Multioborová komise – jediná správná cesta u CRC

Jak by dnes měla vypadat komplexní léčba nemocného s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu z pohledu onkologa, chirurga a intervenčního radiologa? To bylo jedním z témat satelitního sympozia během letošních Jihočeských onkologických dnů. Přečtěte si souhrnnou zprávu.

Získat náhled, jak by dnes měla vypadat komplexní léčba nemocného s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu, to byl cíl druhého bloku symposia Roche na Jihočeských onkologických dnech 2011. Posluchačům dané téma ze svého úhlu pohledu přiblížil onkolog, chirurg a intervenční radiolog.

Zdroj: Multioborová komise – jediná správná cesta u CRC. Medical Tribune; 14. listopadu 2011; Ročník VII; Číslo 26; s. C3-C5.

Podle odborných doporučení by totiž každý pacient s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu (metastatic colorectal cancer, mCRC) měl být posouzen multioborovou komisí, ve které je chirurg schopný posoudit, zda se metastázy mají resekovat, nebo ne, onkolog schopný dosáhnout na nejúčinnější možnost zmenšení metastáz, aby se resekce dala eventuálně provést, případně další odborníci.

Úvahy nad daty pacientského registru ČOS

Prim. MUDr. Igor Kiss, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu v Brně seznámil posluchače se stručným přehledem dat, která dnes máme k dispozici z jednotlivých registrů (včetně Národního onkologického registru, NOR) a s jejich výstupy pro kolorektální karcinom. Lékařům jsou k dispozici webové stránky www.svod.cz. Incidence kolorektálního karcinomu stále narůstá, avšak díky úspěšné léčbě mortalita stagnuje. Nepříjemnou skutečností je vysoké procento onemocnění diagnostikovaných primárně v pokročilém stadiu (III a IV). Další registr (založený v roce 2001) ukazuje vývoj pokrytí cílové populace (muži a ženy od 50 let) screeningem CRC. Podle něj situace není optimální, když v roce 2009 bylo zařazení cílové populace pouze 20%, čili se stále jedná o pouhou jednu pětinu obyvatel, která by byla k tomuto screeningovému programu indikována. Ze srovnání reálné incidence léčených s predikcí ČOS pro rok 2010 (CRC, Avastin + Erbitux) vyplývá, že podléčenost v celé České republice je jednoznačná (léčených pacientů je pouze 42 %). Podobná je situace i z pohledu srovnání předpokládané a hlášené prevalence léčených.

Prim. Kiss uvedl také tabulku predikce incidence a prevalence pro rok 2012: „Měli bychom se v příštím roce starat o 8 790 nově diagnostikovaných pacientů s CRC a celkem bychom měli léčit 55 000 pacientů.“ IBA je schopný udělat predikce i na jednotlivé kraje naší republiky. Lékové registry jsou také pro nás zajímavé; uveďme např. Avastin (http://avastin.registry.cz). Hlasování na konci přednášky ukázalo, že za hlavní důvody podléčenosti považují přítomní špatnou spolupráci KOC s okresními pracovišti.

Cíl: sekundární operabilita

Chemoterapií a biologickou léčbou kolorektálního karcinomu s cílem sekundární operability primárně inoperabilního onemocnění se prim. Kiss zabýval ve své druhé přednášce: „Na začátku je vždy stanovení strategie, rozhodnutí, zda konkrétní pacient je kandidátem agresivní chemoterapie.“ Takový pacient by se dal z pohledu výběru chemoterapie definovat jako pacient, jenž má potenciálně resekabilní onemocnění nebo má symptomatický nádor, a samozřejmě pacient, který má rychlou dynamiku růstu nádoru. Dalším důležitým faktorem je celkový stav pacienta, zda je léčby schopen z pohledu komorbidit, a pak technická realizovatelnost operačního výkonu.

Uvedená problematika se dostala do popředí v polovině 90. let minulého století, kdy do klinické praxe přišla cytostatika nové generace. Další etapa léčebných režimů nastala zapojováním nových léčebných modalit, na prvním místě biologické léčby (Hurwitzova studie, Crystal aj.). Výsledky Avastinu byly ověřeny i ve velkých observačních studiích na tisících pacientů.

Jaké je tedy optimální léčebné schéma pro agresivní léčbu v první linii metastatického kolorektálního karcinomu? Maximální snaha o konverzi primárně hraničně operabilních metastáz k resekabilitě užitím režimů s biologickou léčbou (bevacizumab, cetuximab). Účinnost cetuximabu je omezena pouze na vybrané pacienty s divokým typem onkogenu K‑ras. V případě mutace tohoto genu daná léčba neúčinkuje. Léčba Avastinem účinkuje jak v populaci s K‑ras mutací, tak divokým typem onkogenu. V současné době se doporučuje kombinovat cetuximab pouze s irinotekanem, kombinace s oxaliplatinou aktuálně z doporučených postupů NCCN (National Comprehensive Cancer Network) vypadla. Současné režimy ale nezajistí konverzi metastáz k resekabilitě u všech nemocných – u části bude nadále cíl léčby paliativní, prodloužení života v jeho dobré kvalitě. Zkušenosti s Avastinem jak v randomizovaných studiích, tak v observačních studiích i v českém registru zde jednoznačně potvrzují přínos této léčby pro osud nemocných.

Na závěr shrnul prim. Kiss optimální strategii léčby dle doporučení NCCN, ESMO (European Society for Medical Oncology) a Modré knihy České onkologické společnosti do algoritmu, jejž ukazuje graf.

Hlasování posluchačů potvrdilo, že rozhodnutí mezi radikální resekcí (chirurgové většinou prosazují resekci, byť je onemocnění operabilní hraničně) a neoadjuvantní chemoterapií by mělo proběhnout vždy v rámci multioborové indikační komise.

Intervenční radiologické metody

Zobrazovacím a intervenčním radiologickým metodám v léčbě metastatického kolorektálního karcinomu se věnoval prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA, přednosta Radiologické kliniky FN Brno‑Bohunice.

Intervenční metody mají pomoci k tomu, aby se dosáhlo operability u pacientů, kteří primárně operabilní nejsou. Máme k dispozici tyto vyšetřovací metody, všechny v České republice dostupné: UZ (CEUS), CT (MDCT), MR (specifický kontrast), FDG‑PET, PET‑CT. Co od nich očekáváme? Přesnou a časnou diagnostiku, jasnou segmentární lokalizaci, srozumitelný obraz, aby mohl chirurg plánovat výkon, dostupnost, přiměřenou cenu a přiměřenou zátěž pro klienta (radiologické metody jsou značně zatěžující).

Máme různá doporučení podle různých protokolů, které se většinou liší od reality ve studiích. Radiologické vyšetření by mělo být hodnoceno dvěma nezávislými radiology, což je nejlepší cesta ke zlepšení výtěžnosti metod, jak specifity, tak senzitivity. Velkým problémem je, že protokoly vyšetření nejsou jednotné ani na pracovišti, natož v republice. V praxi to může znamenat, že některá vyšetření jsou zatížena pohybovými artefakty, rozhýbána, a pak se těžko výsledek hodnotí.

Co může nabídnout intervenční radiologie? Na prvním místě je to termoablace (RFA). V České republice jsme schopni kurativně termoablací vyřešit ložisko, které má v nejdelší ose 3 centimetry. Termoablace stále zůstává pouze podpůrnou metodou a pomáhá k prodloužení přežití pacientů. Není alternativou chirurgické léčby (fatální omyl některých pracovišť), pouze chirurgickou léčbu a chemoterapii doplňuje.

Dále máme metody chemoembolizace mikrosféry (TACE) nebo chemoinfuzi. Regionální chemoterapie (HAI) se dá použít u pacientů, u nichž se metastázy nedají řešit resekcí nebo termoablací, kde je méně než 75% postižení parenchymu a kde je možnost arteriálního přístupu. Pokud uvedené postupy kombinujeme, snažíme se dosáhnout downstagingu; podle multicentrických studií v naší literatuře dokáže kombinace regionální chemoterapie z protokolů s částicemi plus termoablace zvýšit procento downstagingů, a to poměrně zajímavě.

Klíčové je načasování

Primární metastazektomie, jednodobé či vícedobé resekce metastáz a moderní postupy ke zvýšení resekability jaterních metastáz kolorektálního karcinomu – to bylo téma přednášky doc. MUDr. Igora Penky, CSc., zástupce přednosty Chirurgické kliniky FN Brno‑Bohunice. O vysoké incidenci CRC v České republice nikdo nepochybuje. Už v době stanovení diagnózy jsou přítomny synchronní metastázy až u 25 % pacientů a v průběhu dalšího vývoje dochází asi u 65 % nemocných k metastatickému postižení jater. Již od počátku stanovení diagnózy je naprosto nezbytný multidisciplinární přístup, kdy se na další léčbě podílí onkolog, radiolog, radioterapeut, gastroenterolog, chirurg, ev. další odborníci. Ti jediní jsou schopni stanovit strategii onkologické léčby, která spočívá v co nejpřesnějším stagingu a optimálním načasování léčebných modalit, které jsou k dispozici, a to s cílem maximálního prospěchu pro pacienta.

Chirurgická resekce jaterní metastázy v sobě jako jediná nese potenciál kurability. To znamená, že může až u 30 % pacientů vést k eradikaci zhoubného onemocnění a že chirurgická resekce znamená možnost vyléčení s pětiletým přežíváním v 25 % až 58 % podle typu zařízení a s desetiletým přežíváním ve 28 %. Jakákoli jiná než chirurgická léčba v sobě nese pětileté přežívání u pouze 1 % pacientů.

Z onkologického hlediska je situace poměrně zjednodušená tím, že existují doporučené postupy společnosti NCCN týkající se resekabilních jaterních nebo plicních metastáz karcinomu rekta. Doporučuje se neoadjuvantní chemobioterapie 2 až 3 měsíce následovaná jednodobou nebo vícedobou resekcí. Resekci před zahájením chemoradioterapie provádíme jen u pacientů s hrozící obstrukcí. Byl prokázán prospěch v přežívání u pacientů s předoperační neoadjuvantní léčbou u synchronních jaterních metastáz.

Dnešní chirurgická strategie je úplně jiná, než byla před 20 lety. Nerespektuje původní kontraindikace (resekční okraj 1 cm, max. 4 ložiska, bez mimojaterního postižení). Snažíme se dosáhnout volného resekčního okraje (2 mm). Převažují limitované resekce, resekční výkon se provádí u více než čtyř ložisek, indikace resekce je u bilobárního postižení i při metastázách do plic, které mají perspektivu kurativní resekce. Běžná je kombinace s RFA a embolizačními metodami a indikace reresekčních výkonů recidiv. Resekční výkony respektují anatomickou klasifikaci segmentárního uspořádání (dle Couinauda) založenou na průběhu jaterních žil a průběhu portálních triád (resekce anatomická a extraanatomická).

Zásadní otázka pro chirurga u mCRC je timing jednotlivých operačních výkonů, tedy resekce primárního nádoru, resekce jaterních metastáz a zapojení CHRT a biologické léčby. Je nutno rozhodnout, zda se provede primárně resekční výkon CRC, nebo se provede simultánně s jaterní metastázou nebo v některých případech nejdříve resekce jaterní metastázy a potom resekce primární. Role neoadjuvatní terapie je jasná: zlepšuje prognózu u pacientů s více než 3 metastázami, zlepšuje prognózu u synchronních jaterních metastáz CRC a umožňuje část pacientů neresekabilních převést do skupiny hraničně resekabilních a sekundárně resekabilních. Na druhé straně prolongovaná chemoterapie nepřináší větší efekt, zvyšuje rizika následné inoperability i jaterní insuficience (hepatotoxicita CHT). Z onkologického hlediska poměrně výhodná kompletní remise je pro chirurga naopak nevýhodná, protože vede k neidentifikovatelnosti lézí, které zůstávají viabilní a způsobují následnou progresi onemocnění. Samozřejmě všechno narušuje symptomatický primární nádor, který se projevuje poruchou průchodnosti a krvácením.

Multidisciplinární přístup

Přes obrovské pokroky moderní chirurgie, anesteziologie, radiologie a hepatologie zůstává v současné době resekční výkon jater sice velmi náročným, ale standardním zákrokem, jejž můžeme provést jak otevřeně, tak laparoskopicky. Akceptovatelná mortalita je do 3 %. Morbidita má vzrůstající tendenci (kolem 20 %), což je způsobeno tím, že operujeme stále starší nemocné s čím dál většími polymorbiditami. Nejlepší výsledky jsou možné na pracovištích s multidisciplinárním přístupem, který umožní nejvhodnější načasování léčebných modalit. Je třeba postupovat přísně individuálně a soustředit pacienty na pracoviště se zkušeností, s odborníky všech potřebných profesí a s přístrojovým vybavením k přesné diagnóze, terapii a dispenzární péči. Naprosto nezbytná je včasná konzultace zkušeného chirurga i v těch případech, které se nám zdály beznadějné.

Cesta k úsporám

Střední část symposia věnovaná kolorektálnímu karcinomu podtrhla, že multioborová multimodální sekvenční léčba nemocných s metastázami kolorektálního karcinomu je ta nejúčinnější a na svém konci může vést i k úsporám právě tím, že se volí různě nákladné a různě časově dlouhé terapie. Nejde o vytahování pacientů ze spádových oblastí do KOC, jde o spolupráci. Jedním z důvodů podléčenosti je u nás právě nedostatečná spolupráce spádových zdravotnických zařízení s KOC. Biologická léčba, konkrétně Avastin, má tak málo kontraindikací, nebo pacientů nevhodných k léčbě, že by se každý lékař, který má před sebou nemocného s mCRC, měl vážně zamyslet, zda je nemocný pro chemobioterapii vhodný. Ideálně by onkolog i chirurg měli být vedeni touto základní úvahou: Je daný pacient schopen a ochoten podstoupit agresivní léčbu a léčbu s biologickou složkou, což je mnohdy totéž, nebo ne? Je totiž prokázáno, že je to zkrátka dnes ta nejlepší dostupná možnost.

Herceptin – nová možnost cílené léčby karcinomu žaludku

MUDr. Jiří Tomášek z Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu v Brně informoval o nové možnosti pro pacienty s karcinomem žaludku – Herceptinu. U této extrémně rychle smrtící indikace sice incidence a mortalita klesá, ale pokročilý/metastazující karcinom žaludku (metastatic gastric cancer, mGC) má špatnou prognózu: jednoleté přežití v méně než 5 až 15 % případů. U HER‑2 pozitivních pacientů přináší přidání Herceptinu novou naději na prodloužení života. Tento lék už prošel registrací SÚKL a EMA a byly již stanoveny podmínky úhrady, ale zase je to tatáž situace: Lékaři mají studii, registraci, podmínky úhrady, lék je v České republice k dispozici a mohl by lidem, kteří jsou už opravdu precizně vybraní, poskytnout novou šanci. Lékaři ale nemají dodatky od plátců, a proto se předepsat Herceptin bojí, přestože jsou přesvědčeni, že by ho konkrétní pacient dostat mohl a měl. To ukázalo i hlasování přítomných posluchačů. Situace je téměř patová. Onkologové novou formu léčby, ač jsou přesvědčeni o její prospěšnosti pro nemocného, nepodají ze strachu, že jim ji nikdo nezaplatí, a zároveň nevědí, zda se tím nevystavují právnímu postihu.

Kvalita života bývá bohužel při metastázách karcinomu žaludku mnohdy horší než u metastatického postižení tlustého střeva. Herceptin užíváme již delší dobu u karcinomu prsu a stejně tak jako tento druh nádoru není ani karcinom žaludku jednotné onemocnění. Karcinom vlastního žaludku se chová jinak než karcinom gastroesofageální junkce a také nádory intestinálního typu se chovají jinak než typu difuzního (existuje i typ smíšený). Rozdílná je samozřejmě i léčba.

Na základě studie ToGA proběhla registrace Herceptinu pro mGC v FDA, EMA, SÚKL, dodatky od plátců však v ČR dosud chybějí.

Zdroj: Multioborová komise – jediná správná cesta u CRC. Medical Tribune; 14. listopadu 2011; Ročník VII; Číslo 26; s. C3-C5.

Související články

Od léčby k právu - webcast

Mrazivého 15. října uzavřel poprvé vodník v Českém Krumlově zlatým klíčem Vltavu na tři západy a uzavřely se také dveře Zámecké jízdárny krumlovského zámku za již 18. ročníkem Jihočeských onkologických dnů.

Jaké nové studie přinesl letošní kongres ASCO v oblasti léčby kolorektálního karcinomu? Přednáška představuje výsledky studie III. fáze CALGB 80405 a FIRE-3. 

Přednáška podává pohled na data z registru CORECT z pohledu věkového složení léčených pacientů.