Bevacizumab – cílená léčba ovariálního karcinomu

Nepříznivá prognóza ovariálního karcinomu se v posledních dvaceti letech téměř nezměnila. První léčba, která může nepříznivý osud nemocných změnit je kombinace bevacizumabu se standardní léčbou. Přednáška seznamuje s výsledky dvou registračních studií GOG a ICON7, které ukázaly, že u nemocných s nově diagnostikovaným karcinomem v pokročilém stádiu, které byly léčeny Avastinem a chemoterapií a dále pouze Avastinem, byla doba, po kterou žily bez zhoršení stavu choroby (přežití bez progrese), výrazně delší ve srovnání se ženami, kterým se dostala léčba pouze chemoterapií. Zároveň se ukazuje, že šanci na dosažení nejvyššího benefitu z léčby mají právě nejrizikovější pacientky s pokročilým onemocněním ve stádiu III/IV. Avastin získal schválení EU k léčbě žen s nově diagnostikovaným karcinomem vaječníku v pokročilém stádiu v prosinci 2011. K dnešnímu datu však bohužel nemohou dosud pacientky z léčby profitovat, protože stále není stanovena úhrada ze zdravotního pojištění.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Ovariální karcinom je velice tristní onemocnění, nikoliv tak tristní jako je nemalobuněčný plicní karcinom, ale je to snad jeden z nádorů, u nichž se osud nemocných v minulých dvaceti letech téměř nezměnil. Před dvaceti lety jsme měli 1200 nových nemocných s ovariálním karcinomem a 750 jich umíralo. Po dvaceti letech je to podobné a když se podíváte na osud nemocných s tím, jak přicházely nové léky, tak v průběhu oněch dvaceti let se opravdu skoro nic nestalo. Přišly režimy s platinou, s paklitaxelem a vidíte, že ta křivka mortality se trochu opožďuje, ale přidání nebo objevení se dalších léků, objevení se tripletů, nepřineslo pro nemocné v podstatě vůbec nic. Vaskulární endoteliální růstový faktor je chápán mnohými onkology jakožto velká hrozba a mají pocit, že bojovat je s ním třeba v každé úrovní a v každém okamžiku. Nutno si uvědomit, že má také své fyziologické postavení, své fyziologické postavení v menstruačním cyklu a ta jeho regulace ve zdravém organismu je velice přesná a přímá a umožňuje fyziologický průběh menstruačního cyklu. Naproti tomu u nádorového bujení je to velmi silný stimulant angiogeneze, tvoří se abnormální cévy, nezralé, má sám anti-apoptotický efekt a nutno přiznat, že má také vliv na snížení imunitní odpovědi organismu. Bevacizumab se před deseti lety, nebo před dvaceti lety, k nám dostal celkem atraumaticky do naší běžné klinické praxe, což vidíte tu kočičku, jak leží na tom pohodlném televizoru. Dnes a je to rok 2013 nebo 2014, v podstatě již dva roky, jestli se nemýlím, probíhá jednání s regulátorem, aby pustil, aby hradil, aby čeští plátci hradili tento lék v léčbě nemocných s pokročilým ovariálním karcinomem, protože je to první léčba po oněch dvaceti letech, které se podařilo tento osud nemocných změnit. Proběhly dvě zásadní registrační studie, na první pohled jsou si podobné, na druhý pohled již si tak podobné nejsou. Ta první GOG studie byla u nemocných, které měly epitelový nádor vaječníků nebo peritonea nebo vejcovodů, což je z hlediska terapeutického považováno za jednu diagnózu. A jednalo se o nemocné stádia III s optimální cytoredukcí, stádia III se suboptimální cytoredukcí a potom nemocné ve stádiu IV onemocnění. Tyto byly léčeny standardně chemoterapií, jak jí běžně používáme - karboplatina plus paklitaxel, přičemž v rameni I byla tato chemoterapie osamocena, v rameni II byl podáván bevacizumab v dávce patnácti miligramů na kilogram po dobu chemoterapie a tři týdny a v rameni III byl podáván ve stejné dávce a tři týdny po dobu patnáct měsíců. Při vyhodnoceních této léčby se ukázalo, že čas do progrese se výrazně prodloužil v rameni III a vidíte proti rameni II, kdy byl podáván pouze v průběhu chemoterapie z 11,2 na 14,1 měsíce. Kdybychom si položili otázku, které nemocné profitovaly z přidání bevacizumabu k této standardní chemoterapii, vidíte, že všechny skupiny nemocných z tohoto podání profitovaly. Ovšem pohled na celkové přežití nemocných ukazuje, že ta data, dnes tak nesmírně ceněna co se týče prodloužení přežití nemocných, nebyla nikterak robustní a že bude třeba pátrat ještě dále a to přináší studie ICON7, která se zaměřila na výrazně širší populaci pacientů. Do této studie se dostaly všechny nemocné v různých stádiích onemocnění s tím, že se muselo jednat o stupeň 3, grade 3, nebo světlobuněčný karcinom nebo to bylo u stádia IIb všechny nemocné nebo to byly nemocné s generalizovaným onemocněním ve stádiu IV, u těchto vyšších stádií to byly všechny histologické typy. Nemocné zde byly randomizovány do dvou ramen, to první rameno zase je standardní chemoterapie, jak ji známe, druhé rameno je podání bevacizumabu v poloviční dávce 7,5 miligramu na kilogram po třech týdnech po dobu dvanácti měsíců. Kdybychom zhodnotili, jak se prodloužilo přežití progrese v regulatorní analýze, vidíte, že se prodloužilo o 2,3 měsíce a bylo statisticky významné. Ovšem tato data prošla konečnou analýzou a byla prezentována jako finální analýza studie ICON7 a přinesla velice zajímavé zjištění. Když zhodnotíme celkové výsledky, vidíte, že červená linie, což je linie s bevacizumabem, samozřejmě nabízí nemocným delší čas do progrese a budeme-li hodnotit celkové přežití - ty výsledky jsou celkem nepodstatné, to znamená co se týče rozdílu, žádného zajímavého výsledku zde dosaženo nebylo. Čím to je? Profesor Petruželka vždycky říká: konec necíleného podávání cílené léčby. Je tedy nutno najít populaci, která z této léčby maximálně profituje a v tom je cenná tato analýza studie ICON7, neboť ve skupině všech nemocných se hledalo, které nemocné z této léčby nejvíce profitují. Pohlédneme-li na diapozitiv, jsou to nemocné stádia III, které neměly, neprodělaly chirurgii anebo měly suboptimální debalgin, to znamená pooperační reziduum bylo větší jednoho centimetru a potom to byly všechny nemocné stádia IV a všechny neoperované nemocné a kdybychom pro tyto nemocné vytvořili samostatnou kategorii, tak vidíte, že tato riziková skupina nemocných, jak jsme ji tu nadefinovali, má ty výsledky mnohem optimističtější, čas do progrese byl prodloužen výrazně, medián 10,5 šestnáct měsíců, to znamená téměř o půl roku a když se podíváme na to cenné přežití - výsledek je opět velice pozitivní: medián 30 versus 39,7 měsíce, to znamená přežití nemocných bylo prodlouženo o tři čtvrtě roku. Jakkoliv jsou tato data úžasná a nechci je srovnávat s prognózou nemocných s karcinomem plic, tak nutno přiznat, že skupina nemocných, která trpí tímto nádorem se trochu liší od sedmdesátníků, kteří trpí karcinomem prostaty nebo trpí nemalobuněčným karcinomem plic. Musíme si uvědomit, že v této skupině pacientek je řada mladých pacientek, pro kterých devět měsíců života navíc umožní splnit životní cíle ve výchově dětí, kterých si samozřejmě cení a vidí v tom úlohu svého života. Pokud bychom ještě jednou a naposledy srovnali výsledky rizikové a nerizikové skupiny, tak vidíte na tomto grafu, že v této nerizikové skupině opravdu v celkovém přežití nedochází k významnému rozdílu, ale u této rizikové skupiny, kterou můžeme definovat jako všechny pacientky, které byly suboptimálně operovány ve stádiu III, všechny nemocné ve stádiu IV a všechny neoperované nemocné, tak u těchto nemocných bylo dosaženo výrazného rozdílu v mediánu celkového přežití, a to je více než devět měsíců, což je tři čtvrtě roku. Já tedy zase sebe, který sleduji neúspěšné snažení firmy o úhradu tohoto preparátu, doufám, že tato data budou natolik robustní pro našeho regulátora, že umožní použít bevacizumab v léčbě karcinomu vaječníků, protože tato skupina žen vysoce rizikových z ní může profitovat v rozdílu přežití, který běžně v léčbě solidních nádorů nebývá zvykem. Děkuji vám za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2014 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Současná role VEGF protilátek v léčbě nádorových onemocnění - webcast.

Související články

Přednáška přináší přehled výsledků klinických studií fáze III, jež podávají důkazy úrovně 1 pro léčbu  pokročilého ovariálního karcinomu bevacizumabem v kombinaci s chemoterapií a následnou udržovací monoterapii bevacizumabem.

Avastin má dobře definovaný profil bezpečnosti a to na základě dat ze studií fáze III u různých typů nádorů a rozsáhlých dat z běžné praxe.

Žena, 54 let, anamnéza zvýšené teploty, bolestí břicha a pánve a častějšího močení po dobu několika týdnů; Nádorové plaky podél levé pánevní stěny se šířením do levého uterosakrálního ligamenta; Masa 6x4x4cm v retroperitoneu, v níž je zavzata aorta, dutá žíla a začátek dolní mezenterické tepny