Současné pohledy na onkologickou léčbu nemocných s metastazujícím kolorektálním karcinomem

Přednáška o současné situaci v léčbě nemocných s metastazujícím kolorektálním karcinomem v České republice zazněla na 2. pracovním setkání onkologů a chirurgů v Lednici.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já jsem velice potěšen, že takovéto setkání je - mezi internisty, onkology, vlastně teď radiodiagnostiky taky, protože v běžném cvrkotu na sebe nemáme čas, nemáme čas ani na to, abychom vytvořili klinické semináře v ústavu, který je jenom pro onkology, a není dne, abych neslyšel: Ti chirurgové...! na ranním sedánku. Stejně tak na chirurgickém sedánku určitě probíhá Ti internisti...! Takže je dobře, že se tady setkáváme, protože snad teda se nebudou muset rozdávat sice boxerské rukavice, ale třeba si řekneme to zásadní, proč tady jsme, a to je poněkud posunout... ...posunout dál naše možnosti, protože kvalitu máme. My tu kvalitu máme na všech úrovních. Jenom možnosti, jak zkoordinovat, jak zmanageovat vlastně celý systém u kolorektálního karcinomu, u léčby kolorektálního karcinomu, u strategie léčby. Problematické stále je, že opravdu se k nám dostává velké množství pacientů, a to opravdu až padesát procent, kteří jsou už s pokročilým onemocněním. U karcinomu prsu je, dalo by se říct, situace skoro vyřešena mamárním screeningem, kdy máme velké množství pacientek v prvním a druhém stádiu, a v podstatě trvale... dlouhodobě, tedy ne trvale, ale dlouhodobě, stejný počet pacientek ve stadiu čtyři, kdežto tady u kolorektálního karcinomu je to stále hodně. Přes padesát procent. Co s tím udělat? Pochopitelně, že operace, jak bylo tady ukázáno, je jednoduchý levný nástroj. Já když o tom mluvím, tak hlavně se snažím zdůraznit to, že operace ano, opravdu může jednoznačně vyléčit pacienta, ale ten pacient musí být včas diagnostikovaný. Co to je včas, o tom by bylo celé další sympozium. Takže cílem je samozřejmě pochopitelně prodloužení života, protože metastatické onemocnění, upřímně řečeno, neumíme vyléčit. Umíme prodloužit život, jak ukážu, ale neumíme vyléčit. U části nemocných, kde jsou pouze jaterní metastázy, tak můžeme výrazně zlepšit prognózu, a to je takový jeden z dalších cílů tady tohoto semináře - zkoordinovat součinnosti mezi jednotlivými odbornostmi, abychom pacienty dostali co nejdříve k resekabilitě, a opravdu k operaci k chirurgovi. Zda to bude v centru nebo na jiném pracovišti, to je přece úplně jedno. Tady jde o to, aby to udělal člověk, který to dělá často. Vstup biologické léčby je mnohokrát skloňován v dobrém i ve špatném, ale když vám ukážu tady tento diapozitiv, tak myslím si, že je to jasné, a pro nás, teda jako pro internisty, je rozhodující. Já když jsem nastupoval na onkologii, tak jsme pacienty s metastatickým kolorektálním karcinomem udrželi tak pět, šest měsíců. I při léčbě. Potom to nastupovalo, přicházely různé léky, dál a dál se zvyšoval ten medián celkového přežití o dva, tři měsíce, což vždycky bylo hodnoceno velmi konzervativně - no vždyť to není žádný velký rozdíl, tak proč se do toho tak hrnete? Stejně tak, když přišla léčba cílená, biologicky cílená, tak se tvrdilo - no ale vždyť ty rozdíly nejsou tak velké v tom celkovém přežívání, a je to ohromně drahé! Ale když to porovnáte těch pět měsíců teď s pětadvaceti nebo dokonce - jak uvedu potom z našeho registru - s třiceti měsíci za kvalitního života... ...jako... ... když se vžijeme do pozice toho pacienta, také určitě určitý pokrok to je. Ono takových těch siláckých řečí lidí, kteří nemají rakovinu a nejsou nemocní, jako Kdybych dostal rakovinu, tak s tím... ... končím a nic nedělám! Martin Štěpánek to možná včera vyřešil podobným způsobem... Ale takových lidí já jsem potkal za svých pětadvacet let životě možná jednoho nebo dva, jinak všichni, jakmile dojdou do té fáze, že bohužel dostanou rakovinu, tak se snaží maximálně využít všechny možné možnosti léčby, aby přežili o den, dva déle. Tak... ... pokud se týká léčebných standardů. Ano, máme celou řadu, je to pravda, máme ESMO guidelines, máme NCCN guidelines, ale když se podíváme na tyto guideliny a jednak se zamyslíme nad tím, jak se tyto guideliny tvoří, a kdo je tvoří, Většinou jsou to lidé, kteří vidí pacienta jednou za měsíc nebo dvakrát za měsíc. A jenom čtou a čtou, anebo jezdí, lítají mezi Korejí a Vancouverem a přednášejí. Ale pacienta neviděli pořádně. To je před příklad i tady těchto autorů, stejně jako NCCN standardy. NCCN standardy jsou výborné, ale jsou nastavené jenom na tom, co literárně vyjde. Když si seženete všechny rešerže na danou problematiku a pak se zavřete do místnosti a dáte to dohromady, tak Vám z toho vyjdou guideliny. Ale to ještě neznamená, že to je to správné ořechové. Proto jsme se vrhli na naše vlastní guideliny, které jsou už dlouhodobě - teď je to desátým rokem... ... vydávány jako takzvaná Modrá kniha, a odrážejí v podstatě nejenom evidence-based medicine, ale tu denodenní praxi - je to možné, tady v této ambulanci teď podat tuto kombinaci, kterou mně nabízí dané schéma? Protože je tam vždycky vysvětlení, jsou tam dodatky, jsou tam medailonky a tak dále. Takže máme - já si myslím - takový lidštější a praktičtější guideliny například u pacientů, kteří jsou schopni absolvovat intenzivní léčbu, ale i kteří nejsou schopni absolvovat léčbu. A když jste si to tak přečetli, tak jste zjistili, že v podstatě v první linii u metastatického kolorektálního karcinomu zatím dominuje monoklonální protilátka bevacizumab. V druhé linii pak už máme další možnosti. Cetuximab se bohužel zatím nedostává do první linie - to schvalování probíhá, je to složité a kdo ví, jak dlouho to bude trvat. Stále zůstává cetuximab v druhé linii. Když se podíváme na některé takové i observační studie anebo vlastně i na náš český registr, tak tady jsou vidět výsledky celkového přežívání - třiadvacet měsíců, třiadvacet... My máme devětadvacet až třicet měsíců, což je dáno tím, že tam máme tedy... máme sice dostatečný počet pacientů, jak vidíte přes tisíc pacientů, což je hezký počet, ale je to taky dáno tím, že ta naše skupina je poněkud vyselektována, a máme určitá specifita v léčbě... děkuji... ... kdo nechce, tak nemusí, samozřejmě, to není jako povinné... ... ... takže máme jakási specifita, o kterých tady právě budeme mluvit, poněvadž se odlišujeme potom ve výsledcích. A když se podíváme na naše vlastní pacienty, tak dobře víte, že od roku 2001 vedeme, a já jsem se na tom tak trošku podílel, bylo to trošku poněkud moje sobecké ... taková sobecká představa, protože já jsem chtěl vědět, jak dopadají klinicky mí vlastní pacienti. Jak já vlastně léčím? Já si můžu přečíst, že pacienti v dané a dané studii mají takové a takové přežití a vedlejší účinky, ale mě zajímalo, jak jako moji vlastní pacienti vypadají. A jelikož to nebylo možné, protože pro Vyzulu nikdo nebude dělat takový náročný program, tak se dohodlo v onkologické společnosti tenkrát s docentem Duškem, že vytvoříme celorepublikový klinický registr pro nákladnou péči a využijeme ho potom pro plátce, pro onkologickou společnost, a i pro lékaře. Takže já, když teď budu chtít, tak já si tam svoje pacienty mohou najít, a já si mohu udělat svoji vlastní křivku, jak si já vedu vůči registrační studii, vůči průměru nebo vůči průměru v republice, vůči Jihomoravskému kraji, vůči čemukoliv, co mě napadne zrovna. A tak to jenom pro úvod pro ty... protože většina z Vás ví, že tyto registry existují, a ty registry jsou, jak jsem říkal, od roku nula jedna, jak přišly biologické látky, potom v roce 2005 přišel právě Avastin, a protože se bavíme o kolorektálním karcinomu, tak tady je toho Avastinu a Erbituxu, kde jsou dvě databáze, poměrně dobře už zastoupené, a naše výsledky jsou velmi hezké. Medián přežití 29 měsíců v první linii, 21 měsíců ve druhé linii, není tam ale žádný rozdíl v těch liniích, je to statisticky nevýznamné, takže je vlastně jedno, kdy ten Avastin podáme. Což je zajímavé, ale ani ne tak moc překvapující. Pokud se týká Erbituxu, tady je sice medián přežití 17 měsíců, ale přece jenom je to kohorta pacientů, kteří jsou převážně ve druhé a v další linii léčení Erbituxem, kdežto ta první kohorta je rozdělena už... může být rozdělena na jednu a dvě linie další. Takže souhrnem tady z tohoto jenom můžeme říct, že kombinace biologické léčby a chemoterapie je standardem léčby. Máme k dispozici bevacizumab, cetuximab a panitumubab, toto je první a druhá linie, cetuximab druhá linie, panitumumab většinou druhá linie. Klinické registry máme pro tyto dvě látky... ... a známe prostě klinický efekt i bezpečnostní profil naší léčby. A teď, proč tady jsme, vlastně. Jsme tady teď taky, mimo jiné, pro to, abychom se zamysleli nad pacientama, kteří mají jen jaterní metastázy. Existuje takovéto schéma - podle Nordlingera - které ukazuje na to, kdy je pacient primárně resekabilní, kdy hraničné a neresekabilní, my jsme to trošku spojili a v podstatě, protože tyto dvě skupiny jsou neresekabilní, tak potom pacienti podstupují určitou léčbu, a to buď se dostávají, nebo se nedostávají do té fáze resekability. A o to jde. Hledali jsme data. Rád hledám data, taková data pokud možno vlastní... Vlastní data nemáme. Ale ukážem Vám alespoň trochu něco z toho našeho registru, ale myslím si, že navzdory tomu, že medicína je umění, tak přece jenom prostě nerad mám dojmologii, a nejlépe je se opřít o určité informace, které jsou jasné. Nicméně, ta dojmologie v medicíně taky je potřeba, pochopitelně, protože je to medicína - je to umění, tak to jsem chtěl říct. Takže tady malá studie. Opravdu malá, 45 pacientů, jmenovalo se to BOXER, hezky... Hezký název. 15 jich bylo resekabilních, 30 neresekabilních, dostali léčbu s bevacizumabem kombinovanou s chemoterapií, a 33 % z těchto pacientů se změnilo na resekabilní. Zajímavá byla celková odpověď těchto pacientů - 78 %. Jsou jiné studie další, třetí fáze, kde kombinace bevacizumabu s XELOXem a FOLFOXIRI ukazuje poměrně vysokou odpověď na léčbu. Já to ukazuji proto, protože ta léčba je účinná, takže ji můžeme tedy použít právě u jaterních metastáz. Tady je, to je zajímavá práce, která vlastně jedna z mála ukazuje, jak si vlastně vedou pacienti, kteří budou odoperováni. Ona to není moc velká studie, nicméně přeci jenom tady je 700 pacientů, což zas tak málo není úplně, a pokud se provede resekce metastáz u pacientů... ...s jaterními metastázemi kolorektálního karcinomu, a je ta resekce R0, tak dva roky nám přežívá 95 % těchto pacientů. Když ta resekce není R0, tak jenom 54 % nám přežívá tady to období dvou let. Vzhledem k tomu, že těch informací není moc, tak se trochu o to musíme opírat. No a teď si zkusme vypočítat, jak to vypadá tedy v naší populaci, v našem státě, v našem kraji, v tomto roce. To jsou všechno informace docenta Duška, které vycházejí z Národního onkologického registru, a on dělá takovéto predikce každým rokem pro onkologickou společnost, aby mohla bojovat s plátci. Doposud to bylo účinné určitě, v současné době se hodně musí bojovat, protože nejsou peníze, a teď už ani snad argumenty nic neznamenají. Teď už snad znamenají jenom jiné argumenty, nazval bych to. Nebudu konkrétní. Takže, v roce 2010 očekáváme - v tomto roce - něco kolem 8 500 pacientů v celé republice s kolorektálním karcinomem. Prevalence je 52 000... ... z toho léčení, nebo metastatičtí pacienti, ať nově diagnostikovaní anebo relabující, je něco kolem 3 000. 3 000 pacientů v tomto roce by měli být léčeni pro metastatické onemocnění kolorekta. Jak si stojíme v Jihomoravském kraji? Zežlutil jsem jenom IV. stádium, a tyto kategorie dohromady, je to 300 pacientů v Jihomoravském kraji, které bychom měli léčit. Ne všichni, pochopitelně, jsou jenom metastatičtí do jater. Kdybychom si řekli, že... ... řekněme, jedna třetina z nich má ještě jiné metastáze, metastáze jsou velmi časté do jater, takže dvě třetiny by mohly mít jenom metastázi do jater, to znamená, kolem 200 pacientů v tomto roce, v tomto našem kraji, máme jenom s metastázemi do jater. Co s nima? To je 200 pacientů, to je poměrně dost lidí. Když se podíváme na naše registry - tady jsou údaje z našich registrů - a sledujeme, zda opravdu všichni pacienti se dostávají do fáze, kdy dostávají tu adekvátní léčbu, kdy podstoupí tu strategii, která se nám jeví jako optimální, tak zjišťujeme, že se řítíme do určité podléčenosti. Toto je jenom první čtvrtletí tohoto roku. V loňském roce ta situace s léčbou byla ještě jakž-takž, ale v tomto roce se řítíme do podléčenosti. Teď... ... když se podíváme jenom na dvě pracoviště, která v podstatě... tady jsem zapomněl Svatou Annu v Brně, velice se omlouvám... ...je tam ještě dalších 57 pacientů, takže dohromady v registru za všechny roky, prosím Vás, za všechny roky, co ten registr existuje, z roku 05, máme 300, řekněme 400, pacientů. Jenom 400 pacientů. V každém roce máme metastatických 300 pacientů, kteří v tomto našem Jihomoravském kraji by mohli být léčeni, a přitom v registru za 5 let mám jenom 400 pacientů. Takže, co z toho asi tak vyplývá? Tak, obecně řečeno, prostě chemoterapie je účinná tady u těch pokročilých stádií... ... sekvence režimů s oxaliplatinou či irinotekanem jsou standardní a jsou rovnocenné... Folfox a Xelox jsou podobně účinné rovněž. Chemobioterapie je součástí standardu jak evropských zámořských, tak českých, tedy máme ji dispozici, uvidíme, jak to bude příští rok. Těch peněz není, ale já osobně... můj osobní názor na to je - pokud budeme mít, vážení, peníze na pandury, minomety a kdovíco, tak jako musíme mít peníze na onkologické pacienty, ať to stojí, co to stojí. Prognóza nemocného, u kterého se podaří resekce metastáz, se zlepšuje. Jako moc? Tam jsme viděli to dvouleté přežití 95 % versus 54. Jsou práce, které ukazují u pětiletého přežití - až 40 % pacientů tohleto období přežije, Takže, je evidentní, že pokud je resekce nula, tak tato léčba má ??? ano. Registry máme k tomu, abychom zjišťovali celou řadu informací, rádi bychom z nich získali více. A vzhledem k tomu, že opravdu nevíme, jaká je prooperovanost, pacientů s jaterními metastázami, tak se nad tím budeme muset zamyslet, abychom tam tady tyto informace vložili, a při dalších setkáních se bavili už o konkrétních číslech, jak to vypadá u nás, protože to je trošku dojmologie, ale není to úplná dojmologie, ale myslíme si - obecně - že u nás je prooperovanost něco kolem 10 % z možných 30 %, které jsou v zahraničí běžně odoperované. Osobně si myslím, že nevyužíváme všechny možnosti, ať je to intervenční radiologie anebo i chirurgie, tak jako se tomu děje v zahraničí, protože kdo z Vás byl kdykoliv na zahraničním pracovišti pár měsíců, tak to tam viděl, že se operovalo, anebo dělaly zásahy u případů, které se u nás nedělají. Takže, kvalitní spolupráce je základem, od toho jsme tady, to je dobře, a určitě tato jednání mají zásadní význam, poněvadž jinak ve špitále se potkáváme na chodbě, někdy to řešíme na chodbě, v podstatě... ... pacienta, protože jinak čas není. A tak, děkuji Vám za spolupráci, dosavadní spolupráci i pozornost, a věřím, že jsme si tady tímto malým sympóziem našli takovou svoji vlastní zenovou zahrádku, kde si můžeme říci všechno to, co chceme, a to, co by nám mělo pomoci jak nám, jak pacientům, tak nám osobně, protože i o to jde. My sami jako musíme mít dobrý pocit, až budeme odcházet a předávat žezlo mladším lidem, že jsme udělali kus dobré práce.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2010.

Související články

Jaké nové studie přinesl letošní kongres ASCO v oblasti léčby kolorektálního karcinomu? Přednáška představuje výsledky studie III. fáze CALGB 80405 a FIRE-3. 

Přednáška podává pohled na data z registru CORECT z pohledu věkového složení léčených pacientů.  

Jaké jsou léčebné cíle u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem? Přednáška představuje analýzu z registru CORRECT, ve které je zpracováno jak hodnotí lékaři své pacienty, kteří jsou léčeni cílenou léčbou v 1. linii z hlediska resekability metastáz při zahájení léčby. Přednáška se věnuje léčbě metastatického karcinomu kolorekta bevacizumabem, výsledkům léčby z registru CORECT a představuje velkou klinickou studii fáze III.