Biologická léčba disseminovaného kolorektálního karcinomu

U 54letého muže byl v červnu 1998 diagnostikován lokálně pokročilý karcinom rekta s diseminací do jater. Od této doby až dosud léčen mnoha chemoteraupeutickými režimy, byly použity všechny tři dostupné možnosti biologické léčby.

Přesná diagnóza

Dobře diferencovaný adenokarcinom, prorůstající do perikolického tuku s disseminací do regionálních uzlin a jater, klasifikace byla pT3 pNl Ml /HEP/.

Téma kazuistiky

Použití Avastinu v 3.linii biologické léčby disseminovaného kolorektálního karcinomu.

Úvod

Přežití pacientů s disseminovaným kolorektálním karcinomem před rokem 2000, bylo 5 měsíců. V té době se k léčbě používal jediný dostupný chemoterapeutický režim Fu-Fa dle Mayo. S nástupem nových cytostatik - Irinotecan, Oxaliplatina a Capecitabin a především cílené biologické léčby, se prognóza těchto nemocných výrazně zlepšila a přežití mnohonásobně prodloužilo.

Popis případu

U 54letého muže byl v červnu 1998 diagnostikován lokálně pokročilý karcinom rekta s diseminací do jater. Byla provedena abdominoperineální amputace a excize solitární metastázy z jater. Histologicky se jednalo o dobře diferencovaný adenokarcinom, prorůstající do perikolického tuku, z vyšetřených pěti uzlin byly ve čtyřech potvrzeny metastázy téhož karcinomu, klasifikace byla pT3 pNl Ml /HEP/.

Léčba

Od července 1998 bylo pooperačně podáno 6 cyklů chemoterapie FU-Fa dle Mayo a provedena aktinoterapie 55Gy. Pacient byl dispenzarizován.

V lednu 2001 bylo pro elevaci markeru CEA provedeno přešetření, na CT jater zjištěna solitární metastáza. Byla provedena resekce jater a implantován hepatální portkatetr cestou pankreaticko-duodenální tepny. Histologie solitární metastázy byla odečtena jako středně diferencovaný cylindrocelulární adenokarcinom. Následovalo podání 7 cyklů kontinuální aplikace 5-Fluorouracilu cestou hepatálního portu a 6 cyklů Irinotekanu i.v. Pacient byl dispenzarizován.

V červenci 2003 opět elevace markeru CEA, pacient byl přešetřen, zjištěna solitární metastáza jater v segmentu VII, provedena resekce, histologicky opět středně diferencovaný adenokarcinom. Následovalo podání 6 cyklů FOLFOX 4, ukončeno pro neurologickou toxicitu. Pacient byl nadále dispenzarizován.

V listopadu 2006 měl bolesti na perineu, na CT prokázaná lokální recidiva bez vzdálené disseminace, v prosinci provedena extirpace tumoru malé pánve, histologicky se jednalo opět o stř. diferencovaný adenokarcinom, exprimující EGFR. Bylo provedeno reozáření malé pánve 44 Gy v konkomitanci s Xelodou.

Od ledna 2007 byla zahájena biochemoterapie – Irinotekan s Cetuximabem, takto podány 2 cykly, poté pro toxicitu Irinotekanu / intensivní vodnaté průjmy při stomii/ monoterapie Cetuximabem. Během 6 měsíců bylo podáno 25 týdenních cyklů, bylo dosaženo CR a pacient pro toxicitu odmítl v léčbě pokračovat. Nadále byl dispenzarizován.

V lednu 2009 opět lokální progrese dle CT a PET, histologicky verifikovaná, inoperabilní. Jednalo se opět o adenokarcinom G2,vykazující expresi nemutovaného onkogenu K-ras /wild type/. V únoru 2009 byla zahájena biologická léčba – Vectibix v monoterapii, podáno celkem 18 cyklů ve 2 týdenním intervalu během 10-ti měsíců, s kožní toxicitou G2. Po polovině léčby byla aplikace na 6 týdnů přerušena pro panaricia palců na nohách – bylo nutné chirurgické ošetření.

V lednu 2010 elevace markeru CEA, přešetřen, dle CT a PET progrese v levé plíci a lokální recidiva na perineu. V březnu 2010 resekována solitární plicní metastáza, histologicky nízce diferencovaný adenokarcinom. Rovněž provedena exstirpace z lokální recidívy na perineu – histologicky negativní.

Od dubna 2010 zahájena monochemoteraopie Xelodou a biologická léčba Avastinem, při které došlo k poklesu tumormarkerů, kontrolní CT plic je negativní. V září 2010 léčba na 6. týdnů přerušena pro EAP, zahájena aplikace nízkomolekulárního heparinu. Biochemoterapie pokračuje nyní 10. měsíc bez známek diseminace, na PET přetrvává lokální recidiva na perineu, klinicky němá.

Diskuze

U tohoto pacienta byla nestandardně řazena biologická léčba. V době, kdy u něj byla poprvé indikována biologická léčba, nebylo možno podat Bevacizumab, neboť ten byl určen pouze k aplikaci v kombinaci s paliativní chemoterapií 1. řady. Pacient není pojištěncem VZP, s jeho pojišťovnou jsem vždy individuálně domlouvala podání biologické léčby a to bylo pokaždé schváleno a uhrazeno.

Závěr

Popsaný případ je přehledným příkladem toho, že kombinovaná léčba chirurgická, radioterapie, chemoterapie a cílená biologická terapie nejen prodlužuje život pacientů, ale zlepšuje i jeho kvalitu. Tento pacient 13 let od stanovení diagnozy disseminovaného rektálního karcinomu jenom nepřežívá, ale žije. Pracuje s manželkou jako soukromý zemědělec, stará se o vlastní les a rybník, je starostou obce a těší se ze 4 vnoučat.

Související články

Jaké nové studie přinesl letošní kongres ASCO v oblasti léčby kolorektálního karcinomu? Přednáška představuje výsledky studie III. fáze CALGB 80405 a FIRE-3. 

Přednáška podává pohled na data z registru CORECT z pohledu věkového složení léčených pacientů.  

Jaké jsou léčebné cíle u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem? Přednáška představuje analýzu z registru CORRECT, ve které je zpracováno jak hodnotí lékaři své pacienty, kteří jsou léčeni cílenou léčbou v 1. linii z hlediska resekability metastáz při zahájení léčby. Přednáška se věnuje léčbě metastatického karcinomu kolorekta bevacizumabem, výsledkům léčby z registru CORECT a představuje velkou klinickou studii fáze III.