Kam kráčíš, onkochirurgie?

Přednáška o současné situaci v chirurgické léčbě onkologických onemocnění v České Republice, s podtitulem Role, témata, vzdělávání a ekonomika, zazněla na 2. pracovním setkání onkologů a chirurgů v Lednici.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré odpoledne, podvečer... Pánové, děkuji za pozvání. Mám vzácnou příležitost - já mám teď prázdniny, tak chci trošku za občany Evropské unie zmínit některé věci, které se možná v brzké době budou zase třeba jednu ještě řešit. A uvedl bych to asi tím, když v roce 1737 Moravští bratři cestovali po pobytu v Sasku ve vyhnanství do dalšího - do Ameriky přes Atlantik... na takových vratkých lodích, tak je popsáno poměrně podrobně, že bratři a sestry se až třikrát denně scházeli na palubě, ať si pršelo nebo nepršelo, a víte, to bylo z jednoho prostého důvodu - aby se upevnili ve víře. A já vidím tu příležitost tady taky už tím spíš, že jsou tady bratři i sestry, a že je to skutečné setkání... A i to téma těch kolorektálních metastáz říká, že nezvítězí ani ta, ani ta druhá strana, že je možno... Ono asi není možno ani zvítězit, ale je možno dočasně remízovat. Ale není možno nehrát. Takže si myslím, že to téma je hezké, a dají se tady otevřít některé věci, které by nás asi měly zajímat, protože se to vždycky šíří všechno ve vlnách. Chvilku se neděje nic, pak se děje hodně, a pak se zas chvilku neděje nic, pak se zase děje hodně, a když už to je po páté, tak zjistíte, že už jste to vícekrát slyšeli, a že už to stačí časem jenom opakovat, a ono se to potom vsákne v té mladší generaci, protože ta už to pokládá za přirozené, protože to mnohokrát slyšela. To bych viděl jako celou tu strategii, kterou nesporně nový pan ministr zná lépe než já, a takhle by se mohly věci začít korigovat. Já jsem si to rozdělil na pět takových... Velmi stručně k té onkochirurgii - role, témata, vzdělávání, ekonomika a cíle. Samozřejmě, že se to dá aplikovat na jakoukoli diagnózu. Ale abych šel napříč - tedy na jakoukoli diagnózu solidního nádoru. Prosím... počkejte, já si to vlastně mám cvakat sám, ano. Takže role. Tak to je naše nebe, a ta onkochirurgie v tom plave jako takový obláček. Podívejme se, kdo jsou ti silní hráči. Tak z té chirurgické... Když říkám onkochirurgie, tak tím stejně tak míním urologickou chirurgii, jako gynekologickou chirurgii, jako ORL chirurgii. A další - a samozřejmě v rámci té takzvané chirurgie základní - tak je to ta hrudní a digestivní zejména, a potom to, co na těch lidech visí shora, to znamená ten ektoderm, ten tady jsou to prsa nebo kůže. Onkochirurgie se totiž u nás neustále hledá, a je to trošku složité, protože integrovat ji nějakým způsobem do... Ona i ta onkologická společnost se hledá, tak ona si namlouvá celá léta, že reprezentuje klinickou onkologii. De facto čím dál víc reprezentuje interní onkologii, ale netroufá si to říct, protože to medical oncology se jí tam pořád nehodí. Ono totiž ta klinická onkologie je toto všechno. A ještě plus ta celá diagnostika, což je kapitola sama pro sebe. Takže se tam odvíjí, a zejména teď se trošku přiostřilo, jak začaly prostě objemy medikamentózní léčby v posledních dvaceti letech narůstat, a je to určitě prospěšné pro pacienty, tak už je to hodně jenom o tom. Opatrní radioterapeuté se nikdy nezbavili své společnosti, takže sedí na dvou židlích. Sedí tam v těchto výborech i v těchto výborech, ale v zásadě mají tu svoji společnost. Hematologové se tak jako... ... vlastně my nikdy nevíme, protože já za těch asi deset, dvanáct let, co jsem ve výboru teď distančně, ale předtím teda kontaktně, ve výboru onkologické společnosti, a my jsme nikdy s těmi hematology neseděli dohromady. Vždycky lze onkohematologové, ať už teda Klement nebo Vorlíček, ale vlastně jsme vždycky se tak scházeli s těma Jindrákama, Kozama a všude možně. Ale nikdy to nebyla součást, takže přijde ještě čas, kdy zejména mladí si budou muset vyjasnit, co tady chtějí. Já si myslím, že to není nastaveno špatně, pokud by se toto pojmenovalo, že je to medical oncology, tady je to radiational oncology, tady je to oncolohematology a hotovo. Teď co s Českou chirurgickou společností. Tam je problém letitý - dvacet let, třicet let... ...ze začátku bylo skoro zakázáno vyslovit slovo onkochirurgie, protože zejména profesor Pafko, kterého miluju, a vypadá to že, on mě taky, a... ...prostě nějakým způsobem se velmi respektujeme, tak ten vždy říkal, proč tam motáte pořád tu onkochirurgii? My to technicky uděláme perfektně, vytáhnem stehy a pak ať si to ti onkologové léčí. Já za to nesu technickou odpovědnost, ale jinak mě to až tak moc nezajímá. Já s tímto konceptem, který má jakési ratio, historicky spíše takovýto germánský, tak s tím hrubě nesouhlasím, protože řada z nás je vychována úplně v jiném stylu, a zejména země, které mají integrované ústavy onkologické, ať už je to Amerika, Rusko, Francie nebo i taková ta maďarská, polská a kde co, tak ty prostě vidí věc trošku jinak. Nicméně, tak jak je Česká chirurgická společnost stříhaná prakticky od všeho - nejdřív se střihli urologové, potom postupně všechny ty konce intenzivky a endoskopie, tak už i tam vlastně z velké operativy zůstává jenom ta onkochirurgie, plus nějaký žlučník, nějaká kýla. Traumatologie je de facto už taky samostatná, takže rozumím, že je velmi traumatizující říkat, že by to onkochirurgie měla figurovat nějak samostatně. Navíc existuje vždycky ten úžasný argument, že přece neexistuje člověk, který by uměl operovat nádory mozku a nádory rekta. Schválně říkám tyto dva orgány, protože v myslích mnohých nějakým způsobem splývají, nevím proč. A skutečně nikdo takový neexistuje. My se potom dostanem k tomu, jak se to dá řešit, jak se to řeší i v tom světě. Takže se chováme velice - myslím si - zejména za osvíceného předsedování profesora Rysky, takže říkáme, že je to integrální součást chirurgie, ale že tady ty kontakty prostě musíme udržovat a hledat, a když už nám to nevyšlo organizačně, že by to integrovala jedna nějaká velká společnost, takže stejně přijde čas, kdy většinou ta témata se budou muset probírat v tomto typu. Samozřejmě, podobná situace u urologické společnosti a gynekologické. Já jsem se velice snažil, aby v době, kdy já jsem v tom výboru distančně, tak aby tam docházeli třeba urologové, systematicky aby se tam objevovali i ti gynekologové, nakonec Lukáš Rob seděl ve výboru dlouhá léta, než ho to přestalo bavit, a protože Vy jste si všichni vědomi toho, že tady není žádný konflikt. To jsou prostě dvě etapy... to jsou první, druhá stadia, třetí je plus paliativa Toto je vlastně pro zajištění další, o tom netřeba diskutovat. Takže... Podívejme se dál - to je situace v České republice. V každém tom státě je trošku jinak, a jinak se historicky vyvíjela. A stačí prostě shrnout, že někteří míní, že onkologii postačí obecný chirurg jako technický servisman zajišťující lokální odstranění nádoru, a jiní míní, že má na výsledcích nádoru přímý a zásadní podíl, a tím pádem i spoluodpovědnost počínaje od té diagnostiky Samozřejmě, patologie, vůbec péče o ten materiál, a není o nic méně onkologem než onkologicky profilovaný internista nebo radioterapeut, pokud se tak profiluje, je tak vzdělán. Dříve to bylo jednoduché, protože jsme si nadělali nástavby z onkologie na chirurgii a byl pokoj. Já potom dál ukážu, že ta situace teď skoro pro mladé je zahrazena. No a někteří míní, že funkční specializace profilovaných chirurgů v onkologii je zbytečná, a že statut ordináře pro onkochirurgii je historická reminiscence, a jiní zase můžou mínit, a to i v Česku, ale i samozřejmě ve světě, že ta funkční specializace chirurgů profilovaných v onkologii - tak jako v cévní chirurgii, tak jako v traumatologii - je víceméně zejména na těch větších pracovištích potřebná ne proto, že by byly výrazně zručnější, chytřejší v té oblasti, ale proto, aby organizačně měli tu věc na starost, a když na třicetilůžkovém oddělení leží pět pacientů s nádory, tak aby trošinku je uměli už nasměrovat a uměli se postarat o ten processing. Samozřejmě, že toto je právě to upevňování se Moravských bratrů ve víře, že ta chirurgie do té onkologie patří... Tady vidíte, to jsou taková vždycky ta statistická čísla, jaký je podíl operací (ať už radikálních, nebo celkem) na léčbě nějaké diagnózy, jaký je podíl radioterapie a chemoterapie, a jak je ten rozptyl v jednotlivých krajích, protože zejména vidíte, že třeba u těch nádorů plic, u bronchogenomu, ta prooperovanost radikální je skutečně docela nízká, v některých krajích je dvojnásobná než v jiných. Jenom pro zajímavost, Německo má kolem 25 % radikální prooperovanosti bronchogenního karcinomu, čili tady je ještě co dohánět, ale to dohánění je samozřejmě o diagnostice, o rychlosti indikací a podobně. U některých diagnóz už o tom vyříznutí nepochybujeme, už o tom určitě nebudem pochybovat, u melanomů a samozřejmě u všech těch solidních nádorů - mají zcela svůj léčebný algoritmus. Tak, to je vždycky takové to... jako zdůvodnit, že ta chirurgie do té onkologie patří, což vypadá na první pohled absurdní zdůvodňování, ale na druhý pohled, když si vezmete některé - v minulosti zcela zásadní - různé komise a ministerská grémia, které jednaly o financování onkologické péče, tak se mě ministerští funkcionáři ptali: A proč ji tam motáte, tu chirurgii? My se chceme bavit s onkology! Čili, tam potom se odvíjí řada nedorozumění, protože si uvědomme, že někteří ti odpovědní jsou bakaláři nebo inženýři od pošt a podobně - oni nemusí vědět všechno to, co tady toto grémium má samozřejmě vsáto s mateřským mlékem. Takže, je potřeba o tom mluvit. Samozřejmě, ideální obraz toho rozložení vypadá tak, že kromě tedy té chirurgické onkologie, radiační a interní onkologie je tady obrovský význam - a to se často nemyslí, protože dřív se tomu říkalo komplement - zobrazovací diagnostiky, ať už v té fázi úplně zachycovací, a to nemusí být jenom radiologická diagnostika, ale i ta endoskopická zobrazovací diagnostika, a potom laboratorní diagnostika. Čili, to je takový ideální obrázek o těch proporcích. Ta realita je - i finanční, i jiná - v současné době taky poziční, že samozřejmě převládá ta interní onkologie, je to disproporcionální, jakési svoje místo má ta radiační, a ta chirurgická se tak nějak do toho motá podle toho, jak je kdo zrovna agresivní nebo jak je kdo zrovna na kterém pracovišti. Takže, ten stav dlouhodobě není dobře. Samozřejmě, z pohledu Bohunic a osvíceného bohunického týmu to může vypadat jinak, ale zase na jiných místech, nebo z pohledu Masarykova onkologického ústavu mého milovaného, to může vypadat taky jako jednoznačně, ale zase jsou jiná pracoviště, kde když se podíváte na ty proporce anebo to odesílání, jak si ty pacienty vlastně musejí posílat, tak to není ono. Měly by tomu pomoci krajské špitály, onkocentra, ale v zásadě si řekněme na rovinu, že je to jenom trošku humbuk a je to o indikacích těch šesti, osmi léků, které profesor Vyzula potom asi část z nich předvede, jak se dají registrovat u těch nákladných, ale jinak onkologickou péči do této chvíle platí pojišťovny ve všech špitálech, aby bylo jasno, čili žádné soustředění do center nedošlo, a to ne proto, že by třeba jim nepřišlo logické to někam koncentrovat, ale oni prostě jednoduše, když převedou pacienta, tak z paušálu, abych někoho neurazil, z... pan primář Mechl vždycky říkal z Horní Děložné... tak prostě ze špitálu z Horní Děložné neumí odpreparovat ty peníze z toho paušálů do toho velké špitálu, aby to poslali. Čili tam je tento technický problém. Tudíž i ta debata je zatím složitá. To všechno je potřeba napravovat spíše z centrálních pozic, než abychom si o tom vyprávěli Lednici. Nicméně, jak šel život, tak se víceméně dobíráme k přesvědčení, že jakkoliv moji nejlepší přátelé jsou z řad interních onkologů a radiačních onkologů a podobně, takže strategická aliance chirurga není v tom opakování si, že je to radioterapeut a chemoterapeut, protože ti dělají svoje, a svým způsobem, když se nepotkají v tom týdnu a jenom si pacienta na základě jasných parametrů posílají, tak se vůbec nic nestane, ale když se nepotkává ten chirurg s diagnostiky, ať už tedy s radiologem nebo s patologem, tak je něco špatně. Určitě na pátý případ, nebo ne-li třetí, už doplatí. Takže, ta strategická aliance i vzhledem k včasnému záchytu, ke screeningu, je právě chirurgická diagnostická onkologie. Nás vůbec ještě čeká pojmenovat diagnostickou onkologii, protože jsou obory jako je nukleární medicína, které mají ??? a podobně mají osmdesát, sedmdesát, osmdesát, devadesát procent onkodiagnostiky. Patologové de facto mají minimálně 70 % onkodiagnostiky. Takže ty obory v té onkologii žijí, a přitom jsou z ní vytěsněny a jakoby tam nepatřily. Témata, která jsou tam navíc. Proč? Každá chirurgie nezvládá všechno z té onkochirurgie, stejně tak jako onkochirurgie neumí zvládnout cévní a traumatologie a podobně, alespoň třeba v těch velkých ústavech. Já jsem tady... teďka budeme trošku válčit za to, abychom to, co nás tlačí do standardizace, protože standardizace v duších některých národních referenčních center znamená opsat de facto skripta a ještě tam něco navěsit, dostat za to 15 000 Kč a jako grant napsat, že karcinom rekta, když je operabilní, tak se operuje, předtím se může předozářit v neoadjuvanci, a když je inoperabilní, tak už se neoperuje, maximálně se založí stomie. To jsem Vám teď říkal, jak ty standarty potom se pracně tvoří... Prosím vás, ne - standard je víceméně užívání stejných parametrů, a abychom v životě měli radost, tak jsem si říkal, že když to dáme do takovéto zkratky NoT ReStInG SurGEONs, protože chirurgové neodpočívají, jsou neuvěřitelně pilní, tak tam máme, že nodální status, T kategorie a typing, resekční okraje, stadium je to ST, investigation on grade, to není jen prostý grading, ale to jsou také ty receptory, jestli je něco HER2, EGFR, K-ras, a prostě je logická hodnota a pak je to o tom pracovišti. Jaký tam mají survival, jaké tam mají přežití do budoucna, jestli tam funguje nějaká ta skupina, o které už mluvil profesor Kala, to znamená, jestli je tam ten komplexní pohled na toho pacienta, a jaké mají asi počty, jestli dělají tři případy ročně, tři případy měsíčně, tři případy týdně, tři případy denně. Tam se potom ta čísla liší. A já si troufám říct, že jestliže je nějaké pracoviště schopno mi sypat tady těchto 8 parametrů z toho NoT ReStInG SurGEONs, a dělá to systematicky, takže vím, jestli se tam mám jít nechat odoperovat nebo nemám jít nechat odoperovat. A vím, jak funguje. Víc toho moc nepotřebuju. Nepotřebuju, aby mi tam někdo opisoval skripta, co mám dělat, protože na to jsou guideliny, na to jsou všelijaké mezinárodní internetové upgradingy všeho a v tom jsme také vzdělání a z toho atestujem. Ale toto jsou nepodkročitelné parametry, čili to je jedna věc, kterou by měli razit ty onkochirurgické skupiny nebo týmy, alespoň v oblasti - já nevím, Ryška dělá pankreaty, tak ať se to zkultivuje u pankreatů; my když děláme, já nevím, tam víc prsa, tak ať se to zkultivuje u těch prsů. Pánevní onkochirurgie je další velké téma. Já jsem nevěděl, jak jinak tu pánev připodobnit, aby tam nebyly sprosté obrázky, takže... ... protože, uvědomme si, že ti lidé - gynekologové, urologové a chirurgové - se v některém špitále vůbec nemusejí potkat než na obědě. A přitom hranice jejich operativy jsou někdy centimetr, ale někdy i méně, a při prorůstání vůbec žádný. Takže samozřejmě, neplatí to pro všechny běžně případy, ale velká část případů, zejména u pokročilejších nádorů, vyžaduje skutečně, aby byly spolu schopni operovat chirurgové, gynekologové, aby včas zavolali urologa, a aby ten tým nějakým způsobem žil pro tu pánev. Protože kdo víc operuje v té pánvi, většinou se nešťárá v mediastinu. To je moje celoživotní zkušenost. Takže, to je další takové témátko, které v Česku ještě nezapustilo kořínky, protože si myslí, že jeden někomu něco má brát, nemá brát... Onkoplastická chirurgie... Čili, to je klasicky u těch prsů, ale není to jen o prsou, je to o sarkomech, je to někdy o melanomech, u těch větších věcí. A je taky o tom, abychom uměli dělat bezprostřední rekonstrukce, protože chirurg se nemůže specializovat na chirurgii třeba prsu a dělat k tomu ty plastické výkony, protože mu to zakazují plastici, protože v tom vidí zase ještě nějaké další konsekvence (třeba byznysu a podobně), takže by musel být... a vlastně, my to umíme - alespoň na Žlutém kopci, jestli to tam ještě tak je, já jsem tam nebyl od dubna - tak to umíme pouze tak, že plastický chirurg prostě chodí na tu operaci a je tam s tím takzvaným onkochirurgem. A teď je tam jeden zajímavý efekt. Onkochirurg by měl odstranit nádor a plastik by to měl po něm uklidit a udělat případně bezprostřední rekonstrukci. Problém je ten, že oni se toho od sebe brzo začnou učit, takže v historicky krátké době samozřejmě ten plastik, který tam operuje ta prsa a dělá tu onkoplastiku, umí ten nádorek také vytáhnout, a ten, který vytahuje ty nádorky a stojí tam u toho, jako kolega Coufal a další, tak už umí zrekonstruovat i ta prsa. Jenom to pak neumíme legislativně dostat dál, ale ten trend tam je a onkoplastická chirurgie je terminus technikus, venku jsou na to kongresy. Radionavigovaná onkochirurgie, nic zvláštního. Detekce uzlin, případně nějakých ložisek na bázi jednak barvení běžného, jednak radionuklidového. Problém je, že i v tom špitále nemáte to zařízení. Tak i při veškeré snaze a šikovnosti chirurgů se to potom těžko naplňuje. Čili velmi jednoduché, a musíte mít taky kooperaci patologa, protože když už se vytáhne sentinelová uzlina, aby se takhle rozkrojila napůl, to moc nic neřeší, takže potom se musí dělat teda ten ultra-staging, jenomže je to jedno říznutí, od těch deseti říznutí je jeden výkon, krát deset výkonů a musíte to nasmlouvat u té pojišťovny, že vám od jedné uzliny bude chodit deset patologických nálezů a nikoliv jeden. To jsou ty drobné detaily, které pak rozhodují o životě, a o tom, kam kdo pojede na dovolenou. Operace po neoadjuvanci můžou mít svou specifickou problematiku. Zejména je teď u těch rekt, kde už se vžila neoadjuvance chemoradioterapie. Vidíte že někdy ty efekty jsou tam překvapivě hezké, a i na uzlinách, i na tom primárním ložisku. Někdy naopak. A jde taky o totální mezorektální excizi. A je kolem toho celá tahleta věda, kterou nemusí každý kolega, který dělá traumatologii, zrovna sledovat a živit se jí. Stejně tak jako já už jsem dávno zapomněl zatloukat hřeby, a nikdy jsem to pořádně neuměl. Takže nemíchejme to. Předoperační radioterapie není jenom, že chceme zmenšit nádor. On se většinou zmenší. Ale nejvíc proliferující tkáně v organismu, kromě tedy toho, co víme o těch vlasových ??? a střevech a podobně, jsou cévy, nebo tvorba cévních nádorů. Ta dostává zabrat jako první, ty nádorové buňky až mnohem později. A i u radiorezistentních nádorů - typu všelijakých liposarkomů a leiomyosarkomů - dostává ta neovaskulární síť zabrat velice hezky - prostě tyto nádory se mnohem lépe operují, když to napřed ozáříte. Dokonce se to dá pak dokázat i na těch mikrosnímcích, jak trošku poklesla ta vaskularizace, zejména u těch retroperitoneálních nádorů a u těchto extrémů je to určitě dobrá věc. Zase se to těžko dělá na pracovištích, kde nemají za zády radioterapii. Předoperační regionální chemoterapie je v některých příkladech je samozřejmě vhodná, nutná ne vždy, ale je to taky věc, která by měla být zvládnutá zase v kombinaci s radiology. Postresekční brachyradioterapie. Evidentně... kdysi, když jsem to počítal, tak bývaly až 70 %, 75 % recidiv sarkomů lokálních. Potom při určité skupině, která byla asi 25 ozářených, ještě s profesorem Peterou, z toho kleslo asi na 11 %. Je to fakt jako věc, která je užitečná. Pokud tam nataháte tyto drátky, pustíte tam vlastně pětkrát vyšší dávku do toho lůžka postresekčního. Užitečná věc. Zase, těžko se dělá, když nemáte za zády radioterapeuty, a hlavně, když si nenakoupíte tyto drenečky, které stojí úžasné peníze, a jsem nikdy nepochopil proč. No a potom je to vůbec vyhandlování tkáňového materiálu. Vždy se myslí, že toto je novinka, on s tím pracoval už Virchow, a jak víte, i v zákoně máme, že ty parafínové bločky se musí střádat celou řadu let a desetiletí jako doklad. Už tam začala tkáňová banka. To, že je to teď v mrazu, nebo že střádáme RNA, DNA pro některé reje, tak to je samozřejmě už novinka. Ale vůbec práce s tkáňovým materiálem a zakomponovat tuto chirurgickou patologii do myšlení těch lidí. A zas to nemůže dělat úplně kdokoliv, kdo nemá třeba toto zázemí, protože i na tom Žlutém kopci trvalo nějakou dobu - rok, dva, tři - a sežralo to nějaké granty, než jsme to uměli dostat tak, aby tam bylo teď už mnoho tisíc jednak nádorů, ale jednak i homologních tkání, případně metastáz. Tam se potom dá debatovat o všelijakých mezinárodních spoluprácích ve vědě. Tak to jsem Vám předvedl jen některá témata, kterými se ta onkochirurgie, jak je vtom světovém měřítku definována, jak se může lišit od takové té běžné, velmi solidní, velmi propracované, velmi odpovědné, chirurgie, která však ale nemá tady tyto návaznosti a zázemí. Vzdělávání. Tam jsme dopadli, to je o Chlumci trošku, já začnu úspěchy. Určitě úspěch profesora Dudy a celého týmu, bylo v tom spousta chirurgů... se podíleli na... protože jsme si říkali, proč máme psát něco nového, když zrovna rok předtím, nebo dva roky předtím, vyšla tato Chirurgická onkologie, a docela pár set let jsme byli Němci, tak proč zas bychom chvilku nemohli být Němci v českém jazyce. Takže se to přeložilo a pouze jsme tam dali asi 30 stran našich výsledků, aby i Němci viděli, že máme svoje výsledky, takže jsou tam různé grafy a počty, kolik kolorekt ročně a tak. Tím si myslím, že jsme to vyšperkovali. To, že na to šli, byl velký úspěch, no ale prostě máme text, který můžeme pokládat - protože když má nějaký obor nebo podobor svoji učebnici, tak už může vzdělávat mládí a může říct to si hned přečtěte jako první. Čili toto existuje, bichle je to velká, ona má asi 800 stran. Jinak, k čemu jsme se dopracovali - tento nekonzumovatelný zákon v novelách, která brzo bude novelizována, teďka je to jedním z úkolů pana ministra, jak říká, docela prioritních, je tohleto. Dětská onkologie - může se specializovat v dětské onkologie. Hematoonkologie se může specializovat v hematoonkologii od samého začátku. Klinická onkologie, tedy interní onkologie, se od samého začátku, a já pořád nevím, jestli je to dobře, vznikne klinický onkolog hned, aniž by byl internista, jinými slovy interní onkolog, takže on potom vypisuje žádanky na diabetologii, na hematologii, na pneumologii, na nefrologii, aby mu vždycky napsali, jestli ten člověk je nemocný, když má nějakou vyšší hodnotu. Ale oni časem se dopracují k tomu internímu pohledu. Nevím, jestli je to šťastné, ale nekritizuji to. Radiační onkologie má svoje, o tom nikdy nikdo nepochyboval. Ale chirurgická onkologie z toho úplně vypadla. Ta vůbec nemá možnost specializace. Prý bude mít možno certifikované specializace. Tak se na to těšíme, to přijde až časem. A skutečně, celou tu onkochirurgii, protože nikdo na světě neoperuje mozky a rekta (jeden člověk), a skutečně je to takto strukturováno, tak v rámci běžné chirurgie obecné je to digestivní, hrudní a mammární modul. Někdo může mít jeden modul a je s tím spokojen, někdo bude mít dva moduly, bude s tím spokojen. Extrémisté budu mít tři moduly, i když si myslím, že už si zase asi až tak v tom nevydovádějí, a tady u těchto oborů je to poměrně jasné, protože to odpovídá oborově - může se stát, že gynekolog si zároveň udělá třeba ještě tu nějakou urologickou. Takto modulově nastavěno, takzvané certifikované kurzy, jinými slovy nadstavbové specializace, to přijde do módy teprve tehdy, až se podaří vůbec dostat tady tento zákon, protože víte, že už mladí lékaři jsou trošinku nervózní, rozčílení a včera bylo právě jednání v Praze i na Českém zdravotnickém fóru, abychom se snažili podpořit ministerstvo, aby to vzalo jako první úkol. Tak, toto prostě přijde. A tam jde jenom o to, abychom tomu uměli dát náplně a nezlobili, neříkali, že to nejde. Ekonomika. No, tak to jsou ty moje oblíbené snímky, u těch... ... mám jich víc, ale tak měly být k metastázi kolorekta, tak se na ně podívejme. Resekce stojí tolik, v bodech, parciální resekce jater, hemihepatektomie pět, deset tisíc. Takhle jsme platili kdysi za FU/FA, pak s oxaliplatinou - to je za jeden cyklus, no a tady nám to začalo letět nahoru s bevacizumabem, cetuximabem. Víme, že se umíme dobrat na statisícové, dvou set tisícové hodnoty pro zajišťovací léčbu, když ta léčba odstraňující nádor nás přišla třeba na těch pět tisíc. To jsou ty základní rozpory, které jsou v celém tom systému nevybalancovaném. Cost-benefit, prostě, analýza je stále ještě tabu a vlastně to neradi lidé slyší. Velký problém vznikl, protože obory typu... zejména chemoterapie, ale i radioterapie, umějí dělat randomizované studie. Umí říct, že tady by měl být tento režim, tady tento režim, a v zásadě vcelku i eticky velmi férově je umějí srovnávat. V chirurgii je to nesmírně těžké, protože nemůžete dát eticky férově skupinu, že jedna bude mít hemikolektomii a druhá teda ne, a počkáme. Čili, tam se skutečně potom vyskytnou jenom mikroskupinky pacientů, kteří z nějakých důvodů nemohli být operováni, interkurencí a podobně, ale ty zas nejsou srovnatelné a už vůbec ne randomizovatelné, takže to vypadalo, že to je neřešitelné, a že ten přínos těch chirurgických metod je temný. Podobně jak se kdysi psalo ve skriptech, že význam sleziny je temný, ještě si to pamatuju, že ten termín vůbec není temný, protože když si srovnáte, jak přežívá první, druhé stádium, a kdybyste ho neoperovali, a jak přežívá čtvrté, tak toto je potom přínos tady těch... protože to první, druhé se dopracuje do čtvrtého. Čili, pak ten rozdíl přežití, ta červená šipečka, je vždycky přínos té chirurgie. Pro mladou generaci, která bude chci dělat PhD., doktoráty věd a profesury, docentury, bych tady zmínil tyto dvě šedé oblasti: první šedá oblast je, proč nádor, který je prvním stádiu, má tady... nebo v druhém ještě stádiu... tak tady toto jsou prostě subklinické metastázy, které neumíme najít, a to je obrovská oblast pro onkologii, a potom, proč některé mikroskupiny, byť velmi pokročilé, nám přežívají docela dlouho, byť by to bylo... dva pacienti ze sta, a koexistují s nádorem třeba deset, patnáct let, a všechny ty případy máme, jo... To z tohoto grafu potom u jednotlivých diagnóz krásně vyplyne a vidíme, jaké jsou ty proporce, a tam by se mělo bádat. No a toto jsou standardní přínosy - bez chemoadjuvance, s chemoadjuvancí, bez paliativní chemoterapie, s paliativní... Vidíme, že ty přínosy jakési jsou u kolorektálního karcinomu. Bohužel, mnohem horší je to u karcinomu prsu, kde já bych na to dal skoro krk, že to musí fungovat, protože byly doby, kdy jsem hodně četl, a tam bylo vždy napsáno, že to musí fungovat, kupodivu pak v těch křivkách ta adjuvance se tak neprojevuje, ale profesor Vyzula má mnohem lepší... sledování je teď úplně specificky zaměřeno na jednotlivé režimy, takže to jsou data registru. Ale zase vidíte, že třeba prs umí bez... tady umí velká proporce žít zcela bez chemoterapie v tomto pokročilém stádiu z nějakých důvodů umí docela hezky přežívat a mít třeba dvacetiprocentní přežití desetileté. Takže, to jsou všechno velké náměty do budoucna pro onkologii. Maligní melanom totéž. Zase, přínos chirurgie, potom ty šedé zóny neléčených a těch, kteří metastázují, ačkoliv metastázy prokázány nebyly, čili subklinická část, a tady jsou přínosy těch adjuvantních metod. U bronchogenního karcinomu samozřejmě je to mnohem trystnější... tam i ten přínos té chirurgie je relativně menší a je tady zejména ta obrovská zóna, že i první, druhá stádia už jsou subklinicky diseminovány - což znamená, že jsou to de facto čtvrtá stádia, že. Tak. To je jenom ukázka, že si umíme hrát i s těmi ukazateli, protože naštěstí, proti všem ministrům jsme uhájili Národní onkologický registr, dokonce jsme ho zdokonalili tak, že si v něm každý může listovat a číst i touto formou, a já věřím, že toto je první ministr, vůči kterému to nebudem muset už hájit. Cíle. A to už bude konec. Tak takhle jsme se dohodli, jak o tom mluvil pan profesor Kala, nejen v tom Lokti, ale leckde jinde, že pojetí klinické onkologie jako systému součinnosti chirurgické, radiační a interní. My prostě ten americký model toho ESMO, ESTRO a ESSA (nebo evropský model, když jsou tam ta éčka - ať už je to áčko, éčko), tak tam chceme prostě vidět - a myslím si, že do budoucna to musíme opakovat - surgical oncology, radiation oncology a medical oncology. Nezbytná účast chirurgů při plnění Národního onkologického programu. Zviditelnění přínosu a ceny chirurgické léčby, zejména v době, kdy se bude hovořit o tom, že peníze nejsou. Zvážit to ustavení ordinářů, alespoň na těch velkých pracovištích, proto, aby pomáhali organizaci. Možnost vzdělávání. Tam prostě chceme. Já jsem zrovna - nebylo to naplánováno, ale vyšlo v Medical Tribune, na dvě strany, když jsem psal kdysi cosi před prázdninama, že prostě ty chirurgické obory v tom jedou natolik v té onkologii, že je vynechali z onkologického vzdělávání... se vrátí zejména těm interním onkologům, radiačním onkologům, protože se nebudou mít brzy s kým bavit. Ne tady na tomto fóru - - my jsme in... ale přijde generace, která bude úplně nepolíbená, budou si jenom posílat žádosti o Zajištění znalostí ... základů chirurgické léčby nádorů při onkologických atestacích, abychom jsme se uměli domlouvat. Když nás zkoušeli z režimu chemoterapie, tak i ten internista by měl trošku vědět, jaký rozdíl mezi tím či oním výkonem, respektive, kde bude... kde zůstane po tom výkonu nějaký vývod nebo nějaká díra. A účast zástupců chirurgů při všech jednáních o financování onkologické péče. Je to nutné, jinak to bude disproporcionální a věčně napadáno. Chtěl jsem říct, že pořád to vychází z toho konceptu, že chirurg by měl být osvícený, což je tento příklad, a do budoucna přijde ještě otázka lennosti chirurgů - jednak začnou být méně pracovití, protože... ... i z důvodu finančních, ale jednak je to i pozitivní směr, protože líný chirurg začne vymýšlet, jak by dělal menší operace v časnějším stádiu, a začne se spíš propojovat s těmi diagnostiky. Takže líný chirurg není na škodu, protože jsme všichni moc pracovití a zatím jsme z toho ani neuměli zbohatnout. Ale já bych zdůraznil hlavně tu osvícenost. Takže, děkuju Vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2010.

Související články

Psychologicko - sociální zamyšlení nad tím, jak se lékař rozhoduje o podávání léčby zazněla na závěr bloku Chemoterapie a hormonální léčba. Nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím naše léčebné rozhodnutí o zařazení chemoterapie, by vždy měl být souhlas nemocného po předchozím vysvětlení rizik a očekávaného přínosu, toxicity a zhoršení kvality života podanou léčbou vs jeho možného zlepšení úlevou od nádorové symptomatologie s možným prodloužením. Součástí přednášky jsou také dvě kasuistiky. 

Co se událo v onkologii, hematoonkologii, transplantační medicíně, nefrologii a revmatologii v roce 2011? Jaké jsou úspěchy a co by se mělo změnit?

Přednáška zazněla jako vyzvaná přednáška na Brněnských onkologických dnech  21. dubna 2011. Profesor Aleš Ryška z Hradce Králové se zaměřil na změnu role patologa v onkologické diagnostice.