Bevacizumab po prvotním zvládnutí kontraindikací

Na dvou kazuistikách pacientů s adenokarcinomem plic přednášející ukazuje, že bevacizumab lze podat se zvýšenou opatrností i u nemocných, u kterých jsou vstupně relativní kontraindikace jeho podání.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážení předsedající, dámy a pánové. První kazuistika, kterou bych tady ráda představila, se týká ženy 72 leté, která přišla s adenokarcinomem středního laloku, který jsme zdiagnostikovali, ten definitivní staging byl potom T4N2M1, byla tedy ověřena cytologicky z bronchoskopie 13.10.2014, mutační status EGFR, KRAS byl negativní a pacientka měla PS 1. Takto vypadalo vstupní CT. Pacientka byla v roce 1990 po parciální resekci prsu, dostávala adjuvantní chemoterapii, celkem 12 sérií, v roce 2001 tam byly nově prokázané metastázy do plic, které nebyly tedy biopticky verifikované, dostala další 4 cykly chemoterapie a byla doložená tedy zobrazovacími metodami kompletní remise, pacientka byla na hormonální léčbě tamoxifenem. V roce 2004 se tam vyslovilo podezření na metastázu do L5, které ale nebylo potvrzeno a v té době vlastně se provedl tedy switch na druhou linii hormonální léčby Arimidexem. A v roce 2013 potom ta hormonální léčba vlastně po 11 letech byla ukončena s tím, že bylo dosaženo kompletní remise. Pacientka byla hypertonička, od roku 2009 byla léčena trojkombinací antihypertenziv nebo postupem času až tedy na trojkombinaci antihypertenziv, byla po operaci cysty na vaječníku , měla levý přední hemiblok, byla exkuřačka. Pacientka sama měla zájem o aplikaci bevacizumabu, ale ten vstupní krevní tlak, který jsme u té pacientky zaznamenali, byl 168/93. A tady mám dotaz do pléna: při zjištěné nekorigované hypertenzi a přání pacientky léčit se bevacizumabem byste dále postupovali: po úpravě hypertenze zahájili léčbu kombinací bevacizumab plus chemoterapie nebo po úpravě hypertenze zahájili léčbu bevacizumabem ve snížené dávce + chemoterapie anebo abyste indikovali bevacizumab se sníženou dávkou chemoterapie a častěji monitorovali hodnoty tlaku anebo byste navrhli pacientce jinou léčbu než bevacizumab. Prosím, můžete hlasovat. Tak hlasovacích tlačítek je 50, ale asi můžeme ukončit, už nám to moc nenarůstá. Tak a já bych poprosila pana profesora o komentář. 68% z vás volí tu volbu po úpravě hypertenze zahájit léčbu kombinací bevacizumab + chemoterapie. Já si myslím, že to není jen mínění většiny, ale i realitou jak postupujeme a myslím, že takový postup lze jen doporučit. Jak jsem udávala, pacientka byla na triple medikaci, měla sartan, měla diuretikum, měla beta-blokátor. Já jsem jim poslala kamarádce-internistce, která ji nejdříve tedy přídala Tenaxum ráno, potom přidala Tenaxum večer, nicméně ani to nepomohlo a k té úpravě tlaku došlo až po přidání SSRI, takže paní doktorka identifikovala prostě hlavně syndrom bílého pláště a depresivní stav pacientky a poté došlo tedy ke korekci hypertenze. U pacientky jsme tedy zahájili chemoterapii paklitaxel+karboplatina s bevacizumabem, z nežádoucích účinků jsme zaznamenali pouze polyneuropatii, potom pokračovala v udržovací léčbě bevacizumabem a to podávání bylo bez jakékoliv akcelerace hypertenze a bez jiných nežádoucích účinků a léčbu jsme potom v září 2015 ukončovali pro progresi. Na CT nálezu vidíte, že jsme tam tedy dosáhli jakéž takéž stabilizace během té léčby. Pacientka následně absolvovala tedy léčbu a absolvuje léčbu druhé linie s pemetrexedem. Je celkově léčená 13 měsíců od diagnózy a je bez výraznějších fyzických i psychických potíží a má velmi dobrou kvalitu života, PS 1. Přikročila bych k další kazuistice, což je 73 letý muž, právník s adenokarcinomem v levém dolním plicním laloku, stádium tedy čtvrté, plíce suspektně L1, diagnóza 4/2015, zase mutační status EGFR byl negativní. Pacient byl po pyelonefritidě, byl po bypassu a měl diabetes kompenzovaný na perorálních antidiabetikách. Takto vypadal CT snímek, tady vlastně verifikace nutná chirurgickou cestou, takže tam byl proveden atypický resekční výkon, z kterého se tedy verifikoval ten adenokarcinom. K nám ho PneumoKOC dostal ke zvážení indikace bevacizumabu, my jsme žádali ještě o doplnění CT mozku a zase překvapivě, přestože pacient byl asymptomatický, tak tam byly mnohočetné meta do CNS. Pacient prodělal ozáření kránia, když se k nám dostal, v laboratoři tedy byla elevace glukózy, glykosurie, elevace urey a jinak tam nebyly žádné výraznější pozoruhodnosti. A já mám zase dotaz do pléna: u pacienta s prokázaným metastatickým procesem CNS ošetřeným radioterapií byste terapii bevacizumabem v kombinaci s chemoterapií bud zaprvé zahájili, anebo zadruhé zahájili jinou léčebnou kombinací. Můžete hlasovat. Asi ukončíme, už nám to asi nebude moc narůstat. Takže zase poprosím pana profesora o komentář. 60% z vás by zahájilo po ozáření mozkových metastáz a 40% z vás by zahájilo jinou léčebnou kombinací. V takových situacích bychom se asi rozhodovali, řekněme, podle svého klinického vědomí. Ty metastázy už byly ošetřeny radioterapií tedy, lze tedy předpokládat, že by se ta léčba mohla zahájit. Nemocní s meta do CNS byli pro riziko krvácení ze studií s bevacizumabem vylučováni, nicméně zaléčené meta do CNS nejsou absolutní kontraindikací podání bevacizumabu, jak jsme tady viděli. My jsme u pacienta podali vstupně tedy 2 cykly paklitaxel+karboplatina+bevacizumab, pacient byl bez CNS symptomů. Provedli jsme restaging, kde byla zaznamenána více než parciální regrese, následně jsme podali další 2 cykly, pro polyneuropatii grade 2 jsme měnili tedy paklitaxel za docetaxel. Pacient měl výbornou kvalitu života, PS 1, hrál tenis, dokonce se mnou řešil, že pojede na nějaký zahraniční turnaj, kde by celý den na slunci hrál tenis, takže to jsem mu vymluvila. Takto vypadají CT obrázky vlastně v době zahájení léčby a vlastně při léčbě kombinací chemoterapie s bevacizumabem. A velice nás překvapilo v srpnu 2015, kdy tedy takhle perfektně se nám vyvíjející léčba vlastně byla přerušená tedy informací z pracoviště, odkud byl pacienta k nám odeslán, že nemocný náhle na plicní embolizaci. Tak a dotaz do pléna: domníváte se, že plicní embolie měla jasnou souvislost s podáním bevacizumabu? Zaprvé určitě ano, za druhé pravděpodobně ano, za třetí nelze určit, za čtvrté ne, jiná příčina vzniku plicní embolie. Takže hlasujte. Tak můžeme uzavřít. Takže nelze určit, tak odpověděla většina z vás, tedy za c), já poprosím zase pana profesora o komentář. Myslím, že by bylo třeba zvážit některé další rizikové faktory, tromboembolie. Nedávno o tom psali brněnští autoři, protože udělali podruhé rozbor těch rizikových faktorů. A pacient zřejmě neměl v anamnéze nějaké tromboembolické příhody v minulosti, takže předpokládat, že by se mohlo jednat třeba o nějakou trombofilní mutaci, asi nemůžeme, ale jaký ten další exitus by tam mohl být a ten se nenašel, tak i potom by byla otázka, jestli by se dala nějaká ta příčinná souvislost dohledat. Tak protože nás to samozřejmě zajímalo a překvapilo, tak jsme k tomu hledali údaje literární. Podle SPC patří plicní embolie mezi časté komplikace a mě tedy zajímalo, o co měl nemocný vyšší riziko vzniku tromboembolie než běžná populace, než běžná onkologická populace a jak to skutečně vypadá s tím bevacizumabem. Takže tady je práce, která rozebírá rizikové faktory a prognózu u plicích pacientů s plicní rakovinou, pokud se u nich tedy vyskytne plicní embolizace. Takže statistická signifikance byla nalezena tam, kde byla podána chemoterapie, tam, kde se jednalo o adenokarcinom a kde se jedná o stádium III-IV. A další byl zvýšený hemoglobin, takže ten náš pacient měl vlastně 3 z těch 4 statisticky signifikantních faktorů. Běžná populace má riziko incidenci embolie 0,5 na 1 000 obyvatel, ta tromboembolická nemoc 1 na 1 000 obyvatel. U pacientů s karcinomem obecně je tromboembolická nemoc 2x-4x častější než v běžné populaci. Tady jsou zase data od různých autorů. V té Sandlerově studii bylo uvedeno, že pouze 1 nemocný z těch 427 nemocných ve skupině paklitaxel-karboplatina-Avastin zemřel na plicní embolizaci. A pak jsem ještě dohledala data, kde mají přesně rozděleno, kde se podával bevacizumab versus skupina, kde se bevacizumab nepodával a to bylo u pokročilého karcinomu cervixu a tam vidíte, že je dvojnásobný výskyt té tromboembolické nemoci u pacientek léčených bevacizumabem. Co můžeme říct závěrem, že bevacizumab lze podat se zvýšenou opatrností i u nemocných, u kterých jsou vstupně relativní kontraindikace jeho podání. Děkuji vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

 

A jak byste postupovali vy? 

Při zjištěné nekorigované hypertenzi a přání pacientky léčit se bevacizumabem byste dále postupovali:

U pacienta s prokázaným metastatickým procesem CNS (ošetřeno WBRT) byste terapii bevacizumabem v kombinaci s chemoterapií

 

Podívejte se i na další přednášky webcastu XXIII. západočeské pneumoonkologické dny 2015 - webcast.

Související články

U příležitosti kongresu ESMO IASLC (International Association for the Study of Lung Cancer) 2008 se konalo satelitní symposium Roche zaměřené na plicní nádory. V příloze naleznete prezentace z tohoto sympozia.

Bevacizumab v kombinaci s chemoterapií na bazi platinového derivátu v 1. linii zlepšuje výsledky léčby nedlaždicobuněčného NSCLC. Přednáška přináší přehled klinických studií i observačních tuzemských dat z registru TULUNG.

Hostem satelitního sympózia o přínosu bevacizumabu v léčbě specifických skupin pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic byl také doktor Niels Reinmuth z Pneumoonkologické kliniky v německém Grosshansdorfu, který se spolu s našimi odborníky zamýšlel nad profilem pacienta vhodného pro léčbu bevacizumabem. Obsáhlá přednáška se zabývá účinností, bezpečností, udržovací léčbou a problematikou prediktivních markerů na základě dat z klinických studií. Po přednášce následuje krátká diskuse. Přednáška je opatřena českými titulky (bublina na dolní liště pod prezentací).