Komentář: Také starší pacienti s kolorektálním karcinomem mají prospěch z léčby bevacizumabem

Ještě v nedávné době obsahovalo zadání vstupních kritérií prakticky všech studií – bez ohledu na typ a rozsah nádoru – jako nepřekročitelnou věkovou hranici 65 nebo maximálně 70 let.

Komentář: Také starší pacienti s metastatickým kolorektálním karcinomem mají prospěch z léčby bevacizumabem

MUDr. Tomáš Svoboda
KOC FN Plzeň

článek byl publikován s laskavým souhlasem autora a společnosti Ambit Media, a.s.

V posledních letech naštěstí došlo k odstranění tohoto často diskriminačního limitu a moderní léčbu lze podávat napříč všemi věkovými skupinami nemocných a všemi typy nádorů. Pokud se nám však dodnes něčeho nedostává, pak jsou to kvalitní data na větších souborech pacientů právě vyššího věku, neboť musíme přiznat, že nám samotným často chybí více odvahy k překonání vnitřních zábran podat jim léčbu ve stejné kombinaci a dávce, jaká je běžně doporučena.
Za provedení analýzy, která je zmíněna v uvedené práci, je třeba autorům tedy náležitě poděkovat. I zde si však nelze nepovšimnout, že získání dat je poměrně obtížné, protože v jednotlivých studiích odpovídají těmto kritériím jen malé počty nemocných a není jiné cesty, než provést sloučení jejich výsledků.
Přitom existuje celá řada skutečností, které bychom měli mít stále na paměti. Na prvním místě je zde fakt, že stejně jako specifická a nákladná vyšetření musíme i jakoukoliv léčbu (chemoterapii, cílenou biologickou léčbu, ale i ozáření nebo chirurgickou intervenci) indikovat podle přínosu, který pro pacienta může přinést, a jeho celkového stavu. Žádný z těchto faktorů není tedy založen na zjištění věku kalendářního, ale biologického. Některé z plánovaných postupů tedy nebude možno doporučit ani u velmi mladých nemocných, zatímco u významně starších z nich nemusíme mít žádné obavy. Dále má u řady onemocnění věkově specifická distribuce své maximum právě u starší populace. Incidence kolorektálního karcinomu narůstající s věkem je toho důkazem, stejně jako u karcinomu prsu, prostaty a dalších; je tedy nutné ověřit, že je možné u starší populace podat režimy obvyklé u ostatních nemocných.
Navíc díky stárnutí populace došlo k přeskupení a změně věkové kategorizace, kdy nemocní 65–74letí patří do skupiny mladšího a 75–84letí do skupiny pouze staršího, nikoli ještě nejstaršího vysokého věku. Očekávaná doba přežití je v 70 letech ještě 14,2 roku, v 80 letech 7,7 roku, zatímco v případě adekvátně neléčeného metastatického kolorektálního karcinomu je v řádu měsíců. Z lékařského hlediska je sice možno předpokládat postupné zhoršování základních životních funkcí, agenezi thymu či pokles syntézy hormonů nebo cytokinů (vedoucí ke snížení resorpce, změně distribuce, zhoršení biotransformace a snížení eliminace léčiv), na druhé straně však s pokročilejším věkem existují doklady o nižší agresivitě a pomalejším růstu nádorů. U nemocných v dobrém celkovém stavu (ECOG 0-1) však i ve vyšším věku je možné předpokládat jen minimální zátěž event. přidruženými chorobami a nízké riziko omezené regenerace kostní dřeně a reparace poškození zdravých tkání, které by nás tak ve volbě léčebného režimu neměly limitovat.
Např. podle uvedených výsledků s přidáním bevacizumabu k chemoterapii metastatického kolorektálního karcinomu je zřejmé, že jeho přínos znamenající prodloužení PFS i OS je zcela srovnatelný ve skupině pod 65 let, nad 65 i nad 70 let. Pokud tedy pacient splňuje kritéria pro zařazení k této léčbě, na věku a pohlaví vůbec nezáleží a z podání nezměněné kombinace a dávky bude mít užitek. Příznivě vyznělo i souhrnné hodnocení toxicity, jejíž projevy se u pacientů starších svojí incidencí a závažností buď vůbec nelišily od skupiny nemocných mladších (vzhledem k podávání bevacizumabu např. vznik hypertenze, proteinurie, poruchy hojení ran nebo tvorba fistulí), nebo bylo ve vyšším věku zjištěno jen jejich mírné zvýšení, jako je tomu v případě arteriálních a žilních tromboembolií nebo chronického selhání srdce. To je však víceméně typické i pro běžnou a zdravou populaci a nelze tedy odvozovat, že i v těchto kritériích by tolerance léčby starších pacientů byla závislá na typu podané léčby. Potvrzuje to i vlastní klinická praxe, kdy v našich registrech postupně narůstá zastoupení pacientů starších ročníků absolvujících léčbu bez komplikací.
Lze tedy shrnout, že v případě zodpovědného výběru nemocného s metastatickým kolorektálním karcinomem je možno očekávat po chemoterapii i přidání moderní antiangiogenní léčby stejné výsledky při neměnné toxicitě, aniž by bylo třeba zohledňovat stratifikaci podle věku. Léčebná odpověď na základní stavební kámen, kterým je fluoropyrimidin, je velmi nízká (kolem 11 %) a ani při jeho podání v kombinaci – v dnešní době s leucovorinem – a změnou bolusové aplikace na kontinuální se nezvýší na více než 22 %. Až zavedení nových cytostatik (oxaliplatiny a irinotekanu) do kombinace a především přidání cílené biologické léčby významněji prodloužilo bezpříznakové a celkové přežití nemocných. Pokud tedy máme v úmyslu nabídnout jim dosažení nejlepšího možného výsledku, je třeba podat léčbu zavedeným režimem bez redukce. Díky závěrům zde zveřejněné analýzy je to proveditelné i u starších pacientů při nezbytném zařazení bevacizumabu do 1. nebo 2. linie léčby metastatického onemocnění.
Intolerance použitých léčiv je totiž zapříčiněna nikoliv věkem, ale na něm nezávislým stavem enzymatického aparátu (v našem případě především TS, TP a DPD). Škoda, že jejich stanovení je finančně a časově náročné, protože by nám mohly při potvrzení volby optimálního režimu pomoci více, než zatím do klinické praxe nezavedené určení genové exprese MLH1, Bax, Bcl2 a p53 jako prediktorů prognózy a léčebného efektu.

Komentovaný článek

Vložit komentář

Autor komentáře
Text komentáře
Akce

Související články

Podle údajů Národního onkologického registru byl v České republice v roce 2007 nově diagnostikován karcinom tlustého střeva a konečníku u 7826 pacientů.

Jaké nové studie přinesl letošní kongres ASCO v oblasti léčby kolorektálního karcinomu? Přednáška představuje výsledky studie III. fáze CALGB 80405 a FIRE-3. 

Přednáška podává pohled na data z registru CORECT z pohledu věkového složení léčených pacientů.