Cílená léčba karcinomu ovaria

Prezentace se zabývá nástupem cílené léčby do oblasti onkogynekologie.  Představuje především výsledky studií ICON 7, OCEANS a AURELIA s přípravkem Avastin v léčbě ovariálního karcinomu.  Avastin je po více než 15 letech prvním lékem, který přináší posun v léčbě ovariálního karcinomu. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý večer, já to zkusím vzít velmi rychle. Nám se v onkologické, v onkogynekologické léčbě otevírá zcela nové pole. A to je využití léčby cílené, tedy takové léčby, která se snaží postihnout procesy nebo struktury, které jsou jedinečné pro nádor nebo pro jednotlivé nádorové buňky. S postupem času a s nástupem nových režimů systémové léčby, vidíme, jak se mění křivka přežití pacientek a vidíme, že se nemění nějak dramaticky. A proto se pozornost onkogynekologů soustřeďuje nejen na zlepšení kvality operační léčby, nejen na zlepšení systémové léčby ve smyslu chemoterapie, ale také na oblast léčby cílené, tedy mapování jedinečných vlastností a struktur nádorových buněk a v rámci této oblasti také na oblast angiogeneze, respektive inhibice novotvorby nádorových cév. Když se podíváme na to, v jaké fázi vzniku nádoru se uplatňuje neovaskularizace, tedy novotvorba nádorových cév, pak vidíme, že je to velmi časně a zcela jistě pod hranicí naší klinické schopnosti takový zhoubný nádor detekovat. V tuto chvíli máme k dispozici protilátku, která inhibuje vaskulární endoteliální růstový faktor VEGF, ta protilátka se jmenuje bevacizumab a tady vidíme v experimentu jaký to má, už v mikroskopickém obraze, efekt na redukci cévního zásobení nádoru. Klinicky v oblasti léčbě ovariálního karcinomu máme v tuto chvíli k dispozici 4 studie fáze III, které popisují využití bevacizumabu, Avastinu, v léčbě žen s ovariálním karcinomem. A to jak v léčbě primární, tedy při adjuvantním podání v rámci primární léčby, tak v léčbě recidiv, jak platina senzitivních, tak platina rezistentních. V tuto chvíli od 1. srpna je bevacizumab, Avastin v České republice také hrazen na základě výsledků právě jedné z těch registračních studií, a to studie ICON 7 a je hrazen pro primární léčbu, tedy adjuvantní léčbu, pacientek s ovariálním karcinomem s takzvaným vysokým rizikem, tedy vysokým rizikem recidivy nádoru. Ta studie ICON 7 srovnala 2 skupiny pacientek, jedné podávala klasickou chemoterapii karboplatina-paklitaxel, druhá skupina měla ke klasické chemoterapii přidaný bevacizumab a pokračovala s tím bevacizumabem v třítýdenních intervalech po dobu 12ti měsíců. Tady máme znázorněno, jaké bylo zastoupení pacientek v té studii. Vidíme, že většina z nich skončila v té skupině méně rizikové, zhruba 1/4 v té skupině, kterou označíme jako rizikovou. A kdo jsou ty rizikové pacientky, kterým můžeme poskytnout léčbu pomocí inhibice angiogeneze, tedy podání bevacizumabu, Avastinu? Jsou to pacientky ve stádiu IV. To jsou pacientky, které mají vysoké riziko recidivy nádoru a ve stádiu III jsou to pacientky, které nikdy nedospějí k operační léčbě anebo pacientky, které po operační léčbě mají nádorové reziduum. Lze předpokládat, že v takto definované skupině je vyšší riziko recidivy nádoru a my víme na základě těch registračních studií, že tato skupina, na rozdíl od té skupiny rizika nižšího, profituje z podání biologické nebo cílené léčby ve formě bevacizumabu. Tady vidíme vliv bevacizumabu, Avastinu na přežití bez progrese, tedy na to období do progrese onemocnění. A vidíme a díváme se na medián čili nedíváme se na průměr, nedíváme se na tu hodnotu spočtenou z toho, kdo zrecidivoval za půl měsíce a z toho, kdo zrecidivoval za 30 měsíců, ale na tu nejčastější hodnotu a tam vidíme, že rozdíl v mediánu přežití bez progrese je 5,5 měsíce. V té skupině s vysokým rizikem, podíváme-li se na konečnou analýzu celkového přežití a opět na hodnotu mediánu, tak vidíme, že pacientky ze skupiny s vysokým rizikem, tedy stádium IV nebo stádium III s nádorovým reziduem po operaci nebo ženy, které nebyly operovány, měly celkové přežití o více jak 9 měsíců delší. Avastin ve skupině pacientek s vysokým rizikem, tak jak jsme si ji definovali, přináší prodloužení celkového přežití, a to až o 9 měsíců a také má vliv na přežití bez progrese onemocnění, tedy na tu dobu, kdy žena nepotřebuje léčbu. V tuto chvíli od 1. srpna, jak jsem již zmínil, je bevacizumab hrazen v 1. linii a je hrazen v dávce 7,5mg/kg každé 3 týdny, začínáme v kombinaci s klasickou chemoterapií karboplatina-paklitaxel a pokračujeme po dobu 1 roku, což odpovídá zhruba 18ti podaným cyklům. Samozřejmě je třeba mít dokumentováno, že pacientka spadá do té skupiny vysokého rizika, tedy velmi pečlivě dokumentovat jaké a zda operační reziduum v dutině břišní nebo kdekoliv zůstává. Bevacizumab je infuzní roztok, podává se v krátké infuzi, je velmi dobře tolerován. Pokud se podíváme na spektrum toxicity bevacizumabu, tak jak bylo publikováno v rámci jedné z těch registračních studií, v tomto případě GOG, vidíme, že to, co se obecně uvádí u anti-angiogenní léčby, tedy riziko především perforací zažívacího traktu, bylo v tomto podání pacientkám s ovariálním karcinomem poměrně vzácné, byť častější než ve skupině pacientek, které bevacizumab nedostávaly. A mezi ty nejrozdílnější nežádoucí účinky se řadila hypertenze, byť velmi dobře farmakologicky zvládaná. Kromě podání v primární léčbě, která v tuto chvíli v České republice je hrazená, máme k dispozici i studie, které uvádějí možné benefiy užití bevacizumabu v léčbě recidivujícího onemocnění. Studie OCEANS, která se zabývala léčbu pacientek s platina senzitivní recidivou nádoru, tedy s recidivou, která se objevila nejdříve za 6 měsíců od ukončení primární léčby, zase rameno s chemoterapií, rameno s chemoterapií + bevacizumab ve vyšší dávce 15mg/kg. A vidíme vliv na přežití bez progrese onemocnění, to není celkové přežití, to je ta doba do další recidivy nebo progrese onemocnění, kde ten benefit se pohybuje v mediánu kolem 4 měsíců. Studie, která se zaměřovala na platina rezistentní ovariální karcinom, tedy recidiva či progrese onemocnění do 6ti měsíců od ukončení primární léčby, opět rameno s chemoterapií, kde ty pacientky dostávaly jak paklitaxel v týdenním režimu nebo topotekan nebo pegylovaný liposomální doxorubicin, tak rameno, kde k chemoterapii byl přidán bevacizumab opět v té dávce 15 mg/kg. A vidíme vliv na přežití bez progrese, opět v mediánech, kde ten benefit se pohybuje kolem 3 měsíců a významnější a výraznější byl v rameni, kde ty ženy dostávaly týdně paklitaxel, kde ten benefit v přežití bez progrese onemocnění byl kolem 6ti měsíců. Zajímavý také je vliv anti-angiogenní léčby obecně na nutnost paracentézy, tedy na nutnost vypuštění recidivujícího ascitu, který velmi často tu recidivu ovariálního karcinomu doprovází a vidíme srovnání toho procenta pacientek, které v různých cyklech léčby vyžadovaly punkci ascitu. Ty modré sloupečky-rameno pouze s chemoterapií, ty růžové-rameno s bevacizumabem. Vzhledem k předpokládanému mechanismu anti-angiogenního účinku, je toto také předpokládaný efekt. Podíváme-li se na celkové přežití u těch pacientek s platina rezistentní recidivou ovariálního karcinomu, pak podíváme-li se na skupinu, která dostávala paklitaxel, protože v těch ostatních skupinách, které dostávaly jiný typ chemoterapie, ten efekt není, pak vidíme určitý trend, ona ta skupina je poměrně malá čili není to statisticky signifikantní, nicméně je to určitý trend k lepšímu celkovému přežití. V tuto chvíli probíhá řada klinických studií, které se zaměřují na využití anti-angiogenní léčby bevacizumabu v dalších oblastech, otázkou samozřejmě je délka léčby, zda ten rok trvání je optimální, jaké má být trvání v léčbě recidiv a podobně. Kombinace s týdenním paklitaxelem, s tím režimem weekly paklitaxel, který se především u platina rezistentních recidiv ukazuje jako nejvýhodnější a existují na to důkazy i z jiných studií, které nevyužívají anti-angiogenní léčbu. Otázka kombinace s intraperitoneální léčbou, otázka neoadjuvantního podání a eventuálně pokračovaní v léčbě anti-angiogenním agens i při recidivě. A jenom bych chtěl ilustrovat takovou léčbu, ta pacientka v typickém věku, medián věku v době diagnózy ovariálního karcinomu v České republice je 57 let, přišla k nám s primárně pokročilým onemocněním high grade, serózním karcinomem vaječníků, tedy tím nejčastějším histotypem. My jsme ji v červenci loňského operovali, provedli jsme extenzivní výkon, včetně totální pánevní peritonektomie, resekce zadních parametrií, resekce střeva, stripingu bránice, stripingu mezenteria, lymfadenektomie, a přesto, přes tento extenzivní zákrok, v dutině břišní zůstalo drobné miliární reziduum toho onemocnění. Pacientka zahájila v rámci adjuvantní léčby aplikaci bevacizumabu, ukončila ji 18tým cyklem a rok od operace, v tuto chvíli téměř rok po skončení léčby, je bez známek onemocnění. Já Vám děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Konference Sdružení nemocničních gynekologů a porodníků 2014 - webcast.

Související články

Přednáška přináší přehled výsledků klinických studií fáze III, jež podávají důkazy úrovně 1 pro léčbu  pokročilého ovariálního karcinomu bevacizumabem v kombinaci s chemoterapií a následnou udržovací monoterapii bevacizumabem.

Avastin má dobře definovaný profil bezpečnosti a to na základě dat ze studií fáze III u různých typů nádorů a rozsáhlých dat z běžné praxe.

Žena, 54 let, anamnéza zvýšené teploty, bolestí břicha a pánve a častějšího močení po dobu několika týdnů; Nádorové plaky podél levé pánevní stěny se šířením do levého uterosakrálního ligamenta; Masa 6x4x4cm v retroperitoneu, v níž je zavzata aorta, dutá žíla a začátek dolní mezenterické tepny