Primárně inoperabilní karcinom tračníku s neregionální lymfadenopatií

Umožnění resekability primárně inoperabilního karcinomu tračníku s neregionální lymfadenopatií po chemobiologické léčbě s Avastinem a následná kompletní remise po zařazení Avastinu v léčbě 1. relapsu onemocnění.

Přesná diagnóza

Lokálně pokročilý inoperabilní karcinome lienální flexury cT4NXM1 – paraaortální LU (peroperačně) po paliativní anastomose. 

Souhrn

U 69-leté ženy s původně lokálně pokročilým inoperabilním karcinomem lienální flexury cT4NXM1 – paraaortální LU (peroperačně) po paliativní anastomose, jsme po 6 měsících léčby aplikací 13 sérií chemobiologické terapie FOLFOX 4 + Avastin dosáhli výrazného downstagingu s umožněním resekce primárního tumoru – ypT3yN0(0/5)MX. Po roce sledování došlo k PET-CT pozitivnímu relapsu onemocnění v LU retroperitonea a mediastina s velmi dobrou odpovědí režimu CHT s irinotekanem v kombinaci s Avastinem – bylo dosaženo kompletní remise, která trvala po celou dobu udržovací terapie (1,5roku) . Nyní je pacientka sledována, po roce bez léčby je bez relapsu onemocnění, pouze s izolovanou mírnou elevací CEA. Pacientka s původně metastatickým onemocněním v neregionálních lymfatických uzlinách díky kombinované systémové léčbě a operaci přežívá více než 5let od stanovení diagnosy a to při velmi dobré kvalitě života.

Anamnéza

69-letá žena A.K., hypertonička, stopkuřačka, po TEP obou kyčlí, v rodinné anamnese nádor tlustého střeva u otce, původním povoláním učitelka.
8/2008 pro bolesti v levém podžebří vyšetřena gastroenterologem, koloskopicky zjištěn stenozující tumor lienální flexury, histologicky mucinosní adenokarcinom G2 , dle CT tumorozní změny lienální flexury postihující susp. i žaludeční stěnu, susp. levostranný subfrenický absces, levostranný indukovaný pleurání výpotek, játra bez metastáz, zvětšené LU paraaortálně nepopsány. Pro febrilie se zimnicemi a intermitentní poruchu pasáže indikována k operační revizi.
9/2008 operace - peroperačně nalezen objemný tumor 12x8cm ve vrcholu lienální flexury, který pevně fixován k zadní stěně břišní, do bránice vlevo a do sleziny, do infiltrátu zabrána i kauda pankreatu, pakety zvětšených uzlin paraaortálně – nález hodnocen jako inoperabilní, absces nepotvrzen. Byla provedena laterolaterální transversosigmoideoanastomosa k zajištění pasáže , pooperační průběh byl klidný , bez komplikací .

Onkologická a chirurgická léčba:

10/2008 byla pacientka přijata na naši kliniku k paliativní onkologické léčbě . Onemocnění bylo klasifikováno jako ca lienální flexury, cT4NXM1- paraaortální LU, pacientka byla indikována k chemobiologické léčbě FOLFOX 4 + Avastin, před zahájením léčby jí byl implantován venozní portkater do pravé podklíčkové žíly. Vstupně zjištěna elevace CEA 146 ug/l.
Léčba probíhala celkem 6 měsíců do dubna 2009, bylo podáno celkem 13 sérií kombinované léčby, tolerance byla až na periferní neurotoxicitu G1-2 velmi dobrá, nežádoucí účinky Avastinu jsme nepozorovali žádné.

Po půlroční terapii došlo k výrazným regresivním změnám v oblasti primárního tumoru na CT vyšetření, bez známek generalizace či patologické lymfadenopatie, CEA pokleslo ze 146 na 6,6ug/l.

Po mezioborové konzultaci bylo v červnu 2009 vzhledem k výraznému downstagingu přistoupeno k sekond look operační revizi . Operace byla provedena vzhledem k předchozí léčbě Avastinem za 6 týdnů po jeho poslední aplikaci. Tumor lienální flexury se po systémové léčbě stal operabilním, paraaortální uzliny pohmatově nebyly zvětšeny, byla provedena levostranná hemikolektomie s odstraněním primárního tumoru včetně lymfatických uzlin mezokola , částí omenta a původní mesokolické anastomosy.

Hodnocení patologem – středně diferencovaný hlenotvorný adenokarcinom místy až mucinozního typu prorůstající do subserosy , 5 lymfatických uzlin mesokola, omentum a původní anastomosa bez nádoru, resekční okraje bez nádoru, tedy ypT3 ypN0(0/5) MX.

Resekce primárního tumoru byla považována vzhledem k předoperační pozitivitě paraaortálních uzlin spíše za paliativní, pro vysoký počet cyklů CHT před operací pooperační systémová léčba chemoterapií ani Avastinem nebyla indikována, pacientka byla dále jen sledována, CEA v té době normalizováno.

4/2010 elevace CEA 27,7ug/l , CT břicha bez patol. nálezu

7/2010 PET-CT – hypermetabolismus glukosy ve vícečetných lymfatických uzlinách mediastina (do 16mm) a retroperitonea ( do 17mm). Zjištěn status K-RAS – prokázána mutace.

Pro relaps onemocnění více než po roce od ukončení systémové léby a operace byl indikován znovu Avastin v kombinaci s CHT tentokrát na bázi irinotekanu – XELIRI + Avastin.

Léčba byla zahájena v září 2010, při zahájení byl onkomarker CEA 95,5ug/l, CA 19/9 v normě. Pacientka byla při zahájení léčby v celkově velmi dobrém stavu, kromě parestezií aker bez jiných obtíží, PS 0.

Po aplikaci 4 sérií kombinované léčby v prosinci 2010 byl proveden první restaging, dle PET-CT došlo k vymizení hypermetabolismu glukosy v uzlinách v obou postižených uzlinových lokalitách a normalizaci onkomarkeru CEA – kompletní remise. U pacientky jsme se rozhodli pokračovat v udržovací terapii, aplikovali jsme u ní ještě další 4 cykly CHT v režimu XELIRI s Avastinem bez výraznější toxicity, následně pak dalších 15 cyklů v režimu Xeloda + Avastin do března 2012, poté ještě 4 měsíce monoterapie s Avastinem pro počínající intoleranci Xelody (dyspepsie, hand-foot syndrom) . Během celé doby léčby byly nálezy na PET-CT a onkomarkery negativní, léčba byla ukončena v srpnu 2012 s obrazem kompletní remise, pacientka dále sledována, prováděny pravidelné proplachy portu.

Od února 2013 pozorujeme mírnou lehce progredující elevaci CEA 6,65 (2/13) …..6,67 (4/13) ….8,37ug/l (5/13) , nález na PET-CT z června 2013 je však stále negativní .

Diskuze:

Jistě je na místě otázka, zda bylo nutné pacientku s metastázami v neregionálních uzlinách po „ neoadjuvantní“ onkologické léčbě operovat, zda pacientce operace přinesla něco pozitivního .

Je to samozřejmě na zvážení , nicméně si myslím, že operace pro pacientku přínosná byla, neboť odstranění primárního nádoru znamená odstranění rizika komplikací z nádoru, tj. rizika krvácení, sekundárního zánětu apod. , také pasáž je jistě po vyloučení chirurgické spojky optimálnější, nehledě k tomu, že pokud by se podařilo dosáhnout systémovou léčbou v neregionálních uzlinách patologické kompletní remise, u pacientky by mohlo být dosaženo úplného vyléčení.

Dále je k diskusi, čím pacientku budeme léčit v případě dalšího relapsu , ke kterému zcela jistě během pár měsíců dojde (progredující elevace CEA) . K-RAS je mutován, nabízí se znovupoužití Avastinu, prakticky bychom se však dostali k léčbě ve 3.linii.

Závěr:

U pacientky s lokálně pokročilým původně inoperabilním karcinomem tračníku s metastázami v neregionálních lymfatických uzlinách léčené chemoterapií s přidáním Avastinu ve 2 liniích léčby jsme dosáhli skvělého léčebného účinku umožňující jednak operaci původně inoperabilního nálezu a kompletní remisi relabujícího onemocnění . Potvrdili jsem tímto v klinické praxi důležité místo Avastinu v léčbě generalizovaného kolorektálního karcinomu a jeho výbornou toleranci. Pacientka s původně metastatickým onemocněním a inoperabilním nádorem díky kombinované systémové léčbě a operaci přežívá více než 5let od stanovení diagnosy a to při velmi dobré kvalitě života.

Související články

Jaké nové studie přinesl letošní kongres ASCO v oblasti léčby kolorektálního karcinomu? Přednáška představuje výsledky studie III. fáze CALGB 80405 a FIRE-3. 

Přednáška podává pohled na data z registru CORECT z pohledu věkového složení léčených pacientů.  

Jaké jsou léčebné cíle u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem? Přednáška představuje analýzu z registru CORRECT, ve které je zpracováno jak hodnotí lékaři své pacienty, kteří jsou léčeni cílenou léčbou v 1. linii z hlediska resekability metastáz při zahájení léčby. Přednáška se věnuje léčbě metastatického karcinomu kolorekta bevacizumabem, výsledkům léčby z registru CORECT a představuje velkou klinickou studii fáze III.