Novinky ASCO 2014 - kolorektální karcinom

Jaké nové studie přinesl letošní kongres ASCO v oblasti léčby kolorektálního karcinomu? Přednáška představuje výsledky studie III. fáze CALGB 80405 a FIRE-3. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já bych se teď ve svém sdělení stručně během 10 minut (ujištění o správnosti prezentace) věnoval některým novinkám, které proběhly na kongresu ASCO 2014 a hlavní, která tam proběhla, byly v podstatě výsledky studie CALGB, která probíhá 10 let a jejímž cílem bylo zjistit, bylo to takové soupeření, jestli je lépe pacienty léčit v první linii chemoterapií a avastinem nebo chemoterapií a Erbituxem. Ta studie začínala v roce 2004, kdy byl medián přežití nějakých 20-22 měsíců a od té doby v podstatě ta první linie, nábor studie nějakým způsobem proběhl, a výsledky jsou takové, k tomu se ještě vrátím, že ty výsledky jsou stejné, že to u těch preparátů dopadlo stejně, akorát, že to přežití se z té předpokládané doby, která by se měla pohybovat kolem 24 měsíců, po těch 10 letech přehouplo na dobu, která se blíží 30ti měsícům a je to dané nejenom samozřejmě těmi cílenými léky a to je ten pokrok, jak nastupují ty nové léky, ale tím, že se zkrátka ta medicína, celý ten management léčby u kolorektálního karcinomu dělá lépe, dělá se lepší diagnostika, je zjevně lepší pokrok v chirurgii jaterní metastáz, více pacientů je pravděpodobně indikováno k resekci jaterních metastáz. Je to dáno i tím, že ta studie proběhla ve Spojených státech na pracovištích, v určitých centrech, takže ti pacienti, kde se to dělá jakoby na veliko, tak dopadají trochu lépe. A od toho roku 2000, kdy byl medián někde kolem 20 měsíců jsme se dostali k nějakým 30ti měsícům v roce 2015. To jsou nejčastější režimy chemoterapie, jsou to studie registrační, studie III fáze, kde jsou jsou mediány přežití, jak to v těch studiích vycházelo, a ukazuje se, že ty poslední studie, toto je ta studie CALGB, ta reálná praxe, tam bylo zařazených skoro 3000 pacientů, poté hodnocených nějakých 1500, medián se pohybuje opravdu těsně pod 30ti měsíci. Já možná tímto nebudu obtěžovat, bez toho se dá žít, když to člověk nevnímá úplně přesně. O co v podstatě v současné léčbě kolorektálního karcinomu jde, když vybíráme ze 3 základních možných léků v první linii. Tady jde o to že, jeden z těch léků, bevacizumab, avastin, mohou použít až 2 skupiny pacientů, jak jsem říkal, tak on působí proti antigenům nebo proti faktorům, které krouží v krvi pacientů a pravděpodobně proto tam není nějaký žádný jednoduchý prediktor, který by nám určil pacienty, u kterých lék zabere nebo nezabere. A další skupina léků, to jsou inhibitory EGFR receptorů, které jsou na povrchu nádorových buněk, to znamená vyšetřujeme je v nádoru a podle stavu takzvaného onkogenu ras, který je u těchto nádorů přítomen, můžeme určit, u kterých pacientů ten lék pravděpodobně nebude fungovat a je vyšší procento pacientů, u kterých ta pravděpodobnost účinku bude vyšší. Ty onkogeny ras fungují jako jakési přenašeče mezi signály z vnějšího prostředí do nitra buňky, v podstatě zjednodušeně, známe receptor, který se sepne tím faktorem a signál by šel do nitra buňky, což vede k proliferaci, angiogenezi, přežívání, růstu nádoru, pokud původní představa byla taková, že vypneme receptor, ten růst se zastaví, máme zdá ale ještě jeden vypínač, který si později lehne, sériově zapojené relé, kde pokud máme tady pod úroveň níže pod tím receptorem protein ras, který je mutovaný, tak je trvale zapnutý a ta dráha je trvale zapnutá, to znamená ten růst je trvalý bez toho, co se děje s tím receptorem, protože zkrátka toto relé je trvale zapnuté, takže pokud my vyhodíme pacienty, kteří mají mutaci, kteří mají trvalé zapnuté toto relé, tak tam můžeme hledat nemocné, u kterých budou fungovat léky, kterými vybíráme tyto receptory, což jsou inhibitory EGFR. V současné době můžeme pacienty s metastatickým kolorektálním karcinomem v rámci systémové léčby jim podat 2 typy léčby, jednak je to chemoterapie s avastinem a nebo je to chemoterapie s inhibitory EGFR. Dvě skupiny pacientů podle stavu ras, buďto s divokým s nemutovaným typem nebo s mutací. U těch s mutací můžeme podat pouze avastin, protože inhibitory EGFR nefungují. Proč o tom mluvím? Protože od chirurgů co my potřebujeme a od endoskopistů, abychom včas měli odeslaný na patologii materiál, vyšetření stavu tohoto onkogenu, to nám pomůže v rozhodování jaký lék podat, jaký lék bude k dispozici v celém průběhu léčby těchto pacientů. Ve studii, o které jsem zmínil, bylo tam zahrnuto 3000 pacientů, dostali nějakou chemoterapii a potom byli randomizováni - avastin nebo Erbitux, primárním cílem bylo přežití, v obou dvou ramenech stejné, cetuximab, Erbitux, bevacizumab, avastin - 29 měsíců. Podobně to bylo u pacientů, pro srovnání přežití bez progrese kolem 10 měsíců - nesignifikantní rozdíl. Pokud vezmeme pouze chemoterapií FOLFOX, také obdobné výsledky, nesignifikantní rozdíl. A s chemoterapií FOLFIRI, opět statisticky nesignifikantní rozdíly v těchto léčbách. To znamená ukazuje se, že pacient má prospěch z toho, pokud je mu v průběhu celé léčby, kromě toho, že je optimálně odresekován, v případě, že jsou resekabilní metastázy, tak musí být resekován a to je zcela zásadní věc, která ovlivňuje přežití, tak pokud se týká systémové léčby, tak se ukazuje, že je relativně jedno v jakém pořadí pacienti ty léky dostanou, ale čím víc jich dostanou v průběhu léčby, tím mají lepší výsledky. A při volbě co pacientovi podat, je vždycky nutné s ním probrat, co to pro něj znamená, jestli kontinuální režim, to znamená 1x za 14 dnů pumpa, na 48 hodin hospitalizace nebo si jí odnáší domů nebo může mít nějaký ambulantní režim. A toto všechno by měl pacient vědět, když to s ním probíráme. Další velká studie, jen velmi stručně, která v podstatě byla ztěžována na tuto skupinu pacientů, pacienti léčení chemoterapií FOLFIRI, to je irinotekan s fluorouracilem, leukovorinem, kontinuální režim 1x za 14 dní podávaný do žíly, pacienti dostali buď bevacizumab, nebo cetuximab. V té americké studii byl nesignifikantní rozdíl s tím, že numericky delší hodnota přežití byla u kombinace FOLFIRI avastin, bevacizumab proti cetuximabu. Ve studii FIRE-3, což byla také randomizovaná studie třetí fáze, tam když to zkrátím, tak jejím primárním cílem bylo zjistit, u kterých pacientů dojde k větší regresi, ke zmenšení onemocnění a to vyšlou v obou ramenech stejně, stejně tak doba do progrese vyšla stejně, v přežití tam byl dosažen statisticky signifikantní rozdíl - v případě pacientů s divokým typem ras to bylo 25 měsíců, u cetuximabu 33 měsíců, ale ve studiích CALGB u stejné populace to vyšlo lehce naopak. Myslím si, že na potvrzení těch dat si budeme muset ještě počkat, jak vyjde zhodnocení té americké studie, až budeme mít celou analýzu těch onkogenů doplněnou. Já bych tady toto asi přeskákal. Stručně - jaké jsou tedy rozdíly mezi těmi velkými studiemi, které proběhly? Primárním cílem té americké studie bylo celkové přežití. Stojí na tom ta designová, měla značnou sílu, větší počet pacientů a ta studie vyšla v podstatě negativně v tom smyslu, že nebylo zjištěno, že by jeden lék byl lepší než druhý. To znamená pro pacienty je to dobře, můžeme vybrat z jakéhokoli typu léčby a neuděláme chybu, akorát celou tu léčbu musíme vést dobře. Ve studii FIRE-3 byl primárním cílem response rate, to znamená procento pacientů, u kterých dojde ke zmenšení nádoru při léčbě a tam se ukázalo, že také v obou dvou skupinách je ten response rate stejný. Jaké jsou tedy závěry? Jak jsem už říkal, toto je z roku 2005 a v různých souborech procento pacientů, kteří dostali 3 léky a to se bavíme pouze o cytostatických - irinotekan, oxaliplatina, fluorouracil. To znamená, že čím větší procento pacientů dostalo všechny 3 tyto léky postupně, tím bylo delší přežití a to platí i pokud tam přičteme cílenou léčbu, potom se dosáhne ten medián nějakých 30ti měsíců. V podstatě tady o těchto závěrech jsem mluvil. Používáme chemoterapii, která byla dostupná v podstatě už před 8 lety, registrace inhibitorů EGFR v první linii léčby je v posledních dvou, třech letech, udává se v posledních dvou letech, jestli se nepletu. S těmito léky umíme zacházet, jde o to, abychom je volili dobře, s pacientem prodiskutovali co to pro něj znamená, vybrali tu dobrou léčbu, spíše podle toxického profilu než podle něčeho jiného. A zase se vrátím k tomu Research to Practice, to bylo na ASCU 2014. To jsou v podstatě reprezentanti velkých pracovišť z univerzit Harvard, ze Severní Karolíny profesor Hurwitz, Van Cutsem z Belgie, kde byl dotaz, jakou chemoterapii by použili u mladého pacienta, zdravého, s nemutovaným ras, s metastatickým onemocněním, který je vhodný pro biologickou léčbu, tak celkem u všech by uvažovali většinou chemoterapii s oxaliplatinou FOLFOX, která má tu výhodu, že nevypadají vlasy jako první, to považují hlavně pro ženy jako celkem zásadní věc, jinak ten toxický profil je také celkem vlídný kromě neuropatie, která se objevuje v půl roce. Je zde uvažována také možnost FOLFIRI, tyto režimy jsou zcela stejné. Co je zásadním sdělením té studie - ten medián přežití, kde se blíží k 30ti měsícům, u selektované populace, která dosáhne na tento typ léčby, když pacient přichází s touto diagnózou, jak s ním mluvit prognóze? To znamená není to přežití, které by bylo nějaké 2 měsíce, ale lze nějakým hrubým odhadem, pokud se pacient přímo zeptá na prognózu, co ho čeká, tak se znalostí těmito a když vezmeme jeho klinický stav, vypadá dobře ten pacient, tak lze říci, že ten medián přežití se může pohybovat někde kolem čtvrtiny mediánu, 30:4 jako a zhruba nějakými čtyřnásobky mediánu, kde to přesahuje 5 let. Zhruba někde v tomto rozmezí pravděpodobně se ta délka života může pohybovat. A toto je to ten algoritmus léčby, který se v podstatě nezměnil, je relativně složitý a pokud bychom do toho mohli sáhnout nějakým přijatelným způsobem, tak bychom jednak prodloužili pacientovi život a příliš mu neublížili. Děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2014 - webcast.

Související články

Přednáška podává pohled na data z registru CORECT z pohledu věkového složení léčených pacientů.  

Jaké jsou léčebné cíle u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem? Přednáška představuje analýzu z registru CORRECT, ve které je zpracováno jak hodnotí lékaři své pacienty, kteří jsou léčeni cílenou léčbou v 1. linii z hlediska resekability metastáz při zahájení léčby. Přednáška se věnuje léčbě metastatického karcinomu kolorekta bevacizumabem, výsledkům léčby z registru CORECT a představuje velkou klinickou studii fáze III. 

Přednáška přinášející zkušenosti s primární metastazektomií zazněla na satelitním sympóziu společnosti Roche 13. října 2011 v Českém Krumlově. Rozsáhlá a přehledná přednáška o nutnosti multidisciplinárního přístupu v léčbě metastatického kolorektálního karcinomu, onkologických a chirurgických aspektech léčby, dnešních chirurgických strategiích a druzích resekčních výkonů, o roli  neoadjuvantní terapie je doplněna kasusitikou a množstvím obrázků chirurgických technik (pro lepší zážitek použijte režim celé obrazovky).