActemra) – přínos a postavení nového preparátu v léčbě RA

    31. 5. 2010 -

    Přednáška Prof. MUDr. Jiřího Vencovského, DrSc., která je součástí satelitu společnosti Roche, natočeného pro portál MojeMedicína na 54. sjezdu českých a slovenských revmatologů 2010.

  3. Studie Lithe – klinická a radiologická remise po 2 letech léčby tocilizumabem

    31. 5. 2010 -

    Přednáška Prof. MUDr. Karla Pavelky, DrSc., která je součástí satelitu společnosti Roche, natočeného pro portál MojeMedicína na 54. sjezdu českých a slovenských revmatologů 2010.