Farmakoekonomický pohled na kolorektální karcinom

Přestože se možnosti léčby zlepšují, stále je prognóza pacientů s generalizovaným onemocněním špatná a ve stadiu IV je diagnostikována celá jedna třetina pacientů. Náklady na nová léčiva jsou vyšší než náklady na klasickou chemoterapii.

MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D.
Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha

Úvod

Zhoubné nádory tlustého střeva jsou jedním z nejčastějších typů nádorů v populaci a Česká republika je v jejich výskytu na předních místech v evropských i světových statistikách. V roce 2008 bylo pro tuto diagnózu léčeno 42 000 pacientů a roční incidence přesahovala 7 000 pacientů. V celosvětovém měřítku je tento typ nádoru zodpovědný za 400 000 úmrtí.
Přestože se možnosti léčby zlepšují, stále je prognóza pacientů s generalizovaným onemocněním špatná a ve stadiu IV je diagnostikována celá jedna třetina pacientů. Náklady na nová léčiva jsou vyšší než náklady na klasickou chemoterapii. Podle platné legislativy (zákon o veřejném zdravotním pojištění) je při stanovování výše a podmínek úhrady z prostředků zdravotního pojištění nutné vyhodnotit také nákladovou efektivitu a dopad na rozpočet.

Současná terapie a náklady

Nové léčebné možnosti zahrnují inovaci klasických chemoterapeutických režimů za použití irinotecanu, oxaliplatiny a capecitabinu a zcela novým přístupem je použití biologických léčiv (cetuximab, panitumumab a bevacizumab). Náklady na terapii se po zavedení biologických léčiv do praxe významně zvýšily, orientační porovnání nákladů na klasickou a biologickou léčbu jsou uvedena v tabulce 1.
V podmínkách České republiky zatím nemáme mnoho výsledků farmakoekonomických analýz s novými léčivy v terapii kolorektálního karcinomu (CRC). Určité vodítko, ale s mnoha omezeními, nám dávají výsledky zahraničních analýz. Důkladně byla nákladová efektivita zmiňovaných léků studována v podmínkách Velké Británie, ať už v rámci hodnocení NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) nebo NHS HTA programu.
Nákladová efektivita irinotecanu v kombinovaných režimech se pohybuje kolem 10 000 GBP/QALY (Quality Adjusted Life Year) a podobně oxaliplatina má nákladovou efektivitu mezi 15 a 20 tisíci GBP/QALY. Oba režimy jsou tedy v rámci britského NHS považovány za nákladově efektivní. Capecitabin byl ve stejných podmínkách dokonce dominantní strategií ve srovnání s Mayo režimem (5-FU/LV). V průměru na jednoho pacienta přinášel o 0,98 QALY více a byl méně nákladný o 3 320 liber na jednoho pacienta.
Nové biologické léky již tak dobře nevychází, jejich cena je významně vyšší. Do akceptované hranice pod 30 000 GBP/QALY se nevešel ani cetuximab, ani bevacizumab a do klinické praxe ve Velké Británii se mohly dostat jen v rámci schémat, ve kterých se výrobce podílí na nákladech léčby.

Nákladová efektivita capecitabinu v ČR

Nákladová efektivita capecitabinu byla zkoumána ve farmakoekonomické studii v podmínkách České republiky. Adjuvantní podání capecitabinu je přinejmenším stejně účinné jako podání 5-fluorouracilu s leucovorinem (5-FU/LV), se signifikantně vyšším přežitím bez relapsu (relapse-free survival) a trendem k lepšímu přežití bez příznaků onemocnění (disease-free survival) a celkovému přežití (overall survival).

Provedli jsme farmakoekonomickou analýzu nákladové efektivity (cost-effectiveness) přímým srovnáním capecitabinu a standardní adjuvantní terapie – bolusového 5-FU/LV (Mayo Clinic režim) u pacientů s karcinomem střeva (Duke C), jak z perspektivy plátce, tak z perspektivy společnosti (včetně nepřímých sociálních nákladů). Tato studie byla designována ve Velké Británii a následně adaptovaná na podmínky v České republice. Data v ní použitá byla sesbírána prospektivně z multicentrické randomizované studie III. fáze (X-ACT).

Přímé náklady vzniklé jak podáním capecitabinu, tak léčbou 5-FU/LV jsme rozdělili do 6 komponent (tabulka 2). I když náklady na chemoterapii byly u capecitabinu vyšší než náklady u 5-FU/LV, všechny ostatní dílčí přímé náklady byly u této terapie nižší, než to bylo v případě 5-FU/LV. Ve svém důsledku to vypovídá o téměř srovnatelných nákladech pro obě terapie adjuvantního karcinomu střeva (112 702 Kč pro capecitabin a 94 015 Kč pro 5-FU/LV) (tabulka 2). Nepřímé náklady byly mnohem nižší u terapie capecitabinem (6 070 Kč) oproti 5-FU/LV (25 377 Kč) (tabulka 3), což ve svém důsledku činilo rozdíl 19 307 Kč ve prospěch capecitabinu a sečtením přímých i nepřímých nákladů se léčba capecitabinem stala levnější alternativou léčby adjuvantního karcinomu střeva (118 773 Kč vs 119 394 Kč).
Při léčbě capecitabinem je dosaženo 9 získaných měsíců života přepočítaných na měsíce života se standardní kvalitou života (QALM). Tato farmakoekonomická analýza podporuje pozici capecitabinu oproti 5-FU/LV v adjuvantní léčbě kolorektálního karcinomu.
K odhadu celkového přežití byla použita Kaplanova-Meierova projekce, kde 81,3 % pacientů léčených capecitabinem dosáhlo celkového přežití 36 měsíců, přičemž stejné doby přežití dosáhli pacienti léčení 5-FU/LV jen v 77,6 %. Absolutní rozdíl přežití činil 3,7 %. V použitém modelu byla hodnota QALM pro plánované 36měsíční přežití 0,5 a pro plánované 48měsíční přežití 0,8 pro capecitabin. Po použití extrapolace modelu na delší časové horizonty, tj. 5 let, 10 let, celý život, se projektované hodnoty QALM zvýšily, a to v důsledku zahrnutí získané lepší kvality života a diskontní sazby (tabulka 4, 5).

Závěr

Nejen ve farmakoterapii kolorektálního karcinomu, ale prakticky v celé onkologii, jsme svědky příchodu nových léčiv s významně vyšší cenou. Často přinášejí vyšší účinnost a rovněž nižší výskyt nežádoucích účinků. Je žádoucí je podrobit farmakoekonomickým analýzám v podmínkách České republiky, abychom zjistili, zda prostředky do léčby investované odpovídají jejich terapeutické hodnotě („value“). V rámci kolorektálního karcinomu byl podobným způsobem důkladně studován pouze capecitabin, který je možné považovat za nákladově efektivní alternativu klasického režimu obsahujícího parenterální fluorouracil. Nové biologické léky na své farmakoekonomické zhodnocení zatím čekají.

Literatura

  1. Chu E, Schulman KL, Zelt S, et al. Costs Associated With Complications Are Lower With Capecitabine Than With 5-Fluorouracil in Patients With Colorectal Cancer. Cancer 2009;115:1412-23.
  2. Comella P, Casaretti R, Sandomenico C, et al. Capecitabine, Alone and in Combination, in the Management of Patients With Colorectal Cancer: a Review of the Evidence. Drugs 2008;68:949-61.
  3. Di Costanzo F, Ravasio R, Sobrero A, et al. Capecitabine Versus Bolus Fluorouracil Plus Leucovorin (Folinic Acid) As Adjuvant Chemotherapy for Patients With Dukes' C Colon Cancer : Economic Evaluation in an Italian NHS Setting. Clin Drug Investig 2008;28:645-55.
  4. Hind D, Tappenden P, Tumur I, et al. The Use of Irinotecan, Oxaliplatin and Raltitrexed for the Treatment of Advanced Colorectal Cancer: Systematic Review and Economic Evaluation. Health Technol Assess 2008;12: iii-ix, xi-162.
  5. Pandor A, Eggington S, Paisley S, et al. The Clinical and Cost-Effectiveness of Oxaliplatin and Capecitabine for the Adjuvant Treatment of Colon Cancer: Systematic Review and Economic Evaluation. Health Technol Assess 2006;10:iii-iv, xi-xiv, xiv, 1.
  6. Tappenden P, Jones R, Paisley S et al. Systematic Review and Economic Evaluation of Bevacizumab and Cetuximab for the Treatment of Metastatic Colorectal Cancer. Health Technol Assess 2007;11:1-128, iii-iv.
  7. Jirásková L, Doležal T. Farmakoekonomická analýza capecitabinu v adjuvantní léčbě kolorektálního karcinomu – srovnání s režimem 5-FU/LV. Farmakoekonomika 2006;1:56–63.

Článek byl publikován ve speciální příloze časopisu Farmakoterapie (ročník 5, září 2009), pod názvem Kolorektální karcinom 2009, celé číslo naleznete zde.

Vložit komentář

Autor komentáře
Text komentáře
Akce

Související články

Jaké nové studie přinesl letošní kongres ASCO v oblasti léčby kolorektálního karcinomu? Přednáška představuje výsledky studie III. fáze CALGB 80405 a FIRE-3. 

Přednáška podává pohled na data z registru CORECT z pohledu věkového složení léčených pacientů.  

Jaké jsou léčebné cíle u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem? Přednáška představuje analýzu z registru CORRECT, ve které je zpracováno jak hodnotí lékaři své pacienty, kteří jsou léčeni cílenou léčbou v 1. linii z hlediska resekability metastáz při zahájení léčby. Přednáška se věnuje léčbě metastatického karcinomu kolorekta bevacizumabem, výsledkům léčby z registru CORECT a představuje velkou klinickou studii fáze III.