Anti-EGFR vs. Bevacizumab - kvalita života a toxicita léčby

Bevacizumab představuje bezpečnou léčbu u nemocných s metastatickým onemocněním kolorektálního karcinomu do jater, a to jak u mutované, tak u nemutované formy RAS. Při velmi dobré kvalitě života bevacizumab umožní konverzní léčbu jaterních metastáz s následnou radikální resekcí, což samozřejmě vede k výraznému prodloužení celkového přežití nemocných s metastazujícím kolorektálním karcinomem. Kazuistika 72 letého muže. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já tedy děkuji za možnost prezentace klinické kazuistiky. Tady si ještě půjčím zařízení, které nám umožní posouvat naše slidy. Já bych úplně na začátek jenom řekl maličkost - mně na střední škole říkali plíživá kontrarevoluce, a to z toho důvodu, že jsem chodil všude pozdě a vše jsem dodával na poslední chvíli, což byla i tato kazuistika, kterou jsem posílal z Marseille pod hrozbou gilotiny, která se mi naštěstí vyhnula. Je tam obrazová dokumentace, která vznikla včera na koncertu skupiny Nightwork, ale máme ji tam zcela v pořádku. Takže dovolte mi, abych se věnoval problematice kontroverze léčby anti-EGFR protilátkami, to znamená Erbitux, Vectibix. My se budeme bavit o Erbituxu v kontrakci tedy s bevacizumabem se zaměřením na kvalitu života a toxicitu léčby. Co se týče recentního pohledu na naši problematiku, můžeme říci, že samozřejmě wild type populace KRAS, respektive RAS - v současné době dostupná data prokazují prakticky ekvivalentní účinnost bevacizumabu, cetuximabu i panitumumabu v první linii léčby metastazujícího kolorektálního karcinomu. Samozřejmě co se týče mutované formy, tam bevacizumab má zcela nezastupitelnou roli, tedy v první linii léčby. Jak zde již bylo předurčeno dříve, máme velmi dobrou zkušenost, která je potvrzena i klinickou studií AVEX, kdy tedy máme jednoznačně prokázaný přínos léčby bevacizumabem v kombinaci s kapecitabinem u starších pacientů. Samozřejmě kvalita života u nemocných, kteří jsou léčeni bevacizumabem, není zatížena závažnou kožní toxicitou. Otázka toho, že před nasazením anti-EGFR léčby musí být stanoven status RAS, je samozřejmě jasná. V současné době na našem pracovišti běží poměrně rozsáhlý grantový projekt na to, abychom byli schopni najít vhodné prediktory nejenom tedy pro anti-EGFR, ale i pro Avastin. Takže - co můžeme říci v roce 2013? Pacient, který nemá stanovený KRAS, protože velmi často se setkáváme s tím, přestože máme velmi dobrou spolupráci s naším pracovištěm v Plzni na patologii, s panem profesorem Michalem, můžeme mít problém především z periferie vůbec se získáním vzorků a se stanovením tedy statutu KRAS. Samozřejmě v této chvíli máme možnost a léčíme pacienti bevacizumabem. Jedná se o léčbu paliativní, to znamená, že potřebujeme u těchto pacientů prodloužit život, ale hlavním cílem je tedy co nejvyšší kvalita života. Velmi často pro naše pacienty právě nežádoucí účinky anti-EGFR protilátek mohou být velkým stigmatem, které zhoršuje kvalitu života našich pacientů. Zde úplně na závěr jenom databáze studie CORECT, kterou velmi dobře známe, a data pro Avastin zde byla velmi příznivá. Já bych se dále věnoval naší klinické kazuistice. Jednalo se o muže, kterému v době stanovení diagnózy bylo sedmdesát dva let. Co se týče anamnézy, několik měsíců pacient pociťoval tenesmy, byla tam defekace krvavého hlenu, kolikovité bolesti břicha. V dubnu 2012 tento pacient měl ověřený tumor rekta na základě endosonografického vyšetření, kdy tedy ten tumor od anu (zhruba ve velikosti osmi až třinácti centimetrů) byl neprostupný. V květnu 2012 pacient podstoupil resekci rektosigmatu pro středně diferencovaný karcinom rekta, který prorůstal do subserózní tukové tkáně. Nebyly postižené metastatické uzliny, nicméně u tohoto pacienta byla diagnostikována generalizace do jater. Tento pacient měl nemutovaný status KRAS. Tomuto samozřejmě předcházelo CT vyšetření, kde vidíme tento výsledek, který prokázal zesílení stěny rekta ve výše zmíněném primárním nádorovém onemocnění. Co se týče jater, ta byla zvětšena a v levém jaterním laloku v segmentu S2 subkapsulárně bylo ložisko, které se zdálo jako hemangiom o velikosti dvou centimetrů, nicméně hlavní nález byl, že v pravém jaterním laloku v segmentu S5 bylo poměrně velké metastatické ložisko velikosti sedmi centimetrů, kde ve venózní fázi tohoto vyšetření bylo prokázáno ještě několik dalších hypodenzních okrsků v jaterním laloku. Pokud se podíváme zde na obrazovou dokumentaci, zde vidíme především tu majoritní metastázu velikosti sedmi centimetrů, zde je pouze konfirmace tohoto nálezu, zde vidíme primární tumor, který byl popsán. Nemocný v této fázi, protože se jednalo tedy o nemutovaný status KRAS, zahájil první linii léčby v kombinaci FOLFOX 4 - cetuximab, kdy před vlastní aplikací cetuximabu za hospitalizace byla provedena řádná premedikace, kdy pacient podle posledních doporučení, která jsou dispozici měl aplikovaný Fortecortin večer před zahájením této terapie, následně třicet minut před aplikací cetuximabu byla podána zcela standardní premedikace před aplikací Erbituxu, kdy aplikace byla potom podána v dávce úvodní, devět set miligramů na metr. Bohužel přes řádně provedenou premedikaci došlo za hospitalizace v průběhu dvaceti minut k velmi masivní a intenzivní toxoalergické reakci, kde v popředí klinického obrazu skutečně do dvaceti minut byl exantém celého těla, výdechová dušnost, kolapsový stav, supraventrikulární tachykardie, kdy jsme tedy tyto vedlejší účinky byli nuceni zvládnout. A samozřejmě pacienta jsme překládali na JIP, kde byla nutná monitorace nemocného. Tyto akutní příznaky jsme zvládli, ale byla to poměrně závažná komplikace. Tady jsou fotografie, které jsem pořídil na mobilní telefon a včera v rámci vystoupení skupiny Nightwork jsem je převáděl do této podoby. Tady vidíme, že se skutečně jedná o toxoalergický exantém, který se objevil velmi brzy po aplikaci Erbituxu. Zde vidíme další možnosti té lokalizace. Stejně jako na dlaních, objevil se tento exantém i v obličeji pacienta. Překládali jsme tedy tohoto nemocného na standardní JIP. Když jsme zvládli tuto komplikaci, protože samozřejmě ten nález na játrech byl potenciálně resekabilní, zahájili jsme neoadjuvantní léčbu v kombinaci FOLFOX 4 - bevacizumab, kdy jsme podali celkem v intervalu od června 2012 do srpna (tady se omlouvám za ten rok) pět sérií kombinace FOLFOX 4 - Avastin, kdy tolerance byla velmi dobrá, bez kožní toxicity. Co se týče dalšího PET/CT vyšetření, v říjnu 2012 zde byla popsána poměrně velká regrese tohoto nálezu. Tady můžeme vidět to ložisko, které původně bylo ve velikosti sedmi centimetrů, takto se zmenšilo. Zde vidíme stejný obraz v PET/CT, tady vidíme prakticky velmi výraznou regresi v původní lokalizaci primárního tumoru. Na základě těchto vyšetření bylo rozhodnuto o radikální resekci jater, protože na našem pracovišti v Plzni je samozřejmě spolupráce s našimi chirurgy velmi dobrá. Prvotně byla provedena embolizace větve portální žíly vpravo, následně byla provedena leukaferéza a odběr kmenových buněk, kde vlastně v současné době máme na plzeňském pracovišti výzkumný projekt, kdy se snažíme aplikovat kmenové krevní buňky do oblasti laloku, který má hypertrofovat. V listopadu 2012 bylo provedeno dvoufázové CT vyšetření, zde byla ta metastáza zmenšena prakticky na polovinu. V tom úseku S2 byl neměnný hematom a spočítali jsme objem jater, co se týče CT volumetrie, a reziduum, které jsme očekávali, odpovídalo tomu, že jsme mohli provést tento radikální výkon. Zde tedy vidíme potom obrazovou dokumentaci po provedeném chirurgickém výkonu, kdy tedy v listopadu byla provedena radikální pravostranná hepatektomie tohoto pacienta a následně jsme pokračovali, přestože i z dané metastázy byl logicky stanoven nemutovaný gen KRAS, protože se jedná o jednu z prvních afekcí genotypu v rámci RAS rodiny. Pacient pokračoval dále od ledna 2013 do dubna celkem sedmi sériemi chemoterapie v kombinaci FOLFOX - bevacizumab, protože pokud byl proveden výkon na játrech, tak nám samozřejmě i velmi omezená sdělení SÚKLu umožňují pokračovat v této léčbě. V květnu na CT vyšetření ten pacient byl bez výrazných známek jak lokální recidivy, tak nádorového onemocnění. Tady vidíme nález po provedené chirurgické operaci jater. A úplně na závěr v září 2013 byl proveden opět CT scan, kdy pacient je pouze sledován, kde byl stav po pravostranné hepatektomii, resekce rektosigmatu, nebyly zde známy jakékoliv známky recidivy tohoto onemocnění. V současné době ještě v listopadu byla provedena speciální sonografie jater, kde nebyla prokázána jakákoliv známka progrese onemocnění a nemocný s poměrně velmi dobrou kvalitou života pokračuje dále v naší dispenzarizaci. Co můžeme říci závěrem, že samozřejmě bevacizumab představuje bezpečnou léčbu u nemocných s metastatickým onemocněním kolorektálního karcinomu do jater, a to jak u mutované, tak u nemutované formy RAS. Samozřejmě že pokud použijeme Avastin, nemáme zde toxoalergickou reakci, eventuelně rush, který snižuje kvalitu života. Jsou pacienti, pro které je samozřejmě výskyt exantému poměrně velkým stigmatem, a proto odmítají tento typ léčby. A naše zkušenost je, že při velmi dobré kvalitě života bevacizumab umožní konverzní léčbu jaterních metastáz s následnou radikální resekcí, což samozřejmě vede k výraznému prodloužení celkového přežití nemocných s metastazujícím kolorektálním karcinomem, kdy po provedené radikální resekci (alespoň podle závěrů našich studií) polovina pacientů přežívá minimálně po dobu pěti let. A tímto Vám děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Kazuistické setkání v Třešti - webcast.

Související články

Přednáška komentuje tři kazuistická vystoupení, která zazněla v bloku o metastatickém karcinomu kolorekta. 

Jaké nové studie přinesl letošní kongres ASCO v oblasti léčby kolorektálního karcinomu? Přednáška představuje výsledky studie III. fáze CALGB 80405 a FIRE-3. 

Přednáška podává pohled na data z registru CORECT z pohledu věkového složení léčených pacientů.