Kazuistika FOLFOXIRI + Bevacizumab

Prezentován případ 31 leté pacientky s adenokarcinomem cékoascendens s metastázami do jater a plic (cT3 N2 M1).

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý večer, kolegové, dámy a pánové. Já moc děkuji za možnost, že jsem tady mohl vystoupit a seznámit vás s naším případem, který jsme tu léčili a léčíme. Jedná se o mladou pacientku, která v době diagnózy měla 31 let. A v podstatě byl u ní diagnostikovaný na malém okresním pracovišti v Mladé Boleslavi karcinom cékoascendens a ona měla tedy ty úplně první potíže, které ji přivedly na chirurgické pracoviště, byly bolesti v oblasti epigastria, tam byla jasná rezistence a ještě zvětšený levý lalok a oni ji odeslali, ona měla postižení prostě jater tumorem, který oni ani ještě neverifikovali a poslali to rovnou do Střešovic ke konzultaci z hlediska resekability. Ve Střešovicích jí pak došetřili, udělali kolonoskopii, udělali jí vlastně i CT hrudníku. Ukázalo se, že tato mladá žena trpí karcinomem cékoascendens, že má postižení tedy dominantně levého laloku, ale byla ložiska i v pravém laloku a pak taková drobná nespecifická ložiska v plicích, která byla samozřejmě, vzhledem k té anamnéze, byla suspektní z toho, že jsou to také metastázy. Ona byla, já tam píšu, že byla RAS wildtype, já tam píšu RAS wildype, protože posléze teď v září dostala druhou linii léčby, je to s cetuximabem. Ale samozřejmě tehdy se vyšetřoval jen K-RAS, takže tehdy byla K-RAS wildtype. I přesto, že byla takto mladá, tak měla onkologickou rodinnou anamnézu negativní. Co se týče alkoholu, tak ten konzumovala ve velmi jako "high dose" dávce 2 láhve vína navečer k večeři a pracovala jako zaměstnankyně vězeňské služby, což asi spolu nějak korelovalo. My jsme tehdy byli poměrně, to ještě doznívalo Pražské kolokvium, tam vystupoval profesor René Adam a my jsme byli tak jako trošku vlastně nebo měli jsme jako tendenci tyto výsledky, které o tam prezentoval, nějakým způsobem jako kopírovat a vzhledem k tomu, že ona byla mladá, byla bez komorbidit a byla v dobrém stavu kromě těch bolestí, které měla v epigastriu, jsme se rozhodli, že jí dáme kombinaci FOLFOXIRI. My jsme zvažovali co k tomu, jak maximalizovat ten efekt. Padly názory dát jí cetuximab, ale nakonec jsme se báli trošku průjmu. Převážilo takové to, že když už experimentovat, tak ať to není příliš toxické, tak jak jsme jí do toho dali Avastin, který má přece jen ten bezpečnostní profil trošku jinde. A tato žena posléze v době od 30.ledna do zhruba 13.5.2013 dostala celkem 8 cyklů FOLFOXIRI s bevacizumabem. Už po 4 cyklech jsme viděli velmi výraznou parciální regresi, kdy ten nádor nebo to ložisko v levém laloku, který byl nejdominantnější, se zmenšilo podle radiologa o 30-50%, zmenšila se i regionální lymfadenopatie v oblasti pravého mezogastria a ta drobná ložiska vlastně začala mizet, že se zdálo, že to jsou nejspíš metastázy. My jsme toto ukázali chirurgům, ti řekli, že to je fajn, ale že by přece jenom, je to takové trošku hraniční, možná až za-hraniční, tak že by raději ještě pokračovali. Takže my jsme pak další CT udělali po sedmém cyklu a tam jsme viděli další regresi a tentokrát už stacionární tumor céka. Já vám ukážu CT, teď to asi není moc dobře vidět, je to moc přesvícené. Je to vidět? Takže je zcela zřejmé, že ten původní nález byl poměrně tedy hodně pokročilý, nicméně po těch 4 cyklech tam bylo tak výrazné zmenšení, že to člověka prostě nutilo nebo dávalo to určité naděje, vlastně po těch 7 cyklech tam zbylo takové jasné drobné reziduum v tom levém laloku, takže nakonec nám podařilo chirurgy přesvědčit, aby tu paní prostě zresekovali. Takže ona pak měla v červnu, ještě předtím než nastoupili všichni nejšikovnější profesoři dovolené, tak se stihla udělat resekce a měla v jedné době udělanou pravostrannou hemikolektomii, udělala se levostranná hemihepatektomie s tím, že ta ložiska, která tam v zásadě vpravo, oni pak dělali ještě ultrazvuk peroperační, aby se ujistili, jestli tam něco není, že tam pak byla metastazektomie některých reziduálních ložisek, která na tom CT už vidět nebyla. Ona to, vzhledem k tomu věku zřejmě, zvládla poměrně poměrně dobře, dostala se z toho. A my jsme zvažovali, co dál. Zase se nabízelo několik možností. Tady vznikne velký prostor pro polemiku, jestli pokračovat dál s Avastinem, protože tam přece jenom byla nějaká ložiska nebo jestli to teď při dosažení vlastně "kompletní remise" kombinací té náročné biochemoterapie a resekčního zákroku, jestli jí dát "adjuvanci" nebo jestli pokračovat jakoby do progrese. My jsme se rozhodli, že jí dáme ještě pooperačně 8 cyklů FOLFOX, to jsme ukončili v listopadu a pak jsme si řekli, že ji budeme prostě sledovat. Paní s tím souhlasila a ona to snášela dobře, ten předoperační FOLFOXIRI, ale byla ráda za tu možnost lehce to zmírnit a v podstatě zůstala až do září 2014 v kompletní remisi, kdy ovšem podle CT tam došlo k poměrně brutální progresi, kdy se nově objevila ložiska jak v plicích, tak i v játrech a na peritoneu. My jsme tedy zvolili druhou linii léčby FOLFIRI s cetuximabem. Paní je nyní léčená, restaging bude mít příští týden, takže ještě nevíme. Prostě jsme to zkusili, protože byla velmi mladá, dosáhli jsme na této čtyř kombinaci léčiv poměrně razantní a rychlé regrese, jak bylo vidět. Myslím si, že jsme jí nadělili poměrně dlouhou, kterou nemusela být nějakým způsobem léčená a kterou si mohla užít. Takže to je vlastně všechno, jsem vám chtěl říct.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Společné česko / moravské kazuistické setkání - webcast.

Související články

Jaké nové studie přinesl letošní kongres ASCO v oblasti léčby kolorektálního karcinomu? Přednáška představuje výsledky studie III. fáze CALGB 80405 a FIRE-3. 

Přednáška podává pohled na data z registru CORECT z pohledu věkového složení léčených pacientů.  

Jaké jsou léčebné cíle u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem? Přednáška představuje analýzu z registru CORRECT, ve které je zpracováno jak hodnotí lékaři své pacienty, kteří jsou léčeni cílenou léčbou v 1. linii z hlediska resekability metastáz při zahájení léčby. Přednáška se věnuje léčbě metastatického karcinomu kolorekta bevacizumabem, výsledkům léčby z registru CORECT a představuje velkou klinickou studii fáze III.