Avastin v léčbě HER - negativního (triple - negativního) metastatického karcinomu prsu

První přednáškou bloku o karcinomu prsu na kazuistickém setkání v roce 2014 byl příběh nemocné (1955) s triple negativním metastazujícím karcinomem prsu. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já bych vás ráda seznámila s trochu něčím optimističtějším, než sděloval Tomáš. Já doufám, že můj příběh nemocné, léčené pro triple - negativní karcinom prsu, bude mít přeci jenom trochu více povzbuzující téma nebo náladu, než byl předchozí řečník. Tak a teď nevím kterou šipkou. Tak úvodem jen velmi stručně něco teorie. Vy všichni víte, co je zač bevacizumab, že se jedná o rekombinantní monoklonální protilátku proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru a jenom k tomu. On má velmi široké nyní použití u řady nádorových onemocnění a co se týká jeho indikace v léčbě nádoru prsu, tak je indikován pro HER - negativní nádor prsu, metastatický a EMA ji schválila pro použití v Evropské unii v roce 2011 a u nás byl potom schválen od 1.8. letošního roku. Podtrhuji, že je schválen pouze pro léčbu žen s HER - negativním nádorem prsu. Tak a náš případ je zde. Jedná se o ženu, která se narodila v roce 1955 a její stonání začalo v roce 1996 a zajímavé je na tom to, že začala stonat pouhé 4 roky po své babičce, které bylo toto onemocnění diagnostikováno jako již staré ženě. Naší nemocné bylo při prvním záchytu onemocnění 41 let. Zajímavá je její sociální a pracovní anamnéza, ona je velmi samostatná, žena podnikatelka, překladatelka a v době tedy prvozáchytu onemocnění vychovávala jako svobodná matka tehdy šestiletou dcerku. Nicméně při prvozáchytu onemocnění se špatně s touto diagnózou srovnávala a přestože je ze Sokolova, tak léčena byla v Praze, kam ji "dostrkala" její sestra a zajistila jí tam operaci ve Všeobecné fakultní nemocnici, poté následovalo ozáření. My nevíme přesně o jaký biologický typ nádoru se při prvozáchytu jednalo, ale předpokládáme, že tehdy šlo o triple - negativní nádor a byl prvního stádia, protože byl tedy proveden parciální výkon a následně prs ozářen. Bližší informace nenajdeme, protože Všeobecná fakultní nemocnice o některá data přišla při povodních. Snažili jsme se, ale nedohledali, nesměj se. Tak a nemocná tedy potom nechodila na kontroly, přestože se jedná o ženu samostatnou a moudrou, tak ale s diagnózou nádorového onemocnění se skutečně nechtěla smířit a vypustila to ze svého života, už se nechtěla dál nechat kontrolovat. Relaps byl zachycen v šestém měsíci roku 2012, kdy v Nemosu v Sokolově bylo provedeno sono, dle kterého byl tumor opět v tom prsu, který byl již léčen a postižené uzliny v podpaží. Nicméně nemocná se rozloučila se standardní medicínou a svěřila se do rukou léčitele, ke kterému za postupné progrese onemocnění docházela až do konce října roku 2013, tedy rok a půl nebo skoro rok a půl a potom došlo k takovému lokálnímu rozsahu onemocnění, který ji v podstatě vyřadil ze života. Ona měla rozsáhle ulcerovaný hrudník, já jsem to nevyfotila z pověrčivosti, takže to vám doložit nemohu, uvidíte potom její PET/CT, které tedy také bylo velmi nepříznivého stupně. Takže k nám se dostavila zase až poté co ji zmermomocnila rodina, protože ona se pokusila o sebevraždu, rodina ji zachránila a předala ji mému kamarádu kožaři do Karlových Varů, který tedy ji přemluvil, ať takové věci nedělá a oslovil mne, jestli by bylo možné s paní ještě něco podniknout. Ona se ke mně dostavila začátkem prosince loňského roku jako totálně psychicky devastovaná, nicméně již odhodlaná s sebou něco dělat a já jsem byla tedy na váhách, zdali zvolit standardní postup s antracykliny či se uchýlit k nabízené nové metodě, která tehdy byla ještě nebo bylo ji nutno ještě žádat na §16, ale já už jsem v té době měla jednu pacientku, která tedy ale byla hormonálně závislá, byl to relaps nádoru prsu, už jsem ho také jednou referovala v Plzni, kolegové ho znají, a tam jsem zažila velmi pěkný efekt za velmi dobré tolerance a navíc ta předchozí nemocná byla i předléčená už taxany v té první léčbě a tolerovala ty taxany znovu dobře, v kombinaci tedy s tím bevacizumabem. Takže jsem se tady u té nemocné rozhodla také pro paklitaxel s bevacizumabem, a to i z toho důvodu, že lze začít pomalu dávkovaným weekly režimem toho paklitaxelu, kdy se vyzkouší vůbec tolerance a únosnost té nemocné k léčbě, protože ona když přišla, nevím, jestli je to na tomto slidu, když přišla, tak měla už i rozsáhlý fluidothorax a z toho plynoucí klinické potíže. Já jsem tedy neodreferovala to, co vy tady vidíte dole, že my jsme tedy nechali verifikovat ten tumor, abychom znali jeho skutečnou biologickou povahu a byl potvrzen biologicky velmi nepříznivý agresivní tumor vysoké proliferaktivní aktivity, triple - negativní. A hned jsme tedy začali, já tam uvádím rovnou Avastin s paklitaxelem, což není pravda, protože jsme skutečně začali napřed tím paklitaxelem, o Avastin jsme si požádali, provedli jsme hrudní drenáž a potom jsme doplnili na začátku ledna PET, které tedy má tento rozsah, to znamená, že nemocná měla postižené uzliny v axile, skelet postižený, rozsáhlý fluidothorax, ten vidíte, uzliny v mediastinu, uzliny v retroperitoneu. Skutečně ten rozsah onemocnění byl velmi velký. Já se zkusím vrátit ještě na toto. A my jsme tedy pro postižení skeletu do léčby zařadili denosumab a zvolené schéma Avastin s paklitaxelem bylo takové, že tedy Avastin podáváme 10 mg/kg první a patnáctý den, paklitaxel první, osmý, patnáctý den, 90 mg/m², opakujeme to od 28.dne. My jsme postupně ty dávky trošku poupravili s tím, že dostávala ta nemocná jednou v týdnu 100 mg paklitaxelu, ono se to i dobře počítalo a Avastinu 700-750 dle hmotnosti, takže měla zhruba 1,5 g Avastinu za měsíc a 300mg paklitaxelu, není to málo léčby, nicméně to tolerovala velmi dobře, až tedy na začátek té léčby. Tady je ten obrázek, který jsem ukazovala. Ta léčba probíhala poměrně nekomplikovaně, jak jsem řekla, pouze na začátku roku 2014 došlo k rozvoji poměrně závažné pleurobronchopneumonie vpravo, ale možná tam byl i určitý iatrogenní příspěvek, protože jsme drenovali a punktovali onen fluidothorax. Nicméně poté se již nikdy nezopakoval. My jsme odléčili ten zánět, už ani nevím, jestli jsme tu léčbu přerušovali nebo na jak dlouho jsme ji přerušovali, ale myslím si, že ani ne příliš a poté již šlo všechno hladce. A tady již je velmi optimistický závěr, za chvíli bude vidět obrázek. PET/CT z 9.měsíce letošního roku, kdy vlastně perzistuje pouze jedna jediná uzlina v mediastinu, i ten nález ve skeletu zcela zregredoval. My jsme dosáhli něčeho, co se optimisticky dá naznačit nebo označit jako téměř kompletní remise a na tom hrudníku došlo ke zcela naprostému zhojení tumoru, který byl prostě široce ulcerován, nemocnou limitoval v osobním i pracovním životě. A to je poslední obrázek z PETu a tady je závěrem několik málo slov. V září jsme tedy ukončili podávání chemoterapie a pokračujeme v monoterapii Avastinem. Já v úvodu, když jsem mluvila o indikacích bevacizumabu pro metastatický nádor prsu, tak jsem nezmínila to, že on má tu úhradu u nás od toho 8.měsíce letošního roku pro metastatický nádor prsu v první linii HER - negativní a v kombinaci buď tedy s paklitaxelem jako jsme zvolili my, nebo s kapecitabinem. V doporučeních Modré knihy je již v dalších liniích, ale tam je potom nutno jej žádat na paragraf zatím stále. A tady jenom se nastiňuje otázka, jak dlouho my můžeme pokračovat v podávání Avastinu, nemyslím ve vztahu k plátci, protože plátce to poměrně jednoznačně uvádí u této diagnózy, do progrese anebo do nepřijatelných projevů toxicity, ale pokud bychom dosáhli kompletní remise, jak dlouho pokračovat v podávání biologické léčby? To je velmi závažná otázka, domnívám se, protože asi jste se všichni setkali s podobným problémem u pacientů, kteří byli nebo tedy u pacientek, které byly léčeny pro metastatické postižení skeletu hormonální léčbou. Já sama jich mám několik, kdy pokračujeme několik let po dosažení kompletní remise, kdy ty nemocné již ta léčba obtěžuje, některé obtěžuje, tak tam jim to snadno vysadíme, některé chtějí pokračovat dále, ale jak dlouho pokračovat? Možná, že podobná otázka vyvstane u nemocných, u kterých se podaří dosáhnout kompletní remise a po Avastinu. Děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Společné česko / moravské kazuistické setkání - webcast.

Související články

Jaké nové studie přinesl letošní kongres ASCO v oblasti léčby kolorektálního karcinomu? Přednáška představuje výsledky studie III. fáze CALGB 80405 a FIRE-3. 

Přednáška podává pohled na data z registru CORECT z pohledu věkového složení léčených pacientů.  

Jaké jsou léčebné cíle u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem? Přednáška představuje analýzu z registru CORRECT, ve které je zpracováno jak hodnotí lékaři své pacienty, kteří jsou léčeni cílenou léčbou v 1. linii z hlediska resekability metastáz při zahájení léčby. Přednáška se věnuje léčbě metastatického karcinomu kolorekta bevacizumabem, výsledkům léčby z registru CORECT a představuje velkou klinickou studii fáze III.