Multimodální léčba metastatického kolorektálního karcinomu u 81letého pacienta

Multimodální léčba metastatického kolorektálního karcinomu u 81letého pacienta

Multidisciplinární přístup založený na antiangiogenní léčbě bevacizumabem v kombinaci s chirurgickou léčbou a RFA přináší benefit v léčbě pacienta s karcinomem tračníku a synchronním metastatickým postižením jater a plic bez věkového limitu.

Přesná diagnóza

Metastatický adenokarcinom colon ascendens pT3pN1a (1LU pozit/12 vyšetřených LU) M1b,L0, mutace k-ras, IVB.klinické stadium, s vícečetným postižením plic a jater.

Anamnéza

Pacient narozen v roce 1932, biologicky mladší, nekuřák, původním povoláním stavební inženýr. Anamnesticky asi 5let pozoroval dyspeptické potíže a poruchy ve vyprazdňování stolice. Test na přítomnost okultního krvácení do stolice byl negativní. Pro postupné zhoršování potíží s vyprazdňováním byla provedena kolonoskopie v říjnu 2009 s nálezem nádoru colon ascendens.

Rodinná anamnéza pacienta byla bez výskytu onkologických onemocnění.

V osobní anamnéze pacienta byl karcinom prostaty pT2N0M0 v roce 2003, kdy provedena radikální prostatektomie s dosažením trvalé kompletní remise. Pacient se léta léčil na hypertenzi, která je dobře dompenzována medikací.

V rámci vstupního stagingu bylo provedeno CT hrudníku, břicha a pánve s nálezem drobného plicního ložiska vlevo v S1/2 velikosti 11mm - v.s. MTS, metastáz do jater bilobárně (cca 5 ložisek do 36mm), v oblasti primárního tumoru pravého tračníku nalezeny patologické uzliny.

V laboratorních abnormalitách byla při stanovení diagnózy vysoká hodnota nádorových markerů, konkretně CEA 204ug/l, CA 19-9 325 kU/l. Parametry  krevního obrazu a biochemie byly v normě.

Multimodální léčba

Léčebná strategie byla opakovaně projednána na multidisciplinární komisi pro digestivní onkologii. V lednu 2010 byla provedena pravostranná hemikolektomie.

Popis histologického nálezu byl následující : G2 adenokarcinom s mucinozní diferenciací, pT3pN1a, nezastiženo lymfovaskulární ani perineurální šíření, resekční okraje bez nádoru, EGFR pozitivní (1+). Byla zachycena mutace KRAS (12 ASP).

Od února 2010 byla zahájena systémová léčba 1.linie režimem XELOX, od druhého cyklu přidán do kombinace  bevacizumab. Podáno bylo celkem 10 cyklů s oxaliplatinou, následně ponechána udržovací léčba kapecitabinem a bevacizumabem až do června 2012.

Léčbu pacient absolvoval ambulantně po dobu 28 měsíců. Tolerance léčby byla vynikající, umožňovala dobrou kvalitu života. Z nežádoucích účinků se vyskytla pouze hepatotoxicita G1, sensorická periferní neuropatie G1 a hand-foot syndrom G1. Efekt antiangiogenní léčby bevacizumabu a chemoterapie XELOX byl vynikající: po 3, 6 a 12  cyklech regredovalo největší jaterní ložisko v segmentu S8 z velikosti 36 mm na 33...22...18mm, další pak z 22mm se zmenšilo na 11...5mm. Celkově byla dosažena parciální remise. Laboratorně dochází k úplné normalizaci nádorových markerů. Od 12. cyklu trvala stabilizace onemocnění až do 36.cyklu kapecitabinu s bevacizumabem. V  červnu 2012  byla zaznamenána progrese velikosti jaterních metastáz a jednoho ložiska v plicích.

V červenci 2012 byla úspěšně provedena RFA centrálně lokalizované metastázy v játrech, s perspektivou operační revize. Tato realizována v září 2012. Provedena byla levostranná lobektomie jater a segmentektomie VIII.

Histologie resekátu jater: adenokarcinom intestinálního typu, G1 až G2, rozsáhle nekrotizující, fokálně tumor zasahuje do resekčních okrajů.

Pooperačně byl pacient bez závažných komplikací. Pooperačně zahájil monoterapii kapecitabinem, s horší tolerancí, rozvojem parestezií G2. V plánu bylo řešení solitární plicní metastázy. Byla však zaznamenána progrese jaterních metastáz a solitárního plicního ložiska pouhé 4 měsíce po předcházející operační revizi. Průběh onemocnění koreloval s hodnotou nádorových markerů. Indikována byla 2.linie systémové terapie od března 2013, konkretně léčba v rámci klinické studie FOLFIRI +/- ramucirumab. Do dnešního dne trvá stabilizace onemocnění. Komplikace jsou již častější, avšak po redukci dávek nadále zvládá léčbu.

Měsíc po zahájení 2.linie se rozvinula flebotrombóza LDK, byla nasazena léčba LMWH, s dobrým efektem, normalizací cévních nálezu dle Doppler UZ. Vzhledem ke klinickému benefitu systémové léčby pokračoval ve stejné kombinaci studiové terapie.

Léčbu absolvuje pacient nadále ambulantně, bez omezení životních aktivit. Zvážena byla možnost provedení RFA zbylých jaterních a plicních metastáz, nicméně pacient preferoval neinvazivní léčebné metody.

Diskuze

Kazuistika potvrzuje skutečnost, že věk není prekážkou onkologické léčby. Extrémně důležitá je mezioborová spolupráce ke stanovení optimálního léčebného algoritmu. Vhodné je opakované předvedení nálezů pacienta na komisi multidisciplinárního týmu. Léčebné výsledky potvrzují efektivitu bevacizumabu v kombinaci s chemoterapií u pacienta s KRAS mutovaným metastatickým kolorektálním karcinomem. Efektivita bevacizumabu se potvrdila v klinické praxi, jako jediná cílená léčba vede k prodloužení celkového přežití. Důležitá je kvalita života pacienta, která při léčbě bevacizumabem není kompromitována.

Související články

Jaké nové studie přinesl letošní kongres ASCO v oblasti léčby kolorektálního karcinomu? Přednáška představuje výsledky studie III. fáze CALGB 80405 a FIRE-3. 

Přednáška podává pohled na data z registru CORECT z pohledu věkového složení léčených pacientů.  

Jaké jsou léčebné cíle u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem? Přednáška představuje analýzu z registru CORRECT, ve které je zpracováno jak hodnotí lékaři své pacienty, kteří jsou léčeni cílenou léčbou v 1. linii z hlediska resekability metastáz při zahájení léčby. Přednáška se věnuje léčbě metastatického karcinomu kolorekta bevacizumabem, výsledkům léčby z registru CORECT a představuje velkou klinickou studii fáze III.