Indikace Chemoterapie: Kdy, jak a na jakém podkladě

Psychologicko - sociální zamyšlení nad tím, jak se lékař rozhoduje o podávání léčby zazněla na závěr bloku Chemoterapie a hormonální léčba. Nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím naše léčebné rozhodnutí o zařazení chemoterapie, by vždy měl být souhlas nemocného po předchozím vysvětlení rizik a očekávaného přínosu, toxicity a zhoršení kvality života podanou léčbou vs jeho možného zlepšení úlevou od nádorové symptomatologie s možným prodloužením. Součástí přednášky jsou také dvě kasuistiky. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dovolte mi završit tento blok takovým psychologicko-sociálním zamyšlením nad tím, jakým způsobem léčbu podáváme. A já si dovolím vyjít z toho, co tady zaznělo už v průběhu tohoto bloku, kdy třeba Marek Svoboda ve svém sdělení celkem dobře prokázal, že se u terapie triple negativního onemocnění zřejmě nemusíme až tak obávat jiných postupů než rozhodování na základě toho, co známe dneska, protože zřejmě ta budoucnost bude někde jinde. Slyšeli jste, že jiné výsledky jsou ve Spojených státech a jiné výsledky má tatáž studie vedená třeba v Evropě. Lék je následně schválen ve Spojených státech. Proč by nebyl schválen také v Evropě? A přitom u nás to funguje, nebo nefunguje? Nikdo neví. Takže těch nejistot je tam čím dál tím více a zakončím citátem pana profesora Petruželky, který to uzavřel, že "nebudeme mít v dohledné době jednoznačný návod na léčbu řady typů pacientek." Já jsem se zamýšlel nad tím úplně nejběžnějším, kdy a jak tuto terapii podávat a zda máme vůbec v rukách nějaké informace, abychom to naše rozhodnutí o něco opřeli. Je jasné, že terapie cytostatická je po většině případů až na ojedinělé výjimky prakticky paliativní. Ale na druhou stranu existuje i indikace ultrapaliativní nebo jakási vitální, kdy může mít možná větší efekt pro nemocnou a větší přínos než v té paliativní ryzí indikaci. Otázka, kdy jí podávat. Totiž ona víceméně nebyla nikdy řádně sledovaná, takže optimální dobu pro zahájení léčby prakticky neznáme. V rámci některých studií na karcinomu prsu bylo sice doloženo, že nejvyšší počet léčebných odpovědí a nejdelší přežití je, pokud se v adjuvantním podání chemoterapie začne za šest až osm týdnů, tedy nikoliv v nějakém časném horizontu dvou až čtyř týdnů, ale další doklady pro to nemáme. Teoreticky v paliaci a u závažných stavů bychom naopak měli zahajovat co nejdříve, ale zase pro to nejsou data, který ten termín je nejvhodnější. A u konkomitance ve skutečnosti sice existují doporučení na základě řady studií, které byly prováděny, že konkomitantní chemoterapie má být podána první pondělí a dvaadvacátý a třiačtyřicátý den a podobně, ale neexistují data, pokud podáváte režim weekly, že chemoterapie podána v pondělí je horší nebo naopak lepší, než podaná v úterý odpoledne nebo ve středu a ve čtvrtek. Všechno toto již závisí na celé řadě jiných parametrů, které jsou v závislosti na stavu pacienta, třeba stavu hojení operačních ran při podání antiangiogenních léčiv a podobně. Spíš větší problém je, kdy terapii dříve ukončit tak, abychom toho nemocného nepoškozovali, než kdy jí máme zahájit. Na otázku, jakým způsobem terapii podávat, tak tady asi je určitě nutné zohlednit ten cíl, který jsme si u daného nemocného stanovili. To znamená, jiný způsob bude u té léčby, kterou můžeme považovat jaksi za adjuvantní, anebo kurativní, byť třeba v kombinaci, a kde bychom neměli si dovolovat žádné extrémní odklony od toho, co je doporučeno. Na druhou stranu bylo řečeno, že naprostá většina našich nemocných je léčena s paliativním záměrem, a tam je tedy úplně na místě individualizovat tu léčbu a je zde možno provádět jak redukci dávek, odložení a nebo nějakým způsobem modifikovat ten léčebný režim. Je to opět strašně zajímavá otázka, protože my na jednu stranu můžeme ten režim modifikovat, a na druhou stranu nemáme doklad o tom, že ta léčba, pokud bychom třeba provedli oddálení dávek, bude mít stejný efekt, jako kdybychom podali dávku plnou. To, co známe v terapii karcinomu prsu a hematologických malignit, kde je doporučeno dosáhnout určité maximální dávkové intenzity, jinak ta léčba nesplňuje svůj cíl, tak v paliaci funguje, nebo nefunguje, nikdo neví. No a nyní k tomu, co je strašně sporné. Na jakých podkladech bychom tuto terapii vůbec indikovat měli? Má to být na základě provedených studií? Vždyť je to velice sporná záležitost, protože ano, určitě studie vedou k tomu, že omezují nějakým způsobem úhradu léčiv, provokují tvorbu SPC pro jejich použití anebo nepoužití, ale ta logika tady úplně chybí. Vždyť pokud bychom přistoupili na myšlenku, že antiangiogenní léčba má nějaký význam v terapii jakéhokoliv onemocnění, proč by nemohla být podávána s jinou terapií, o které víme, že u tohoto nemocní funguje? Proč se máme limitovat jedinou studií s jediným léčivem, která nakonec někde vyjde a někde nevyjde? Problematika guide lines. Doporučení jsou určitě naprosto užitečná a fantastická, ale pořád je to určitý směr, podle kterého bychom se mohli nějakým způsobem profilovat, ale přiznejme si, existuje pro naprostou většinu onemocnění jednoduché nepřekročitelné guide line? Vždyť pro řadu nádorů ani žádný guide line nemáme. Podívejte se na léčbu druhé a třetí linie u ovariálního karcinomu, cokoliv tam dáte, tak vlastně není špatně. A pak jsou to ty obecné zvyky. Co z těch faktorů jednotlivých máme považovat za optimální pro indikaci nebo neindikaci té naší léčby? A určitě tady bude zapotřebí zvažovat, jak ty možné komorbidity, které se u toho pacienta vyskytují, stejně tak laboratorní hodnoty. A určitě nás malinko tlačí ta farmakoekonomika s ohledem třeba ve vztahu k věku pacienta, ale nemusí to vůbec být to úplně nejdůležitější. Možná že daleko důležitější je právě ten celkový stav, abychom si zhodnotili, jestli ten pacient na tu léčbu má, nebo nemá. A pokud jsme schopni od té léčby něco očekávat. Pak jsme schopni vycouvat i z těch jednotlivých doporučení a vytvořit si jakýkoliv program, který pro toho pacienta může být spojen s největším benefitem. Dobrá je klinická zkušenost, naprosto bez problémů. Myslím, že by se tady měla daleko více rozvíjet ta vzájemná spolupráce, ta možnost second konzultace a podobně. A podívat se na to, co tedy od té léčby očekáváme. A já bych to chtěl jenom dokumentovat na takových dvou relativně jednoduchých kazuistikách, kde ta indikace chemoterapie bude vždycky tak trošku na hraně. Spousta lidí by jí nedala, spousta lidí by z toho měla obavu. První případ je kardiotoxicita. A když se podíváte na to, co víme o kardiotoxicitě, ty informace se zase velice liší. Je to známo o antracyklinech, ale třeba u radioterapie v posledních měsících vychází celá řada informací, které tu roli významu radioterapie pro vznik kardiotoxicity v následném období takto léčených pacientů trošku zpochybňují. Ale v každém případě máme strašně málo cytostatik, která nejsou kardiotoxická. Takže kromě těch zmiňovaných antracyklinů jsou tam taxány, je tam cyklofosfamid a je tam samozřejmě trastuzumab a řada podobných léčiv. Co bychom v takovém případě asi tak mohli podat? My víme, že pokud jde o rozdělení té kardiotoxicity, tak je pořád preferována ta zjednodušená struktura dvou základních typů. Doxorubicinový, který je založen na kumulativnosti dávky a ireverzibilnosti postižení, a trastuzumabový, který je naopak na kumulativní dávce prakticky nezávislý a to postižení se zdá reverzibilní. Ovšem co podat pacientce, která byla v minulosti léčena pro karcinom prsu, dostala již antracyklin, byla léčena kompletním přístupem hormonální léčby a po jedenácti letech se jí objeví metastázy ve skeletu, pro které samozřejmě není u hormonálně dependentního onemocnění důvod podávat chemoterapii, ale bohužel následně se objeví velice rozsáhlé postižení jaterní. A s přihlédnutím k tomu, že víte, že je to těžká kardiačka, která má výrazné postižení ejekční frakce levé komory srdeční, vůbec funkce srdce jako takového, je námahově dušná při větší zátěži a čas od času se stane, že je kardiálně dekompenzovaná. Máte jí přestat vůbec léčit, nic jí nenabídnout? Přitom ta možnost té individualizace tady je a jak vidíte, ona absolvovala řadu léků, které byly vyjmenovány v té tabulce, která funguje s částečnou kardiotoxicitou. A zajímavé je, že ona vůbec neskončila špatně. Byla sledována samozřejmě kromě nás také kardiologem a kupodivu, přes ten závažný její stav, ta léčba probíhala bez výraznějších komplikací, docílili jsme více než dvou a půl letého přežití a když se kouknete na zprávy z těch jednotlivých studií u takto postiženého onemocění, u naprosto selektované populace zdravých, tak zjistíte, že je třeba na hranici dvaceti, dvaceti čtyř, dvaceti pěti měsíců. My máme třicet měsíců u pacientky, která by v životě do této studie nemohla být zařazena. Při tom další zajímavá věc, ta kardiotoxicita se nikoli zhoršovala, ale byla relativně kompenzována, dokonce v některých fázích toho onemocnění byla zlepšená, takže kardiolog jí odebral některé léky, snížil dávku diuretik a podobně, takže při velice dobré toleranci ta pacientka žila relativně velice dlouho bezproblémově. Další příklad je mladá nemocná, opět předléčená, která chemoterapii už v minulosti velice špatně tolerovala. Vidíte, že se jednalo o lokálně pokročilý karcinom prsu. A skutečně ta adjuvance, která tomu odpovídala, byla spojena s výraznou toxicitou jak gastrointestinální, tak hematologickou. A zejména v oblasti jaterních testů. Následně se bohužel velice rychle objevily metastázy ve skeletu a nedlouho po nich byla ve skeletu výrazná progrese, kterou jsme museli samozřejmě nějakým způsobem řešit další paliativní chemoterapií. Vidíte, že jsme si vždycky troufli na relativně odlišné typy cytostatik, dokonce na kombinaci s antiangiogenní léčbou. Takto vypadalo to její postižení jater. A vidíte, že bez toho, že bychom podali chemoterapii, jsme od té funkční rezervy jater nemohli skutečně vůbec nic očekávat. Přitom ta pacientka, která vstupovala do léčby s takovýmito hodnotami jaterních testů, kde na nějakém fóru, kde jsme to diskutovali, se naprostá většina vyslovila pro tu čtvrtou možnost, to znamená nechat ji bez léčby. A podívejte se, jakým způsobem ona z toho profitovala, již při šesté sérii měla hodnoty jaterních testů prakticky v normě. To znamená, že závěrem - ta indikace chemoterapie je vyloženě individuální. Měl by být zohledněn zejména stav pacienta a od těch všech ostatních dalších faktorů, které běžně stanovujete v rámci Vašeho diagnostického postupu a terapeutického plánu, jsou takové velice sporné. A důležité je, aby ten pacient souhlasil s tím, že ta léčba může být podána, že to může být třeba jediná jeho možnost. A víceméně onkolog v tomto případě může fungovat stejně jako chirurg, který přistupuje k pacientu bez znalosti jeho stavu, tolerance a musí vitální výkon provést. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Související články

Přednáška o současné situaci v chirurgické léčbě onkologických onemocnění v České Republice, s podtitulem Role, témata, vzdělávání a ekonomika, zazněla na 2. pracovním setkání onkologů a chirurgů v Lednici.

Co se událo v onkologii, hematoonkologii, transplantační medicíně, nefrologii a revmatologii v roce 2011? Jaké jsou úspěchy a co by se mělo změnit?

Přednáška zazněla jako vyzvaná přednáška na Brněnských onkologických dnech  21. dubna 2011. Profesor Aleš Ryška z Hradce Králové se zaměřil na změnu role patologa v onkologické diagnostice.