Komentář k přednášce: Postavení bevacizumabu u relapsu nádorů ovaria

Přednáška komentuje a doplňuje přednášku Postavení Bevacizumabu u relapsu nádorů ovaria  a přidává zkušenosti s léčbou nádorů ovária Avastinem v Komplexním onkologickém centru Nový Jičín . 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já jsem nezaváděl nějaké moc obecné věci, protože když jsem viděl, že paní doktorka tady má tento úvod, tak jsem jenom přidal několik novinek. Když jsem se díval na kazuistiku od paní doktorky, tak mě napadlo, že každý vytáhne ty své nejlepší kazuistiky. Pak je obtížné komentovat něco, kdy se ten pacient vymezí a vlastně odporuje veškerým těm obvyklým znalostem, jak by ten jeho osud měl dále dopadnout. A že by dáma po čtyřech sériích paliativní chemoterapie měla takový benefit a takový prospěch, to se prostě nevidí. Takže v průběhu této přednášky jsem se chtěl zeptat, jestli byla vdaná nebo jestli měla přítele, ale pak jsem pochopil, že tam nějaká taková vazba byla. Takže jestli, jak tady naznačil Tomáš, ta milenecká symbióza nebude ještě lepší, to tedy uvidíme. Jinak my, když jsme tady v rámci onkologické obce, my sami víme, že si tady vytahujeme takové ty nejlepší kazuistiky, ale pokud se třeba stane, že je taková ta multiodborová seminární činnost, tak většinou ti naši kolegové, třeba chirurgové, vždycky vidí ty naše nejlepší výsledky a pak jsou třeba zklamaní tím, že ta většina pacientů dopadne s přežitím deset měsíců nebo že prostě umřou, jako většina pacientů. Takže my je vždycky namlsáme nějakými takovými výsledky a oni si pak myslí, že bychom třeba něco mohli dělat jinak, ale ten šedý průměr je šedý průměr, bohužel. Tady paní doktorka zmínila takovouto podporující registrační studii ICON, kde byla zveřejněna nová data. Pokud by se z této skupiny primárně léčených pacientek vytáhly ty pacientky, které jsou s vyšším rizikem, to znamená s nějakou suboptimální operační redukcí ve stádiu tři nebo ve stádiu čtyři, s nějakou cytoredukcí a jsou léčeny tady tímto režimem, tak vlastně celkové přežití je rozdíl devět celých čtyři měsíce. A to ještě tady v této studii ICON 7 byl bevacizumab v poloviční dávce než v té GOG. A byl podávaný po dobu dvanácti měsíců versus patnáct měsíců, co podáváme v rámci té registrace, která v současnosti platí. Takže toto je také vlastně návod, že i když budeme mít pacientky ne nějakým způsobem dobře odoperované, s makroskopickým reziduem nebo větším než jeden centimetr, tak by z této terapie, pokud ji budeme moci dávat, rozhodně měly prospěch. U pacientek, které jsou víceméně ne moc dobře do budoucna perspektivní, které jsou k platině rezistentní, nám studie AURELIA ukázala, že přidání bevacizumabu k různým režimům by mělo mít a může mít efekt. A pokud se z této skupiny pacientek vytáhla skupina pacientek, která byla léčena paklitaxelem, a většina těch pacientek vždycky ten paklitaxel v té svojí prvoliniové léčbě měla, tak se jednak prodloužil progression free survival ze tři celé devět na deset celých čtyři. To sice určitě nebylo stylem této studie, je to vytažená skupina těch pacientek z toho celkového obolu těch různých chemoterapií, ale datum je to velice pěkné. A celkové přežití se v této skupině také zvedlo ze třinácti měsíců na dvacet dva. Takže toto také je možná jakoby taková vějička. Třeba já osobně moc nemám rád Hycamtin, protože ten je hodně toxický. A nemám pocit, že by ta kvalita života pacientů právě u něho nějak stála za to. Zase otázka je, jak ten paklitaxel v nějaké třetí řadě, když už předtím byl paklitaxel, jak bude toxický, jestli tam nebude výrazná neuropathie. To samozřejmě bude u každého jinak, ale ten výsledek je tady velice pěkný. Já jsem si dovolil nějakým způsobem Vás informovat o tom, jaké jsou naše zkušenosti s léčbou Avastinem u nádorů vaječníků. Naše pracoviště bylo vybráno mezi centra, která měla tu možnost léčit v rámci firmy pacientky s karcinomem vaječníků, protože ač je tento preparát registrován, stále nemá vyřešenou úhradu. My jsme si původně říkali na takovém léčebném sjezdu, že budeme vybírat spíše pacientky v celkově lepším stavu, budeme se snažit vybírat pacientky, které budou mít suboptimální operační redukci, to znamená předpokládané reziduum pod jeden centimetr. Takže takto jsme se původně snažili ty pacientky stratifikovat. Nakonec jsme stejně zjistili, že těch pacientů není tolik, kolik jsme si představovali, protože jednak hodně pacientů jde ještě na intervalový operační výkon, takže jsou primárně radikálně inoperabilní, a opravdu takových těch jak bych řekl "echt", které budou na tu léčbu, že budou mít primárně operační výkon, předpokládané minimální operační reziduum pod jeden centimetr, nebylo zas tak moc. Nakonec jsme se tedy dopracovali k deseti pacientkám, přičemž devět pacientů bylo ve stádiu FIGO III c, u jedné pacientky bych řekl, že to asi bylo stádium FIGO IV, byla tam metastáza v játrech, která byla na ultrazvuku, a v průběhu léčby se ztratila. Všechny byly radikálně odoperovány s předpokládaným optimálním debulkingem, takže zřejmě tam bylo nějaké reziduum, ale zřejmě mikroskopické. Léčíme standardně chemoterapií paklitaxel -karboplatina až do těch sedmi sérií. U většiny pacientek se nám podařilo Avastin nasadit od té druhé série. U jedné pacientky od třetí série a u jedné mé pacientky, kde jsem vyčkal až té interval debulking surgery, jsme nasadili Avastin až od páté série. A té jsem tu chemoterapii dal celkem do sedmi cyklů, takže ho měla dohromady vlastně s tou chemoterapií Avastin třikrát a pak pokračuje v monoterapii. Jak už to bývá, většina pacientů měla průběh bez jakýchkoliv komplikací. Takže to, co jsme si ozřejmili, že i ta vysoká nebo vyšší dávka, kterou dáváme u karcinomu prsu, tak u nádoru vaječníků neměla nějakou vyšší toxicitu. Jedna pacientka si svojí neopatrností zlomila kotník, takže tam kolega ten Avastin vysadil, protože bylo nutno zhojit tu frakturu. Jedna pacientka, která byla šedesátijednaletá, ve stádiu FIGO III c, byla od začátku, co jsem se bavil s kolegyní, jestli to všichni tak nějak znáte pocitově, že všecko se kazí, na to se sáhne. To znamená, že po operaci komplikace, hned tam byla nějaká nejasná dilatace vývodného systému ledviny, musela se stentovat, takže asi tam bylo nějaké reziduum někde v retroperitoneu, které nebylo na žádných zobrazovacích metodách vidět. Špatně snášela chemoterapii, měla reakce po paklitaxelu, pak se dal docetaxel, taky měla reakce, takže s chemoterapií jsme tam nic moc v dávkové intenzitě neudělali, nakonec se horko těžko dosáhlo nějakých pěti sérií. Pak měla Avastin ještě v monoterapii, jinak ho měla přidaný od té druhé série, relativně vypadala výborně, kolegyni se ale nějak ten její celkový stav nezdál a hlavně šly trošku nahoru nádorové markery, tak objednala CT vyšetření, které bylo devatenáctého listopadu, kde byla nově zjištěná progrese v játrech. Pacienta vypadala výborně, a za tři dny umřela, což bylo tedy pro kolegyni překvapení, ale může se to stát. Ale u této pacientky jsme ani s tou chemoterapií nedosáhli toho, co bychom vlastně chtěli. Další pacientka, která nedokončila Avastin plánovaně, měla chemoterapii bez jakýchkoliv potíží a pak se nám trošičku ztratila z dohledu, jak jsem teď zjistil, protože sami víte, jak máte těch pacientů více a jezdí z různé dálky, tak když někdo nepřijde, třeba zavolá, že přijde za týden a pak nezavolá, tak to třeba někdy zjistíme trošku později. Když se nám pak paní asi po šesti týdnech ozvala, tak jsme zjistili, že skončila na té periferní gynekologii, kde byla operována s tím, že měla nějaké teploty. Zjistili, že má ložisko mezikličkové v dutině břišní, zřejmě abscesové, asi, protože měla výraznou elevaci CRP. To už pak konzultovali s naším pracovištěm, tam doporučili gynekologové konzervativní postup, protože po antibioticích bylo snížení zánětlivých markerů a to ložisko prakticky regredovalo. Vzhledem k tomu, že už ale byla nějaká dvou-tříměsíční prodleva po tom posledním Avastinu, tak už se kolegyně rozhodla, že by nepokračovala. Když jsme se zpětně dívali, tak tato pacientka měla vlastně takový komplikovaný ten primární operační výkon, že jednak měla primární operační výkon s radikálním debulkingem, ale už asi za tři za čtyři týdny měla operační revizi, protože měla nějaké srůsty, byla tam resutura pochvy, takže ona měla takové zvláštní hojení. Takže jestliže tam byl nějaký predisponovaný terén v rámci těch střevních kliček a díky tomu Avastinu byla tam nějaká skrytá perforace, to teď nikdo nezjistí, protože revizi neměla. Ale to nás také trošku navedlo na to, že určitě si budeme do budoucna dávat pozor na pacientky, které mají ten operační výkon něčím komplikovaný nebo mají reoperace nebo jsou tam nějaké srůsty. Takže tam na to si asi zřejmě budeme muset dát pozor. Jinak ta pacientka je tedy v pořádku, ale Avastin už do nějakého půl roku, co jí ještě chybí, mít dokončený nebude. A další dámy pokračovaly nebo pokračují bez jakýchkoliv potíží, s běžnou toxicitou chemoterapie. Akorát u jedné pacientky jsme museli, asi u druhého cyklu, nějakým způsobem korigovat antihypertenzivní terapii - ale nic, co bychom neznali z těch jiných diagnóz. Takže naše zkušenosti jsou víceméně omezené na těch deset pacientek, ale nezjistili jsme nějaký velký problém, ani jsme tedy nepočítali. Na těch deseti pacientkách asi určitě nepoznáme, jaký ten efekt ve skutečnosti bude. Je to velice krátká doba. Do budoucna předpokládáme, že Avastin bude asi zařazen do programu VILP, jestli tedy mám informace správné. Takže bude tím pádem moci být v této indikaci podáván. Nakolik budou schválené registrované indikace při nějakých platina-senzitivních nebo nereagujících onemocněních, uvidíme. Čekáme, že někdy v příštím roce by už tady tato terapeutická možnost byla vlastně pro všechna onkologická centra. Tam je otázka, jestli opravdu to dávat těm pacientkám po tom primárním operačním výkonu, protože u nás většina pacientek je v tom stavu pokročilejším a má tři čtyři cykly chemoterapie. Člověk si pak řekne, že dá dva tři cykly, do těch šesti sedmi, maximálně osmi, takže ten Avastin už tam nebude podávaný s tou chemoterapií dlouho, ale SPC zní: "až se šesti cykly". Není tam řečeno se dvěma, se třemi nebo jenom se šesti, takže já si říkám, že pokud člověk uvidí pacientku v dobrém stavu, která poté IDS (debulking surgery) bude v dobrém stavu a bude mít ještě třeba čtyři pět cyklů, tak já bych jí to osobně tedy asi dal. Uvidíme, co přinese budoucnost. Děkuji.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Kazuistické setkání v Třešti - webcast.

Související články

Bevacizumab v kombinaci s karboplatinou a paklitaxelem je indikován k úvodní léčbě pokročilého (stádia III B, III C a IV dle FIGO) epitelového nádoru vaječníků, vejcovodů nebo primárního nádoru pobřišnice. Přednáška obsahuje přehled klinických studií a kazuistiku 29 leté pacientky s karcinomem ovária. 

Přednáška přináší přehled výsledků klinických studií fáze III, jež podávají důkazy úrovně 1 pro léčbu  pokročilého ovariálního karcinomu bevacizumabem v kombinaci s chemoterapií a následnou udržovací monoterapii bevacizumabem.

Avastin má dobře definovaný profil bezpečnosti a to na základě dat ze studií fáze III u různých typů nádorů a rozsáhlých dat z běžné praxe.