Kazuistické setkání 2014 - závěr bloku o metastuzíjícím kolorektálním karcinomu

Závěrem bloku o léčbě metastazujícího kolorektálního karcinomu, který zazněl na Kazuistickém setkání na sklonu roku 2014, shrnul Dr. Tomášek prezentované kazuistiky a reagoval na témata, která byla otevřena v předchozích prezentacích. Přednáška se podrobně věnuje doporučeným postupům ESMO a NCCN v léčbě metastazujícího karcinomu kolorekta a shrnuje výsledky relevantních klinických studií i data z registru CORECT. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já tam mám nějaké slidy, ale teď mě napadlo, že ta pacientka byla léčena 51 měsíců v podstatě, tak naprosto většinově ambulantně. To si myslím, že je poměrně důležité sdělení. A ještě věc, kterou také nemám v těch komentářích, irinotekan monoterapie v druhé linii, tak to přesně reflektuje doporučení anglická, ono celkem podle NCCN a ESMO guidelinů je v druhé linii kombinovaná léčba jako samozřejmě FOLFIRI jako nejúčinnější, ale ono je to účinnější jakoby o trochu. Podle anglických guidelinů je v druhé linii naprosto regulérním cytostatikem monoterapie irinotekan s tím, že mezi v rezervě zůstává inhibitor EGFR. Je to doporučení tak 2 roky staré, já si myslím, že oni to budouch chtít někdy upgradovat, ale nevím jestli se tady toto bude měnit. Tak a já tady mám par slidů, které vezmu rychle. ESMO klinické doporučení v roce 2014, ono navazuje na doporučení z roku 2012 a v podstatě ono tehdy v roce 2012 vyšlo tak nějak nešťastně, že pár měsíců po tom, co to bylo zveřejněno, se ukázal prediktivní význam rodiny onkogenu RAS pro indikaci inhibitoru EGFR, a proto ta další doporučení teď vyšla aktuálně, ale když si je člověk pořádně přečte, tak ona se zas tolik jakoby neliší, není jich tam až tolik, je to taky daleko kratší text, to znamená nějakých 6-8 stránek, ten předchozí měl 30 stran, která velmi podrobně a pečlivě rozebírají celou strategii léčby od časných stádií do pozdních stádií. Teď to vyšlo letošním roce, opět autor Van Cutsem a dělí pacienty do původních skupin, tedy metastatický kolorektální karcinom se bavíme jenom, první skupina, to znamená pacienti primárně resekabilní s tím, že pravděpodobnost dosažení R0 resekce, léčbou první volby je opravdu primární resekce, je samozřejmě otázka, pokud je nádor pouze v 1 laloku jater a jsou to 6ti cm metastázy, tak pravděpodobně, a je to synchronní onemocní ještě navíc, tak pravděpodobně neoadjuvance má určitě význam. Skupina první potenciálně resekabilní jaterní metastázy, tak tam samozřejmě je doporučen logicky nejúčinnější možný režim s tím, že není přesně specifikováno jaký. Ukazuje se, že pravděpodobně inhibitory EGFR mají lehce rychlejší, možná lehce rychlejší nástup, možná dojde trochu k hlubší regresi, takže v této indikaci, pokud skutečně potřebujeme jakoby zmenšit ten nádor, tak si myslím, že je to dobré, ale je to divoký typ, nemutovaný typ onkogenu RAS, tak použít inhibitory EGFR v první linií je podle mého názoru dobrou volbou. Stejně dobrou volbou je tedy režim FOLFOXIRI s bevacizumabem, je to alternativa v České republice a myslím si, že v Evropě moc nepoužívaná, na druhou stranu opírá se o randomizovanou studii III fáze, která měla velice dobré výsledky. NCCN guideliny, všimněte si, že se dá mluvit, v podstatě pro rok 2015 už mají druhou verzi, takže je to v podstatě o zemi, kde zítra již znamená včera, je to od guidelinů číslo 1, rok 2015. A režim FOLFOXIRI je zde zmíněn jako alternativa v případě neresekabilních synchronních jaterních metastáz nebo plicních metastáz, je zde zmíněn jako v kombinaci s bevacizumabem, plus minus je zmíněn jako alternativa k intenzivním režimům FOLFIRI a FOLFOX. V NCCN guidelinech je specifické, jak reagují na všechny klinické studie, které byly publikované, tak je tady také zmínka o studii New EPOC, jen tak nepřímo, která ukázala, že podání cetuximabu právě u hraničně resekabilních metastáz vedlo k spíše horším výsledkům, ale ty výsledky jsou sporné a tato studie je velmi diskutována, toto téma není rozhodně uzavřeno. Téma, které také není uzavřeno, tak je to, o čem jsem již mluvil v tom předchozím vystoupení, to jak se stavit k mnohočetným ložiskům, ještě k tomu víceorgánovým, kdy dojde k regresi a na nás je, jestli je ten pacient je stále technicky resekabilní, jestli skutečně z tohoto pacienti mají prospěch nebo ne. Já jsem zatím na Medscapu našel profesora Kerra, on je z Oxfordu, tam měl takto čtyřminutový komentář k tomu, že právě se neopírá o žádné guideliny, ale čistě pocitově, člověk to vnímá tak, že podat udržovací léčbu, netoxickou, je pro ty pacientky mnohdy lepší, než je zatížit radikální chirurgickou léčbou, která má nakonec obdobný výsledek jako ta léčba udržovací. A vychází to tedy nakonec ze studie CELIM, což byla studie II fáze s cetuximabem, FOLFOX, FOLFIRI a v obou ramenech byl cetuximab. Tam se ukázalo, že právě u pacientů, kde bylo těch metastáz více jak 10, tak přežití bez známek nemoci bylo jen 3-4 měsíce, strašně málo byl ten medián. U druhé skupiny podle ESMO guidelinů, to znamená diseminované onemocnění, neresekabilní nebo velmi nepravděpodobné resekabilní, je tam paliativní léčebný záměr. Jsou tam preferovány dublety v první linii s tím, že pro tyto pacienty je důležité, aby ta léčba byla minimálně toxická. Ukazuje se, že velká většina, v Americe, když se dělala taková anketa mezi americkými profesory, tak v této indikaci velká většina volila bevacizumab do první linie a i v těch ESMO guidelinech současných je to definováno tak, jako že ne preferovaný režim, protože někdy i inhibitory EGFR u nemutovaného typu wild type jsou dobrou volbou, ale je to v podstatě nejvíce doporučovaná, nejčastěji doporučovaná možnost léčby, podat Avastin v první linii a nechat si v rezervě inhibitory EGFR pro linie další. A potom je to skupina pacientů, kteří nejsou úplně nejčastější, na druhou stranu v běžné praxi se s nimi setkáváme. Je to mladý pacient, zcela asymptomatický, který má mnohočetná drobná ložiska v játrech, pár ložisek v plicích, je zřejmé, že pokud zprogreduje na trojnásobek, tak si toho vůbec nevšimne, bude vypadat stále stejně, nebude mít žádné symptomy a tam je samozřejmě cílem oddálení progrese, prodloužení života, moc neškodit a podávat co nejméně toxickou léčbu, intenzivnější léčbu nechat v rezervě. Zde zase se ukazuje, že lze zahájit případně i samotným fluoropyrimidinem, není to je nejčastější, v ESMO guidelinech to bylo komentováno, že se to vyskytuje zhruba v 15% případů, když jakoby testovali tento postup, ale jinak dublet + bevacizumab je velmi dobrá volba. Tento slide ukazovala Lenka, zkrátka těch možností máme několik. Já bych se zmínil ještě o studii, která testovala použití toho režimu FOLFOXIRI s Avastinem, je to studie TRIBE, která byla publikována v letošním roce, která v první linii testovala FOLFIRI s Avastinem proti FOLFOXIRI s Avastinem, tam je zajímavá věc, ale ten režim se objevuje už v Modré knize s tím, že obdobný režim FOLFIRINOX se používá u karcinomu pankreatu, on se liší nepatrným rozdílem dávkování irinotekanu, nepatrným rozdílem dávkování fluorouracilu s tím, že v NCCN guidelinech uvádí rovnou, že to dávkování, které bylo použito u FOLFOXIRI, tak to se na americké pacienty nehodí, takže doporučili dávku trošičku snížit a v Modré knize jsme to sjednotili a používáme ten termín FOLFOXIRI i u pankreatu, i u kolorektálního karcinomu. Gramáže jsou stejné, jsou trošičku tak jako střízlivě laděné, zatím to nikdo nereklamoval tady toto, ale pokud by vás napadlo někoho, je to špatně, chcete to opravit na to původní dávkování v těch studiích, tak stačí říct a my to tam spravíme. V každém případě primárním cílem této studie, to znamená FOLFOXIRI s Avastinem oproti FOLFIRI s Avastinem, bylo Progression-Free Survival, sekundárním cílem přežití a všechny další obvyklé cíle a je nutné říct, že tato studie byla pozitivní, to znamená bylo prodlouženo jak přežití, tak Progression-Free Survival, a to jak u pacientů wild type RAS, bez mutace, tak mutovaných a v podstatě nejvyšší signifikance, tam kde to vyšlo nejlépe, ten rozdíl, byla u pacientů s mutací BRAF. Je to zase marker, který není stanovován úplně často. Na našem pracovišti se snažíme teď v posledních pár měsících vzhledem k tomu, že nám naši molekulárníci dali najevo, že je to nějakým způsobem nezatíží, tak toto vyšetření dělat už rutinně u většiny pacientů, tak se ukazuje, že u pacientů s mutací BRAF je režim FOLFOXIRI s Avastinem velmi dobrou volbou, protože tam často nemáme mnoho sekvencí, ti pacienti jsou často léčeni pouze jednou sekvencí. Studie FIRE-3 zde byla již zmíněna, negativní studie, u které byl jako primárním cílem response rate stanovený investigátory, to znamená, že to věrně kopíruje běžnou klinickou situaci, kde se opíráme o vlastní radiologii a rozhodujeme se podle toho, jak nám popíší naši radiologové naše pacienty. Byla to studie, která proběhla v Německu. To znamená, že to nebyli to radiologové nějaké třetí třídy, a pokud to tedy byli radiologové, kteří to hodnotili na těch vlastních pracovištích, tak response rate při použití FOLFIRI s cetuximabem, i při použití FOLFIRI s bevacizumabem u pacientů s nemutovaným typem K-RAS a při retestování, i při RAS vyšel obdobný u obou dvou těchto skupin. To bych už přeskákal celkem a zmínil bych se ještě o kombinaci Avastin-XELOX, která tady několikrát zazněla a vím, že na některých pracovištích jsou určité obavy z této kombinace. Já bych jenom řekl, že máme dobré údaje z našeho registru CORECT, které Tomáš Buchler publikoval v letošním roce a porovnal právě pacienty léčené FOLFOX - bevacizumab proti pacientům XELOX - bevacizumab a ukázalo se, že v běžné praxi a v našem registru FOLFOXEM je léčeno něco přes polovinu pacientů, XELOXEM nepatrně méně, přežití u obou dvou těchto skupin je obdobné, tam nebyl statisticky signifikantní rozdíl, na druhou stranu numericky u XELOXU to bylo 30,6 měsíce, u FOLFOXU - to je překlep - 24 měsíců. A ukázalo se, že mnohočetné metastázy a přítomnost synchronního metastatického onemocnění byl jasný prediktivní faktor nebo prognostický faktor, který predikuje, který předurčuje horší prognózu našich pacientů s tím, že obdobná toxicita byla u obou dvou těchto režimů, ale jak všichni víme, co s těmito registry pracujeme, hlavně co tam zadáváme, tak ta toxicita podhlášená, jak to u tohoto typu registru bývá. XELOX, pokud použijeme režim XELOX, tak je vždy důležitá taková elementární compliance pacienta, důsledné poučení o možných nežádoucích účincích a pacient musí vědět, že ten perfektní lék proti smrti, který mu dáváme, XELODU nebo jakékoli jiné generikum, tak že si ho může sám vysadit, když má nějaké problémy, zatelefonovat a domluvit se, jak dál, ne aby se tím přiotrávil a teprve potom až ho přiveze rychlá, tak se řešila toxicita. A pokud se to dělá takto, tak si myslím, že to je režim velmi bezpečný. A závěr pro praxi: metastazující kolorektální karcinom - u řady pacientů dlouhodobé chronické onemocnění, medián se pohybuje kolem 30ti měsíců, to znamená, že polovina pacientů nám žije déle než 30 měsíců a je nutné vybrat už na začátku takovou strategii léčby, která povede právě k tomu, že cesta pacienta s tímto onemocněním bude dlouhá, bude nějakým způsobem bezpečná, nebude ho příliš obtěžovat a to je myslím to, co ti pacienti potřebují slyšet. Možností je více. Vůbec netvrdím, že u všech pacientů je nejlepší volbou podat Avastin v první linii, pro řadu pacientů se hodí v první linii u nemutovaného typu RAS podat inhibitor EGFR, ale myslím si, že tyto 2 způsoby jsou naprosto srovnatelné a pokud se držíme dat z klinických studií, které máme, pokud se držíme toxického profilu, pokud se držíme charakteristik konkrétního pacienta a jeho preferencí, tak společně s ním potom vybereme tu optimální variantu. Děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Společné česko / moravské kazuistické setkání - webcast.

Související články

Jaké nové studie přinesl letošní kongres ASCO v oblasti léčby kolorektálního karcinomu? Přednáška představuje výsledky studie III. fáze CALGB 80405 a FIRE-3. 

Přednáška podává pohled na data z registru CORECT z pohledu věkového složení léčených pacientů.  

Jaké jsou léčebné cíle u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem? Přednáška představuje analýzu z registru CORRECT, ve které je zpracováno jak hodnotí lékaři své pacienty, kteří jsou léčeni cílenou léčbou v 1. linii z hlediska resekability metastáz při zahájení léčby. Přednáška se věnuje léčbě metastatického karcinomu kolorekta bevacizumabem, výsledkům léčby z registru CORECT a představuje velkou klinickou studii fáze III.