Avastin v léčbě metastatického karcinomu prsu

Přednáška zazněla na závěr bloku o léčbě karcinomu prsu bevacizumabem na Kazuistickém setkání na sklonku roku 2014. Přednáška zasazuje přednesené kazuistiky pacientek s metastazujícím karcinomem prsu do rámce dat klinických studií. Přednáška je zakončena studiemi JCO o vlivu konzumace alkoholu a manželství na přežití.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené dámy a pánové, já bych moc poděkovala oběma kolegyním za velice pěkné a krásně prezentované kazuistiky, které tady předvedly. Obě dvě se týkaly tedy karcinomu prsu, kde byla použita v první linii kombinace taxan s bevacizumabem. Jen stručně pro připomenutí studie E2100, která byla registrační studií, která ukázala benefit přínosu přidání bevacizumabu a paklitaxelu. Tuto studii všichni známe, asi nebudu ji úplně probírat, ale nicméně bych chtěla tady připomenout, že v podstatě přidání bevacizumabu k paklitaxelu vedlo ke dvojnásobnému zvýšení četnosti odpovědí, což vidíme krásně názorně na těchto grafech. A tady na této tabulce vidíme prodloužení přežití bez progrese a podívejme se, že toto se týká jak celé populace, tak i hormonálně dependentního karcinomu prsu a samozřejmě i nádoru triple negativního. Nyní trošku k triple negativnímu karcinomu. Všichni víme, že to je velice agresivní nebo biologicky agresivní nádor se špatným celkovým přežitím, ale v podstatě je to primárně chemosenzitivní onemocnění a většinou velice dobře reaguje na chemoterapii, to jsme viděli na té kazuistice, a pokud dojde u pacientky ke kompletní patologické remisi, pak přežití nebo prognóza tohoto onemocnění je srovnatelná jako u pacientek, které jsou hormonálně dependentní. Docela i častěji tady vidíme dvojnásobný počet kompletních patologických remisí při užití chemoterapie. Na této křivce jenom asi zajímavost, kterou asi také všichni známe, že v podstatě v prvních letech ta křivka horní je riziko rekurence po chirurgickém výkonu pro triple negativní nádor, ta dolní křivka je pro ostatní nádory a vidíme, že skutečně u triple negativních nádorů je v prvních, dejme tomu, 4 letech výrazně vyšší riziko vzdálené rekurence a je otázka, jestli potom tady jak po těch 8 letech ta křivka výrazně klesla až téměř k 0, tak jestli by třeba takovéto přežití - 8 let a více - mohlo být jakýmsi prediktorem dalšího přežití. Nevím, uvidíme jak se bude vyvíjet dále. U těchto nádorů máme v podstatě omezené možností, je asi dobré někdy vzít v úvahu nebo vždy vzít v úvahu, jestli by bylo vhodné provést rebiopsii, a to z toho důvodu, že by eventuelně byla změněná negativita na pozitivitu hormonálních receptorů či HER2 a měli bychom v podstatě rozšířené možnosti léčby. A zároveň tato jednotka, tato podskupina karcinomu prsu má vyšší hladinu vaskulárního endoteliálního růstového faktoru a což nás vede v podstatě k vhodnosti nebo ke zvážení vhodnosti indikace právě bevacizumabu. Poolovaná analýza, která byla publikována v loňském roce Milesem, byla v podstatě analýza, která zařadila, která vlastně zkoumala přežití pacientek ve všech studiích, to znamená E21, RIBBON, byly tam zařazeny všechny pacientky ve velkém počtu a bylo zjištěno, že v podstatě u podskupiny pacientek triple negativní, které byly předléčeny taxany, tak tato podskupina nebo u této podskupiny bylo dokonce prokázáno prodloužení celkového přežití, a to klinicky signifikantní. Takže toto je jedna jediná zatím skupina triple negativní předléčené taxany, u kterých tato práce prezentovala prodloužení celkového přežití. Viděli jsme tady 2 pacientky, jednu hormonálně dependentní, druhou triple negativní. Obě dvě začaly bevacizumabem s paklitaxelem a poté pro toxicitu byl paklitaxel vysazen. Takže samozřejmě otázkou je, jak dál postupovat po vysazení taxanů. Obě dvě pracoviště nebo obě dvě paní doktorky pokračovaly monoterapií, což je v současné době jediná vlastně možnost, kterou my máme. Nicméně v letošním roce Madridu na ESMU byla prezentována tato studie, jmenovala se studie IMELDA, což byla studie fáze III, kde byly pacientky s metastatickým nebo relabujícím karcinomem prsu, byly předléčeny nebo léčeny v první linii kombinací bevacizumab + docetaxel a ty pacientky, které reagovaly na léčbu, to znamená byly v stabilizaci, v kompletní nebo naopak v parciální remisi, tak byly randomizovány do 2 skupin. V první skupině bylo pokračováno pouze monoterapií bevacizumabem, tak vlastně pokračovaly naše pacientky. Druhá skupina pokračovala bevacizumabem a byl přidán k tomuto preparátu kapecitabin, to znamená bylo uvažováno, že bude méně nebo jiný profil toxicity či méně toxický a byl to jakýsi pokus o určitou maintenance terapii, zda tedy tato kombinace posílí efektivitu. Primární cíl byl přežití bez progrese a vidíme celkem docela zajímavý posun, pokud bylo pokračováno Xeloda s bevacizumabem, tak bylo prodloužení přežití bez progrese téměř na 12 měsíců oproti 4 měsícům a dokonce tato skupina potvrdila i prodloužení celkového přežití od randomizace. Tady je ovšem nutné zdůraznit, že sice, jak říkay paní doktorky, kapecitabin s bevacizumabem je dle SPC možný, ale zatím nemáme úhradu, takže v podstatě tato možnost není, takže pokračovat jedině s bevacizumabem je v současné době jediná možná cesta. Jedna pacientka byla hormonálně dependentní, tady asi zase nás napadne samozřejmě pokračovat v bevacizumabu, ale hormony, můžeme dát hormony, má smysl přidat hormony k biologické léčbě Avastinem? Studie z loňského ESMA v Amsterdamu 2013 právě testovala přidání bevacizumabu k hormonální léčbě, ať už to byl Letrozol nebo Fulvestrant a v 1 skupině tedy byly samostatně v hormonální léčbě a v druhé skupině byl přidán bevacizumab. Tato studie neprokázala primární cíl, to znamená neprokázala prodloužení přežití bez progrese, ale asi zajímavé je celkem to, že byl téměř dvojnásobný počet odpovědí. Nicméně tato studie je negativní nebo s negativním závěrem, takže zatím nemáme data na to, abychom mohli kombinovat bevacizumab s hormonální léčbou, i když vyčkáváme nyní na studii CALGB, která bude prezentována někdy v příštím roce, jestli další studie by nějaký takovýto efekt přinesla. Samozřejmě nyní jsou pacientky obě dvě v určité remisi, určitě v pěkné parciální možná až kompletní. A jak budeme postupovat dále při progresi? Zase se nabízí otázka, jestli by nebylo možné podobně jako u kolorektálního karcinomu pokračovat dále v antiangiogenní léčbě bevacizumabem za změněné nebo při změněné chemoterapii? Opět letošní rok Madrid ESMO, studie TANIA, kde tedy byly zařazeny pacientky HER2 - negativní, relabující, metastatický, a které progredovaly právě během nebo po prvních liních chemoterapií s bevacizumabem. Ta odpověď musela delší než 12 týdnů a byly randomizovány. V té první větvi jely v podstatě dál s bevacizumabem, akorát byla změněna chemoterapie a při progresi dál jedou v bevacizumabu, ale změněná chemoterapie, druhé rameno v dalších liniích jede v samotné chemoterapii. Zatím byly prezentovány pouze výsledky té druhé linie, výsledky ze třetí linie budou prezentovány až někdy v polovině příštího roku. A podívejme se na výsledek, takže v rameni, které pokračovalo ve druhé linii v bevacizumabu a byla jen změněna chemoterapie, bylo přežití bez progrese vyšší, statisticky signifikantně vyšší než v rameni samotné chemoterapie. Takže co lze asi říct závěrem o využití bevacizumabu v léčbě karcinomu prsu? Režimu taxan a bevacizumab je efektivnější než monoterapie jak u triple negativního, tak u hormonálně dependentního metastatického karcinomu prsu. Ovšem otázky, které ještě nejsou zodpovězené, jsou ty, že jestli můžeme pokračovat v bevacizumabu jako maintenance terapie s méně toxickým režimem chemoterapie, což tedy nám trošku naznačila studie IMELDA, ale ovšem zdůrazňuji, že zatím není úhrada. Další otázkou je, jestli můžeme dál blokovat VEGF v dalších liniích a jen změnit chemoterapii, což v podstatě zase naznačila studie TANIA, ovšem tato možnost v podstatě použití v dalších liniích není registrována. A potom bude určitě nás zajímat eventuálně do budoucnosti eventuální kombinace biologické léčby s hormonální léčbou u pacientek hormonálně dependentních. Tady jen ukázka, že i v NCCN gudielinech letošní poslední verze je stále paklitaxel s bevacizumabem jako jednou z možností, kterou můžeme využít v léčbě metastatického karcinomu prsu. Toto opakovat nebudu, již to říkaly kolegyně, podle SPC první linie, tady indikační omezení - v podstatě zatím pouze první linie v kombinaci s paklitaxelem, jinou možnost nemáme. Toto je tedy vzorec, který zcela jistě všichni znáte nebo známe a to je vzorec Avastinu. Avastin tedy má své postavení v léčbě karcinomu prsu, ale bohužel zatím nemáme úplně jasná data o prodloužení celkového přežití. Ovšem v JCO v červnu loňského roku, byla prezentována rozsáhlá práce, kterou jste asi všichni četli a já jí jen trošku připomenu, a ta se specializovala na tuto molekulu a já jsem přesvědčena o tom, že jak jste všichni znali ten vzorec Avastinu, tak znáte i tuto molekulu? Vy se jen bojíte. Kolegyně znají Avastin, je to samozřejmě alkohol. Takže tato práce se skutečně specializovala na význam alkoholu. Když se tady podíváte - užívání alkoholu před a po diagnóze karcinomu prsu, jak ovlivňuje toto užívání alkoholu přežití na karcinom prsu, kardiovaskulární choroby a ostatní jiné příčiny. Musím říct, že do této práce nebo do této studie bylo zařazeno kolem 27 000 žen, takže to je skutečně obrovská práce, která se vůbec nedá zpochybnit a ony správně nebo ony vyplňovaly nebo byly tázány, jak často pijí, jaký alkohol a potom to bylo všechno vyhodnoceno, byly udělané různé kohorty a já už vás seznámím s těmi výsledky. Takže, prosím vás, asociace nebo spojení užívání alkoholu před diagnózou karcinomu prsu nakonec vidíte, že, já to tady nebudu probírat, protože by to bylo na mnoho minut, takže jsem vybrala jen nejlepší podskupinu, takže nejlépe dopadly pacientky, které užívaly pravidelně víno, a to dokonce v četnosti 3-6 nápojů neboli skleniček vína za týden. Takže toto je před diagnózou, ženy, které dopadly nejlépe, 3-6 skleniček vína týdně. Další podskupina pacientek, poté oni tázali už jen 7 000 pacientek po diagnóze, odpovědělo jich jen asi 40%, takže to bylo něco kolem 4 000 pacientek, ale pořád to není zanedbatelné číslo, a tady testovali v podstatě opět jaký alkohol, jaká četnost a které dopadly nejlépe? Já vás už nebudu napínat. Takže nejlépe dopadly ženy, které pily 7-9 drinků, jakýchkoliv drinků, za týden a dokonce ještě lépe nebo z těch jednotlivých nápojů, nejlépe dopadly, které pily tvrdý a více než 7 skleniček týdně. Takže Avastin prokázal určitou účinnost, ale alkohol zřejmě má ještě větší vliv na celkové přežití než tedy toto. Tak a v podstatě editorial tohoto článku nebo editorial tohoto čísla JCO z roku 2013 udává toto: užívání nízkých dávek alkoholu před diagnózou karcinomu prsu do přibližně 1 drinku denně může být spojeno s optimální celkovým přežitím bez negativního ovlivnění celkového přežití. Takže toto si myslím, že je skutečně výzva JCO, takže si to pamatujme. A já se teď omlouvám těm, co mě slyšeli už loni, ale já jsem si všimla v loňském roce, že byly 2 zásadní články v JCO, jeden byl tedy tento alkohol a druhý byl právě článek, který sledoval vliv manželství na celkové přežití pro jednotlivé diagnózy. Když se podíváte, tak u všech diagnóz dopadlo přežití lépe, když byli pacienti ženatí nebo vdané a totéž platí i pro karcinom prsu. Takže to je toto. Opět JCO, vlastně editorial, udává, že chemoterapie je stejně přínosná nebo stejně efektivní nebo stejně protektivní jako manželství. Takže se možná zamysleme, co je důležitější, jestli podávat chemoterapii, co jiného. A proto tedy moje výzva: prosím, maximálně 1 drink denně, 1 skleničku vína denně. A pokud nějak extra pooluji data, která jsem tady prezentovala o Avastinu, o alkoholu, o statusu manželství, tak bych si dovolila takovou nějakou take home message, kterou vidím, že v podstatě nejlepší prognózu mají ženy, které dostanou bevacizumab, které se vdají a které se svým manželem popíjejí 1 drink denně. Děkuji vám za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Společné česko / moravské kazuistické setkání - webcast.

Související články

Jaké nové studie přinesl letošní kongres ASCO v oblasti léčby kolorektálního karcinomu? Přednáška představuje výsledky studie III. fáze CALGB 80405 a FIRE-3. 

Přednáška podává pohled na data z registru CORECT z pohledu věkového složení léčených pacientů.  

Jaké jsou léčebné cíle u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem? Přednáška představuje analýzu z registru CORRECT, ve které je zpracováno jak hodnotí lékaři své pacienty, kteří jsou léčeni cílenou léčbou v 1. linii z hlediska resekability metastáz při zahájení léčby. Přednáška se věnuje léčbě metastatického karcinomu kolorekta bevacizumabem, výsledkům léčby z registru CORECT a představuje velkou klinickou studii fáze III.