Postavení Bevacizumabu u relapsu nádorů ovaria

Bevacizumab v kombinaci s karboplatinou a paklitaxelem je indikován k úvodní léčbě pokročilého (stádia III B, III C a IV dle FIGO) epitelového nádoru vaječníků, vejcovodů nebo primárního nádoru pobřišnice. Přednáška obsahuje přehled klinických studií a kazuistiku 29 leté pacientky s karcinomem ovária. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené kolegyně, vážení kolegové. Jsem ráda, že tady mohou vystoupit s tématem, které vás snad zaujme. Děkuji organizátorům za pozvání. Já jsem nevěděla, jak to správně pojmout, tak jsem to pojala tak, že jsem nejdříve připravila teoretický podklad k té kazuistice. Takže nejdříve bude teorie, nějaké studie, pak vám představím tu svoji pacientku. Co se týče současné léčby, vezmu to rychle. Víte, že 70 % pacientek je diagnostikováno v pokročilém stavu. Jejich progression-free survival je 16 až 22 měsíců, medián celkového přežití 2 až 4 roky. Pětileté přežití pod 30 %, nic moc. Co se týče léčby, stále dominuje chirurgický výkon, který je následován adjuvantní chemoterapií, standardně s paklitaxelem a platinovým derivátem. A nebo můžeme alternativně zvolit kratší chemoterapii s následným výkonem. Ty výsledky nejsou tak přesvědčivé, a tak je snaha ty výsledky zlepšit. Dělá se to spoustou způsobů, které tady jsou zmíněny. Nahrazuje se paklitaxel, zvažuje se různá konsolidační léčba, zkoušel se přidávat třetí lék. Měnil se způsob podávání, slyšeli jste určitě o intraperitoneálním podávání. Měnila se dávková intenzita. Ale z počtu těch možností vidíte, že nic z toho nebylo úplně 100%. A nakonec se podle možnosti, kdy se objevila biologická léčba, tak se dávala i cílená léčba, v tomto případě bevacizumab. Bevacizumab byl v roce 2011, to znamená už před dvěma lety, zaregistrován pro primární léčbu nádoru ovaria v pokročilém stádiu. Bylo to na základě dvou studií fáze III, které bych vám teď krátce představila. První studie srovnávala klasickou chemoterapii karboplatinou s paklitaxelem. V druhém rameni bylo totéž s přidaným bevacizumabem. A v třetím rameni totéž, akorát ten bevacizumab byl protáhnutý na 15 měsíců. A tady progression-free survival. Vidíte, že je lepší v rameni, kde byl dán bevacizumab. A ještě lepší je to v rameni, kde byl ten bevacizumab dán do té doby 15 měsíců. Druhá studie byla designovaná tak, že byla dána karboplatina s paklitaxelem, to znamená ta naše standardní chemoterapie. A k tomu byl přidán zase bevacizumab na osmnáct cyklů. Ten bevacizumab byl dáván v dávce 7,5 mg každé tři týdny. To bylo u pokročilých. A tady jsou výsledky přežití bez progrese, kdy vidíte, že je tam dvouměsíční rozdíl. Na základě těchto dvou studií byl bevacizumab indikován pro léčbu pokročilého nádoru ovaria, a to v dávce 15 mg na kilogram jedenkrát za tři týdny. Přečtěte si to, to je SPC, které si můžete potom rozkliknout kdekoliv. To bylo co se týče té první linie, ale všichni víme, že nádory ovaria recidivují, že se většina těch pokročilých pacientů dočká recidivy. A abychom ty recidivy nějak rozlišili vzhledem k té citlivosti léčby, tak je rozlišujeme na chemosenzitivní a chemorezistentní. Samozřejmě, že se bevacizumab zkoušel také na druhou linii léčby. Studie OCEANS byla designovaná na nádory ovaria, které byly citlivé na platinu. Zase vidíte ten design, karboplatina a gemcitabin. A ve druhém rameni byl přidán bevacizumab. A vidíte, že došlo také ke zlepšení přežití u pacientů s relapsem. Bylo to velmi bezpečné, tak jak to známe z nádoru střeva, že ti pacienti nemají prakticky nějakou významnou toxicitu. A na základě této studie se zase vyskytuje v SPC Avastinu možnost podat bevacizumab v kombinaci s karboplatinou a gemcitabinem u pacientů, kteří měli relaps nádoru citlivého na platinu. Dávka je 15 mg na kilo podaná jedenkrát za tři týdny. A teď se dostáváme k té druhé skupině, to jsme měli senzitivní, a druhá skupina je rezistentní na platinu. To znamená ty pacientky, které zrelabují brzy. Tuto situaci řešila studie AURELIA, kdy se dávala chemoterapie podle možnosti pracoviště nebo podle zvyků pracoviště. Tady vidíte ty možnosti, jaké se dávaly. A pak se k tomu přidával i bevacizumab. A tady se podívejte, jsou to pacientky, které mají velmi špatnou prognózu. Relaps platina-rezistentního ovaria je velmi závažné onemocnění, smrtelné onemocnění v krátké době. A podívejte se, že se to přežití bez progrese zlepšilo ze zhruba 3,5 měsíce na 6,7 měsíců. Takže zase vidíme efekt. Tohle je shrnutí té studie AURELIA, kdy medián přežití bez progrese vidíte, a zase je to za slušného toxického profilu. Nebyly tam žádné nějaké významné toxicity. Studie AURELIA, kterou jsem tady zmiňovala, je základ té kazuistiky, kterou vám teď představím. Šlo o pacientku mladou 29 let, bez závažných komorbidit. Nemohla mít děti, byla vyšetřována pro cystu na pravém vaječníku. Byla z Horní Plané a nechala se operovat v Praze. A v takhle mladém věku jí zjistili dva nádory. Pokročilý nádor ovaria a ještě karcinoid appendixu. Ten nádor ovaria byl border-line tumor. Ze začátku to vypadalo docela příznivě. Co se týče toho druhého nádoru, tak to byl karcinoid s prorůstáním do subserozy a do tukové tkáně bez uzlin. Genetické vyšetření jsme dělali, tam nic bylo. A vzali jsme markery jak pro karcinoid, to je chromogranin A, tak pro ovarium, CA 125. V té době po operaci byly v normě. Domluvili jsme se, že dáme šest cyklů standardní chemoterapie pro ovarium. Pak že uděláme octeroscan, to je kvůli tomu karcinoidu. A že bychom zvážili provést hemikolectomii kvůli tomu karcinoidu, abychom dotáhli správně léčbu, a zároveň že bychom se podívali, jak to vypadá v dutině břišní s tím ovariem. Takže absolvovala plánovaný počet sérií chemoterapie. Všechno bylo příznivé, markery negativní, na octeroscanu nic. Ale na PET za tři měsíce se objevila uzlina v retroperitoneu. Marker CA 125 byl 6, chromogranin A v normě. Vzhledem k tomu, že tam byl krátký platina-free interval, tak jsme chtěli ten interval prodloužit tím, že jí dáme Hycamtin. Takže dostala šest sérií Hycamtinu. Potom Hycamtinu jsme udělali kontrolní vyšetření a tam bohužel byla progrese. Ten Hycamtin na tu pacientku vůbec nezabral. Byla tam progrese, na octeroscanu nebylo nic a na CT progrese. Snažili jsme se nějakým způsobem zverifikovat ty uzliny, nebo to onemocnění, které tam bylo. Ale ani pod PET, mysleli jsme že by to někdo píchl, ale chirurgové se k tomu něměli. Považovali to za riziko, takže jsme to neověřovali. Nicméně další vývoj prokázal, o co jde. Za dva měsíce stoupl marker CA 125 a byla patrná další progrese onemocnění na CT. Takže jsme zvolili pro tu další progresi podle studie CALYPSO podání chemoterapie Caelyx s Carboplatinou. Už po čtvrté série se zase znormalizoval marker a za měsíc po skončené chemoterapii, po tom Caelyxu s Carboplatinou, kontrolní CT bylo stable disease. Sledované ložisko se neměnilo, bylo stabilizované. Takže to jsme v březnu 2012. Za čtyři měsíce po chemoterapii marker stoupá a na ultrazvuku se objevuje zase větší nádor, takže jsme se rozhodli, že budeme pokračovat dál v chemoterapii, ale protože už měla vlastně karboplatinu s taxolem, měla Hycamtin, měla Caelyx s karboplatinou. Takže už jsme šli do čtvrté řady a cítili jsme, že je třeba něco jiného. V této době, když tady Iveta zmiňovala ten vliv manželství nebo milenectví, tak v této době se rozešla se svým partnerem. Možná.. Takže jsme plánovali, že uděláme CT, že zavedeme port a dáme chemoterapii taxol týdně, tak jak to bylo v té studii AURELIA. Mohli jsme si vybrat. A k tomu jsme chtěli přidat Avastin. Prostě chtěli jsme jet v duchu studie AURELIA. Zahájili jsme v říjnu první sérii chemoterapie a Avastin nám neschválili. Psala jsem horem dolem, bylo to nesčetně telefonů, hrozně jsme o to bojovali. Ale pojišťovna nám to skutečně neschválila, ani když jsem doložila všechno, co chce pojišťovna na všechny paragrafy. Tak jsme se domluvili s ředitelem, že ten Avastin, protože byla takhle mladá a v dobrém stavu, nám půjde z prostředků nemocnice. Takže jsme začali dávat první sérii, měla paklitaxel samotný, a od druhé série jsme začali přidávat Avastin. Jeli jsme ten týdenní režim paklitaxelu a Avastinu 15 mg na kilo za 21 dnů. Markery začaly klesat. Při CT byla klinicky významná regrese po čtyřech sériích taxolu a Avastinu. Ale pacientka začala mít neúnosnou onycholýzu na rukou a nohou. Teď jsem váhala, co dál, protože ta toxicita té chemoterapie pro ni byla neúnosná. Jestli to stopnout, jestli jet dál s Avastinem. To rozhodování jsem měla usnadněné tím, že mě teda nebránila v rozjezdu pojišťovna, protože to šlo z prostředků nemocnice. Takže jsem riskla to, že jsem vynechala taxol a jela jsem v monoterapii Avastinem ve stejném dávkování. Na CT v červenci už při té monoterapii stable disease. V říjnu stable disease. Měla tam jednu poruchu pasáže, která byla upravena konzervativně. A viděla jsem ji teď ve středu, pacientka ve výborném stavu, bez progrese, má výbornou kvalitu života. A ve středu jsem jí dala další monoterapii Avastinem. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Kazuistické setkání v Třešti - webcast.

Související články

Přednáška komentuje a doplňuje přednášku Postavení Bevacizumabu u relapsu nádorů ovaria  a přidává zkušenosti s léčbou nádorů ovária Avastinem v Komplexním onkologickém centru Nový Jičín . 

Přednáška přináší přehled výsledků klinických studií fáze III, jež podávají důkazy úrovně 1 pro léčbu  pokročilého ovariálního karcinomu bevacizumabem v kombinaci s chemoterapií a následnou udržovací monoterapii bevacizumabem.

Avastin má dobře definovaný profil bezpečnosti a to na základě dat ze studií fáze III u různých typů nádorů a rozsáhlých dat z běžné praxe.