Kurativní záměr léčby u jaterních metastáz kolorektálního karcinomu pohledem chirurga

Světové písemnictví udává výskyt synchronních a metachronních jaterních metastáz kolorektálního karcinomu mezi 40 a 60 %, v našich zemích, vzhledem k četnosti výskytu kolorektálního karcinomu, je toto číslo vyšší – odhadem se pohybuje v rozmezí od 60 do 80 %.

Prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc.
Chirurgická klinika FN a LF UK, Plzeň

Světové písemnictví udává výskyt synchronních a metachronních jaterních metastáz kolorektálního karcinomu (JMKRK) mezi 40 a 60 %, v našich zemích, vzhledem k četnosti výskytu kolorektálního karcinomu, je toto číslo vyšší – odhadem se pohybuje v rozmezí od 60 do 80 %.
V současnosti je jedinou radikální léčbou s dobrými dlouhodobými výsledky léčba chirurgická, resekční, která je součástí tzv. multimodálních postupů, zahrnujících vedle onkologické léčby řadu radiointervenčních metod. Třicetidenní pooperační mortalita je v centrech zabývajících se jaterní chirurgií nižší 5 %. Pětileté přežití nemocných po radikálních resekcích jater pro JMKRK se pohybuje mezi 30 a 45 %, s mediánem přežití 30–40 měsíců. Desetileté přežití nemocných činí 20–26 %. Tyto výsledky jsou v kontrastu s výsledky dosahovanými konzervativní léčbou, při níž medián přežití je 5–10 měsíců a pětileté přežití nemocných je ojedinělé. Bohužel v době diagnostiky JMKRK je možno provést radikální chirurgický výkon jen přibližně u 15–20 % nemocných. Zvýšení resekability JMKRK je možné dosáhnout buď kombinovanými, nebo etapovými postupy, které využívají současně nebo postupně v různé časové posloupnosti různé chirurgické metody (otevřené nebo laparoskopické resekce, radiofrekvenční, mikrovlnné ablace), neoadjuvantní chemoterapii a/nebo biologickou léčbu vedoucí k redukci nádorové masy s možností následné radikální operace, nebo embolizaci větve portální žíly na straně nádoru s hypertrofií druhého laloku před vlastní resekcí jater.
Pro radikální chirurgickou léčbu JMKRK jsou indikováni nemocní v celkově příznivém stavu z hlediska kardiovaskulárních, respiračních a renálních funkcí. Rozhodující není chronologický věk, ale věk biologický a kvalita života nemocného po operaci jater. Důležité je zachování dostatečné funkce jater po resekci, kterou hodnotíme jednak funkčními testy (např. testem indocyaninové zeleně), jednak testy volumometrickými (CT volumometrie) – obrázek 1. Po resekci jater by mělo být zachováno alespoň 30 % zdravého jaterního parenchymu a 80 % parenchymu postiženého jiným onemocněním (steatóza, steatohepatitida, cirhóza).3,4
Dnes již neplatí ještě nedávno uváděné pravidlo kontraindikace resekční léčby, kterým byly mimojaterní metastázy a přítomnost uzlinových, hilových metastáz. Dnes platí, že jakékoliv radikálně odstranitelné metastázy (např. plicní, kostní, aj.) a radikálně odstranitelné metastatické hilové uzliny nejsou kontraindikací chirurgického výkonu na játrech.
Před resekcí jater pro JMKRK je možné určit rizikové skupiny nemocných, u kterých můžeme očekávat časnější recidivu metastáz nejen v játrech, ale i v ostatních orgánech, a u kterých je pak nutné volit intenzivní dispenzarizaci a agresivnější chemoterapeutické postupy. K takovým patří nemocní se synchronními metastázami, s hladinou karcinoembryonálního antigenu > 200 ng/l, s větším počtem (> 6) a průměrem (> 5 cm) JMKRK (zabírajících více než 50 % objemu jaterní tkáně), bilobární lokalizací a pozitivitou lymfatických uzlin v hepatoduodenálním ligamentu.5–7

Z hlediska volby typu resekce JMKRK preferujeme jaterní parenchym šetřící výkony typu metastazektomií, klínovitých resekcí nebo segmentektomií (obrázek 2). Při větším počtu nebo průměru metastáz v jednom laloku nebo v závislosti na umístění metastáz vzhledem k hlavním cévním a žlučovým strukturám volíme pravostrannou (obrázek 3) nebo levostrannou hepatektomii či jejich rozšířené modifikace, nebo levostrannou lobektomii. Důležité u všech typů výkonů však je, abychom pokud možno zachovali dostatečnou hranici resekce ve zdravé jaterní tkáni, tj. alespoň 10 mm od nádoru (tzv. R0 resekce). Všechny ostatní typy resekcí, jako je R1 (pozitivní histologický okraj resekce) nebo R2 (pozitivní makroskopický okraj resekce), jsou zatíženy časnou recidivou nádoru v játrech. Někdy R0 resekce není z technického hlediska možná, proto resekční linii ještě ošetřujeme radiofrekvenční ablací (RFA) s cílem likvidace zbytků nádoru. Dlouhodobé výsledky tohoto postupu zatím nejsou známy. Dalším důležitým faktorem dlouhodobého účinku resekce bez recidivy nádoru je minimalizace krevních převodů během výkonu. K tomu slouží využití moderních operačních postupů s použitím ultrazvukového disektoru, harmonického skalpelu (obrázek 4), water jet disektoru, radiofrekvenční ablace, „dissecting sealer“ techniky,8–10 argonové koagulace, tkáňových lepidel a hemostyptik.

Přibližně 25 % nemocných s kolorektálním karcinomem přichází se synchronními metastázami v játrech. Pokud je to z hlediska celkového stavu nemocného a únosnosti výkonu možné, volíme současný výkon na játrech a střevě. U výkonů technicky komplikovanějších je pak vhodné v první době provést střevní resekci a ve druhé době pak resekci jater.11 V současné době se objevují některá sdělení13 z renomovaných center zabývajících se chirurgií jater o změně posloupnosti v zavedených schématech ve smyslu neoadjuvantní chemoterapie jako prvního kroku u nemocných s primárně radikálně neřešitelným nálezem JMKRK, který je následován resekcí jater a nakonec resekcí primárního karcinomu. Celkový úspěch léčby je závislý na senzitivitě maligního onemocnění k neoadjuvantní chemoterapii. Zatím se jedná o několik případů s pozoruhodnými výsledky, nicméně další vývoj ukáže, zda tento postup má svá oprávnění.
Druhou alternativou léčby po chirurgické resekci jater je RFA (radiofrekvenční ablace, obrázek 5), která patří k miniinvazivním technikám a lze ji provádět jak otevřenou cestou (tj. laparotomií), tak laparoskopicky nebo pod CT či USG kontrolou (zde jsou dlouhodobé výsledky horší). Předností RFA před otevřenou resekcí jater je minimální zátěž pro nemocného, i když může být spojena se závažnými komplikacemi (termické poranění sousedních orgánů, poranění žlučovodů, velkých cév, vznik jaterního abscesu, ruptura jater, komorová fibrilace aj.). K nevýhodám této metody patří nižší radikalita výkonu, která významně klesá se zvětšujícím se průměrem ložiska nádoru nad 5 cm a lokalizací ložiska u velkých cév (chladící působení proudící krve). RFA má rovněž podstatně nižší dlouhodobý léčebný účinek (5–30 % recidiv) v porovnání s chirurgickou resekcí, a proto je dnes řazena k paliativním terapeutickým postupům u JMKRK a měla by být indikována jen tam, kde není možné z různých důvodů provést resekční výkon.13,14 V současnosti lze využít speciální RFA sondy k vytváření resekční linie před odstraněním ložiska nádoru v játrech – jedná se o tzv. Habibovu techniku jaterních resekcí.15 Tato metoda se používá u neanatomických jaterních resekcí především tam, kde je nutné zachovat velkou část jaterního parenchymu (u cirhóz), a u dobře lokalizovaných lézí (v oblasti hrany jater). Podle našich zkušeností je však zatížena vyšší morbiditou (pleurální výpotky, abscesy u resekční plochy) v porovnání s klasickou chirurgickou resekcí.
V současnosti je resekabilních pouze 15–20 % JMKRK, u ostatních není resekce možná především pro malý zbytek jater po resekci nádoru, který by nestačil plnit metabolické funkce v bezprostředním pooperačním období. Dalším důvodem neresekability je rozsah a lokalizace metastatického procesu. Ke zvýšení objemu zbývající jaterní tkáně slouží embolizace větve portální žíly (PVE) (obrázek 6) na straně nádoru a pro zmenšení nádorové masy před vlastní resekcí pak tzv. „downstaging“ JMKRK pomocí neoadjuvantní chemoterapie či biologické léčby.

Důležitou metodou vedoucí k hypertrofii druhostranného jaterního laloku v případech, kdy tento lalok je objemově a funkčně nedostačující pro funkci jater po jaterní resekci, je PVE na straně nádoru.16 PVE se obyčejně provádí transparietálně pod USG kontrolou a materiálem k tomu používaným jsou různá tkáňová lepidla ve směsi s lipiodolem, pěny, kovové spirálky. Hypertrofie druhostranného laloku se obyčejně dostavuje do 4–6 týdnů po PVE. K její objektivizaci slouží CT volumometrie provedená před PVE a za 4–6 týdnů po ní. Velmi důležité je také provedení funkčního testu jater (např. clearance indocyaninové zeleně) k určení funkční kapacity jaterního parenchymu. PVE tak může zvýšit resekabilitu JMKRK až o 20%. Tyto techniky patří do tzv. etapových výkonů. Jedná se o výkony, kde odstranění JMKRK je rozloženo do více operačních dob. U těchto výkonů využíváme často kombinaci PVE, chirurgické a RFA léčby, a to podle počtu a lokalizace metastáz v játrech, a především podle zbytkového volumu a funkčnosti jater po daném výkonu. I když tyto etapové výkony představují pro pacienta vyšší operační zátěž s možností vyššího procenta komplikací, v konečném výsledku významně prodlužují život nemocných s JMKRK. Dlouhodobé výsledky z hlediska přežívání jsou prakticky stejné jako u nemocných, u nichž můžeme resekovat JMKRK v jedné době.
K dalším postupům, které v současnosti podstatně rozšiřují chirurgické možnosti resekability JMKRK, patří kombinované výkony. To jsou v užším slova smyslu takové výkony, při nichž využíváme několik technik k odstranění JMKRK v jedné době. Nejčastěji se jedná o bilobární metastázy, kde z hlediska maximálního zachování zdravého jaterního parenchymu můžeme kombinovat chirurgický výkon s termoablačním. Lze tak operovat i nemocné s vyšším počtem metastáz v játrech s kvalitními dlouhodobými výsledky.
Účinnou metodou v rámci tzv. „downstagingu“ vedoucí ke zvýšení resekability JMKRK je moderní neoadjuvantní chemoterapie, která v řadě případů dokáže redukovat nádorovou masu tak, že je možná účinná radikální resekce jater s kvalitními dlouhodobými výsledky. Vlastní chemoterapeutické (či využití biologických přípravků) postupy nejsou však součástí tohoto příspěvku a jsou popsány na jiném místě. Podobným postupem využívajícím redukce objemu nádoru v játrech je jeho ischemizace se současným cíleným působením chemoterapeutika – tzv. chemoembolizace. Prvním krokem je podání chemoterapeutika s následnou cévní okluzí želatinovým práškem, polyvinylchloridem či spongostanovou kaší. Tato metoda může u vysoce vaskularizovaných metastáz navodit dlouhotrvající paliaci. Zatím se neprokázalo, že by chemoembolizace měla v léčbě JMKRK lepší účinek než samostatná embolizace. Její nevýhodou je rozvoj tzv. postembolizačního syndromu – silné bolesti v pravém podžebří, teploty a nauzey trvající 2 až 7 dní.
Každá úspěšná jaterní operace pro JMKRK vyžaduje důslednou dispenzarizaci nemocného k odhalení případné recidivy maligního onemocnění.17 Pooperační sledování je významnou součástí komplexní léčby nemocných s JMKRK. Zahrnuje fyzikální vyšetření nemocného, vyšetření hladiny CEA, rtg plic, ultrasonografii břicha (doplněnou při nejasných nálezech CT nebo magnetickou rezonancí jater) v pravidelných 3–6měsíčních intervalech po operaci. Hlavním důvodem pečlivé dispenzarizace nemocných je, že většina recidiv nádoru jak v játrech, tak v ostatním organismu se objeví do dvou let po jaterním výkonu pro JMKRK. Kromě výše uvedeného je samozřejmostí provádět kolonoskopické vyšetření ve stanovených intervalech po resekci kolorektálního karcinomu.
Dnes již neplatí, že nemocný s JMKRK má špatnou životní prognózu. Právě naopak – současné možnosti chirurgické léčby jsou natolik sofistikované, že umožňují nemocným dlouhodobé přežití v plné kvalitě života. Radikální chirurgický výkon v rámci multimodální léčby dává nemocným absolutně nejvyšší šance na kvalitní život. Naprosto jednoznačnou podmínkou správné volby komplexního řešení léčebného postupu je sehraný tým onkochirurgů a dalších specialistů v zařízení s bohatou zkušeností v této metodice.

Vytvořeno s podporou grantu IGA MZ NS 9727-4 a VZ MSM 0021620819

Literatura:

  1. Třeška V. Chirurgická léčba nádorů jater. Onkologie 2008;2(4):160–3.
  2. Bilchik AJ, Poston G, Adam R, et al. Prognostic variables for resection of colorectal cancer hepatic metastases: an evolving paradigm. J Clin Oncol 2008;26:5320–1.
  3. McLoughlin JM, Jensen EH, Malafa M. Resection of colorectal liver metastases: Current perspectives. Cancer Control 2006;13(1):32–41.
  4. Ruers T, Bleichrodt RP. Treatment of liver metastases, an update on the possibilities and results. Eur J Cancer 2002;38(7):1023–33.
  5. Kockerling F, Schwartz SI. Liver Surgery. 1. vyd., Heidelberg, J.A.Barth, 2001;51–65.
  6. Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi, MF, et al. Trends in long-term survival following liver resection for hepatic colorectal metastases. Ann Surg 2002;235(6):759–66.
  7. Skalický T, Třeška V, Šnajdauf J. Chirurgie jater. 1. vyd., Praha, Maxdorf-Jessenius 2004;86–110.
  8. Adam R, Delvart V, Pascal G, et al. Rescue surgery for unresectable colorectal liver metastases downstaged chemotherapy: a model to predict long-term survival. Ann Surg 2004;240(4):644–57.
  9. Liu LX, Zhang WH, Jiang HC. Current treatment for liver metastases from colorectal cancer. World J Gastroenetrolog 2003;2(9):193–200.
  10. Třeška V. Technika jaterních resekcí. Rozhl Chir 2003; 82(8)397–402.
  11. Vyhnánek F, Denemark L, Duchač V, et al. Kdy indikovat resekci jater u metastáz? Rozhl Chir 2003;82(11):570–6.
  12. Adam R, Wicherts DA, de Has RJ, et al. Patients with initially unresectable colorectal liver metastases: is there a posibility of cure? J Clin Oncol 2009;10:1829–35.
  13. Curley SA, Izzo F, Abdalla E, et al. Surgical treatment of colorectal metastasis. Cancer Metastasis Rev 2004;23(1–2):165–82.
  14. Skalický T, Třeška V. Radiofrekvenční ablace jaterních nádorů. 1. vyd., Praha, Maxdorf-Jessenius, 2006;21–36.
  15. Pai M, Jiao LR, Khorsandi S, et al. Liver resection with bipolar radiofrequency device: Habibtrade mark 4X. HPB (Oxford) 10, 2008;256–60.
  16. Abulkhir A, Limongelli P, Healey AJ, et al. Preoperative portal vein embolization for major liver resection: a meta-analysis. Ann Surg 2008;248:499–500.
  17. Liska V, Treska V, Holubec L, et al. Recurence of colorectal liver metastases after surgical treatment: multifactorial study. Hepatogastroenterology 2007;54:1741–4.

Článek byl publikován ve speciální příloze časopisu Farmakoterapie (ročník 5, září 2009), pod názvem Kolorektální karcinom 2009, celé číslo naleznete zde.

Vložit komentář

Autor komentáře
Text komentáře
Akce

Související články

Jaké nové studie přinesl letošní kongres ASCO v oblasti léčby kolorektálního karcinomu? Přednáška představuje výsledky studie III. fáze CALGB 80405 a FIRE-3. 

Přednáška podává pohled na data z registru CORECT z pohledu věkového složení léčených pacientů.  

Jaké jsou léčebné cíle u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem? Přednáška představuje analýzu z registru CORRECT, ve které je zpracováno jak hodnotí lékaři své pacienty, kteří jsou léčeni cílenou léčbou v 1. linii z hlediska resekability metastáz při zahájení léčby. Přednáška se věnuje léčbě metastatického karcinomu kolorekta bevacizumabem, výsledkům léčby z registru CORECT a představuje velkou klinickou studii fáze III.