Každodenní případ ...

Kazuistika 62 letého pacienta s metastatickým karcinomem kolorekta (T3 N1 M1) reprezentuje typický, každodenní případ z klinické praxe. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý večer, vážení přátelé. V podstatě já nyní nastupuji do bloku věnovanému nejstarší indikaci Avastinu. My jsme měli nejnovější, nový a teď máme starý. Vezmu to velmi stručně. Jedná se o takovou běžnou kazuistiku. Nazvala jsem to Můj každodenní případ. Anamnéza - v prosinci loňského roku přichází na naší ambulanci mladistvě vypadající muž věku 62 let, jeho rodinná anamnéza zcela negativní, dosud léčen pro dilatační kardiomyopatii, EF LK 40, hypertenze medikována, tlak korigován. V roce 2011 podstoupil preventivní vyšetření, jeho vyšetření na screeningový hemokult bylo negativní a za 2 roky poté přichází s 3 měsíce trvajícími tenesmy, stolici 6-7x denně, krev ve stolici a váhový úbytek 4 kg za 3 měsíce. Pacient byl k nám delegován od gastroenteroložky, spolupracující gastroenteroložky, která je velmi zkušená. Byl to muž, který stále pracoval jako mistr odborného výcviku v oboru kuchař-číšník, jeho práce ho velice bavila, což nebývá tak časté. Jeho koníčkem bylo soutěžení v míchání nápojů a zase jsme u toho alkoholu a na tyto soutěže doprovázel své svěřence, studenty. Bydlí na vesnici, připomínám, že my jsme z Vysočiny, kde dostupnost dopravy je velmi obtížná, zvláště v zimních měsících a samozřejmě těch pravidelných spojů veřejné dopravy je čím dál méně. Byl proveden staging, kolonoskopie prokázala stenozující tumor v 5 cm, mimo to bylo i nalezeno spoustu polypů, které byly odstraněny, byly negativní, histologie - středně diferencovaný tubulární adenokarcinom, bylo provedeno i sono břicha, které bylo negativní, ovšem nádorové markery byly zvýšené, což vedlo k doplnění CT břicha a malé pánve, kde tedy byla prokázána vícečetná ložiska v játrech. Výkonnostní stav 0, plný, mladistvý muž. Nevím, jestli je to tady dobře vidět, ale v podstatě ta ložiska nejsou ani ideálně zbarvená, protože jak víme, to CT bylo děláno na celou dutinu břišní, bylo jich spoustu a v podstatě malinká. Ten pán v podstatě neměl žádnou symptomatologii ze své metastazující choroby. Byla provedena zhodnocení v naší komisi, která se děje pravidelně. Pacient byl ve velmi dobré kondici, měl potíže ze svého primárního onemocnění, z diseminace do jater neměl obtíže, ta játra po řádném zhodnocení byla zhodnocena jako neresekabilní, proto primárně byla indikována operace, amputace karcinomu. V lednu tohoto roku provedena amputace, pooperační průběh zcela bez komplikací, TNM klasifikaci vidíme zde T3 N1b2, uzliny z 8 pozitivní, lymfangioinvaze a metastazující choroba jater. Co dále? Jak se budeme rozhodovat dále v tomto případě? Já jsem si nazvala další obrázek jako plán léčby, indicie, co mě vedlo k tomu, jakou léčbu jsem nakonec zvolila. Muž v celkově dobrém klinickém stavu, mnohočetné metastázy v játrech ve všech segmentech, nález inoperabilní, ale pán ve velmi dobrém stavu, bez příznaků onemocnění z metastáz jater. Vzorky byly samozřejmě odeslány k dovyšetření, on stále pracující, aktivní a pracuje veřejně, pracuje ve školství, pracuje se studenty, je veřejně aktivní, jeho koníčkem je soutěžení, objíždí celou republiku se svými studenty a místo bydliště je vzdálené od nemocnice desítky kilometrů, kde je špatná dostupnost dopravy zvláště v zimních měsících. Po zhodnocení všech vstupních parametrů, byl stanoven cíl léčby, který asi také všichni známe, dlouhodobá léčba v dobré kvalitě života, ambulantní a bez stigmatizace, bez označení - tohoto zcela jakoby dosud zdravého člověka - nádorovým onemocněním. Z toho mi jednoznačně vyšla kombinace systémové chemoterapie Xeloda s oxaliplatinou a samozřejmě bevacizumab, Avastin. Pacient zahajuje léčbu v únoru, nejprve chemoterapií, v březnu se přidávává Avastin, redukce dávky kapecitabinu byla provedena pro leukopenii, grade 1. Léčba byla to tolerována velmi dobře, pacient během léčby přibral na svou původní váhu, chodil do práce, jezdil se studenty soutěžit a jednou za 3 týdny přišel pro svou dávku léků. Po 3 měsících provedeno kontrolní CT, kde v podstatě byla prokázána stabilizace onemocnění, nebyla nová ložiska, ta stávající byla stejná, vidíme možná zde. A proto pokračuje v léčbě další 3 měsíce, od 7.cyklu byla nutná redukce oxaliplatiny pro počínající periferní neuropatii, další přešetření bylo plánováno v září, to bylo provedeno a po 6ti měsících léčby dochází k progresi onemocnění. Jednak se ta ložiska zvětšují a jednak došlo ke vzniku nových ložisek. Vidíme zde. Takže co dál? Pacient je stále aktivní, ač nastoupil důchodový věk, stále zůstává v pracovním poměru, stále se zabývá svými koníčky a samozřejmě nechce, aby ta jeho pokračující léčba ho nějakým způsobem omezovala v dosud probíhajících aktivitách a aby byl nějak nápadně nemocen. Proto jsme se domluvili, po diskuzi s pacientem, protože já si myslím, že to je dnes třeba, na změně chemoterapeutického režimu a ponechání cílené blokády Avastinem nadále, jak to bude vysvětleno dále. Toho času pokračuje v kombinované léčbě XELIRI + Avastin, od 2.cyklu je dávka irinotekanu redukována a léčba je velmi dobře tolerována, pacient se užívá důchodu a nadále se aktivně účastní nebo nadále pracuje se svými studenty a žije velmi aktivně. A tím bych chtěla poděkovat za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Společné česko / moravské kazuistické setkání - webcast.

Související články

Jaké nové studie přinesl letošní kongres ASCO v oblasti léčby kolorektálního karcinomu? Přednáška představuje výsledky studie III. fáze CALGB 80405 a FIRE-3. 

Přednáška podává pohled na data z registru CORECT z pohledu věkového složení léčených pacientů.  

Jaké jsou léčebné cíle u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem? Přednáška představuje analýzu z registru CORRECT, ve které je zpracováno jak hodnotí lékaři své pacienty, kteří jsou léčeni cílenou léčbou v 1. linii z hlediska resekability metastáz při zahájení léčby. Přednáška se věnuje léčbě metastatického karcinomu kolorekta bevacizumabem, výsledkům léčby z registru CORECT a představuje velkou klinickou studii fáze III.