Bevacizumab v léčbě NSCLC

Na úvod satelitního sympózia vystoupil slovenský host a seznámil posluchače se situací v léčbě nemalobuněčného karcinomu na Slovensku, představil přehled klinických studií a doporučení k léčbě NSCL bevacizumabem a zamyslel se nad významem odpovědi na léčbu. 

Během přednášky byli účastníci tázáni na postupy v léčbě nemalobuněčného karcinomu plic. Výsledky hlasování najdete v prezentaci, pokud se chcete podělit o postupy na vašem pracovišti, můžete odpovědět na stejné otázky pod videem a doplnit tak údaje zkušenosti návštěvníků konference v Darové.    

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené předsednictvo, dámy a pánové, je mi opravdu ctí, že mohu vystoupit na tomto sympóziu a dovolil bych si začít několika takovými lehčími obrázky. Ten první, to je výzdoba našeho oddělení, kterou připravují žáci umělecké školy v Nitře. A vidíme, že tam jsou mladší i starší talenty, v každém případě oddělení je trošku živější než bývalo. Rád bych ještě ukázal už trošku vážnější věc a to je pohled na situaci na Slovensku, kterou někdo z někdo z vás zná, někdo nezná. Na Slovensku mám 4 města - Bratislava, Nitra, Banská Bystrica s Košice, které mají k dispozici prakticky všechny moderní léky, kterou jsou používané v onkologii a tuto léčbu schvalují pro jiné lékaře, kteří působí mimo tato centra. Na rozdíl od České republiky léčba nemusí probíhat v centrech, která tuto léčbu schválila, to je také zásadní rozdíl. A protože na tomto sympózium uslyšíme vícero otázek, dovolil bych si vás povzbudit, abyste se zapojili do diskuzí a ptali se nebo odpovídali na otázky a nikdo není dokonalý, ani Einstein ne, jak se vyjádřil, měl s matematikou větší problémy než mnozí z nás. A teď bych udělal takový první test pozornosti, to je můj oblíbený obrázek a tak bych se vás zeptal, co na něm vidíte? Vidíte strom, pravděpodobně ano, většina z vás předpokládám. Potom kdo z vás viděl lano? Také si myslím, že většina. A toto je velmi těžká otázky zvláště pro ty, kteří jsou vzadu, jestli vidíte i člověka, který se stará o tento strom ve větvích? Zda vidíte všechno - strom, lano i arboretistu. Pro ty, kteří ho nevidí, protože tu je osvětlení, tak je tady, odborník na ošetřování stromů, je to zároveň blízko Nitry. Tak to byla taková rozcvička pozornosti a teď se můžeme maličko posunout k otázkám. Chtěl bych tedy říct, že netestujeme úroveň vědomostí, všechny odpovědi jsou správné, můžete, prosím, zkusit odpovídat, co je pro vás standardem léčby. Prosím, můžete hlasovat. Dal jsem 30 sekund na hlasování, raz, dva, tři, patnáct, devatenáct, dvacet pět, dvacet sedm, dvacet osm, dvacet devět, třicet. Ukončíme hlasování. Výborně. Jak jsem říkal, všechny odpovědi jsou správné, ani jednu neprosazujeme v žádném případě silou. A toto je druhá taková zajímavá otázka, kterou bych položil, a týká se toho, jestli při progresi na tyrozinkinázových inhibitorech, jako je například ALK, pokládáte za indikovanou rebiopsii, prosím, hlasujte. Tak teď dáme 3 sekundy, raz, dva, tři. Jaký máme výsledek? Jak jsem říkal, nemáme správnou a nesprávnou odpověď, můžeme se nad tím zamyslet, výsledky budou publikované, potom můžeme přemýšlet nad odpověďmi. Já bych přešel trošku k věci. Myslím si, že náš postoj k novým lékům je ovlivněný tím, jak se nám podaří léčit prvního pacienta, kterého dostaneme a kterému takovýto lék podáme. V mém případě, já jsem měl to štěstí, že jsem léčil první ženu na Slovensku chemoterapií a bevacizumabem a to je výsledek, kterého jsme dosáhli. Takže já jsem pozitivně předpojatý maličko, protože paní výborně odpovídala na bevacizumab, výborně odpovídala na erlotinib a měla dalších dohromady 6 linií léčby a žila prakticky 5 let. A určitě když má člověk pozitivní výsledek, tak takovýto výsledek ovlivňuje jeho rozhodnutí i do budoucnosti, horší je, kdyby ten výsledek byl negativní, potom to stojí úsilí, abychom změnili svůj pohled na věc. To je přehled klinických studií, které byly realizované s bevacizumabem. A vidíme, že je 10 klinických studií ve fázi III anebo IV, dále máme metaanalýzy, ale pravdou je, že všechno stojí na výsledcích studie ECOG 4599, prezentované výsledky v roce 2005 na ASCO a v roce 2006 v The New England Journal of Medicine vedly k registraci EMA a dále byl významný trial, který podpořil aplikaci léku a registraci v EU. Samozřejmě bevacizumab má velmi konstantní a konzistentní zlepšení doby do progrese onemocnění u všech těch klinických studií, ve kterých tedy byl použitý. A podobně i pravděpodobnost přežití 1 roku u pacientů, kteří jsou léčeni bevacizumabem, je konzistentní, je velmi dobrá, ale zvláštní pozornost si zasluhují tyto studie. Ta první, to je stále ECOG 4599, ke kterému se vracíme opakovaně v různých analýzách, které dokonce dobíhají ještě dodnes. Tato studie ukázala ve skupině pacientů, kteří byli zařazeni do udržovací léčby bevacizumabem, tak v této skupině ukázala medián celkového přežití v délce 17 měsíců. A podobně ve studii SAIL, což je velká studie fáze IV, na které participovalo 2 212 pacientů, tak tato studie stejně ve skupině, která pokračovala po chemoterapii v udržovací léčbě, ukázala taktéž vynikající medián doby celkového přežití. A dál se dnes diskutuje o tom, zda je odpověď na léčbu dobrým koncovým bodem, endpoint té klinické studie, diskutuje o tom FDA, EMA a všechny regulační orgány na celém světě. Jedna věc je, co říkají regulační orgány, druhá věc je, jaký je pohled z praxe. Pragmatický pohled je ten, že odpověď na léčbu má samozřejmě a bez debaty obrovský význam pro pacienta a nemusí to být odpověď taková, jako ukazuji na tomto obrázku vícekrát. Pacient pociťuje symptomatickou úlevu i v případě, že nedocílil odpověď podle studií, nemusí být odpověď 30%, stačí, když dojde k určité odpovědi, která potlačuje symptomy. V tomto případě ovšem byla krásná odpověď na chemoterapii se bevacizumabem. Samozřejmě to dnes víme velmi dobře, že všechny registrační studie, které byly udělané s bevacizumabem, ukázaly výrazné zlepšení odpovědi na léčbu v porovnání se samotnou chemoterapií. Jakmile přidáme bevacizumab, dáme pacientům šanci na to, že docílí pravděpodobnější odpovědi na léčbu, než když bevacizumab nepřidáme. A to jistě i platí, co se týče kontrol onemocnění, tedy odpověď na léčbu kompletní, parciální nebo stabilizované onemocnění, tak jistě výsledky s bevacizumabem jsou velmi konzistentní. Já bych si dovolil vám ukázat v této přednášce několik obrázků z naší praxe na Slovensku. Toto jsou výsledky u prvních 61 pacientů, které jsme měli zařazené k léčbě bevacizumabem, a výsledky byly prezentovány na Středoevropské konferenci o rakovině plic v Budapešti v roce 2010. A naše výsledky v porovnání s klíčovou studií ECOG 4599 jsou číselně trošku lepší, samozřejmě máme medián doby do progrese 8 měsíců a celkové přežití 17 měsíců. Intervaly spolehlivosti ale ukazují, že to sedí s původní registrační studií. Navíc v té době jsme zařazovali, přece jen člověk má určité obavy, když dostává nový lék, z nežádoucích účinků, z toho s čím se střetne, tak tam byli skutečně zařazeni pacienti dobrovolní, v dobrém výkonnostním stavu a ten výsledek byl tedy velmi povzbuzující. A zároveň jsme tehdy udělali analýzu, že jak ovlivní dávka bevacizumabu s chemoterapií výsledek léčby, co se týká doby do progrese onemocnění a celkového přežití. A obrázek, který vám ukazuji tedy, naznačuje, že co se týče dávky 7,5mg, tak nejčastěji to byla léčba cisplatina-gemcitabin- bevacizumab, co se týká 15 mg, tak to byla karboplatina-paklitaxel-bevacizumab a samozřejmě byly tam i jiné režimy. S tou dávkou 15 mg byl medián přežití číselně o 3 měsíce delší a pravdou je, že ten soubor je malý, je trošku menší v této dávce jako v této: 37 versus 24 a také ty intervaly spolehlivosti se v realitě překrývají, ale 3 měsíce nás zaujaly. Tak jistě dnes už víme, že nežádoucí účinky bevacizumabu, když projdeme studii po studii, zvláště ty, které jsou klinicky významnější, to znamená stupeň III, IV, NCI a zvláště ty, které jsou vyvolávané léky, které jsou používané na léčbu, na inhibitory angiogeneze, tak jsou velmi vzácné a dnes můžeme říct, že jsou určitě lépe managovatelné, než byly před několika lety, velmi se zlepšily, k tomu se ještě vrátím. Teď bych rád ukázal obrázek, který je historický, možná vás zaujme. Je to doporučení National Comprehensive Cancer Network z roku 2006, v realitě publikované v roce 2005, my naše kolegy nikde nedoženeme, protože nás svými doporučeními vždy překročí o půl roku nejméně, i tento rok už máme doporučení pro rok 2016, ty vám také ukážu. Ty kontraindikace, které byly v roce 2005, 2006, tedy na přelomu roku. A toto je aktuální doporučení už pro rok 2016, opět náskok, USA jsou pro nás těžko dosažitelné, naše guideliny se vydávají průměrně za 2,3 roky, alespoň na Slovensku. Nemyslím ani v Čechách, že by se vydávaly každé 2 měsíce, o tom pochybuji. Takže když se podíváme na ty rozdíly, jaké byly v roce 2005, 2006 a jaké jsou dnes, co se týče kontraindikací léčby bevacizumabem, tak myslím si, že je to velmi zajímavá tabulka a stojí za to se nad ní zamyslet trošku. Tabulka ukazuje, že takové ty nejobávanější kontraindikace, jako jsou metastázy v mozku, antikoagulační léčba, to všechno padlo v průběhu času a není důvod nedat pacientům, kteří mají ošetřené metastázy v mozku, bevacizumab. A rovněž, co mě velmi zaujalo, je, že v té doby, kdy přichází bevacizumab, tak v USA byla kontraindikace použít gemcitabin-karboplatinu, protože zvyšuje riziko trombocytopenie, ale v nynějších doporučeních už je jen opatrnost při tomto režimu. A také dnes víme, že je možné s antikoagulační léčbou pokračovat při léčbě bevacizumabem. Zajímavostí je to, že chemoterapie s bevacizumabem je i možná v první linii s erlotinibem u pacientů, kteří jsou EGFR mutovaní anebo u pacientů ALK-pozitivních. Je to jedna z možností léčby. Samozřejmě s nástupem druhé generace a třetí generace léků, se ta situace mění velmi rychle a průběžně. Toto je pohled ESMO na aktuální standardy. Bevacizumab má místo ve standardní léčbě. Je to takový opět zajímavý pohled trošku do minulosti, jak se ESMO dívalo na bevacizumab v roce 2010 a jak dnes. A to podstatné je to, že lék přešel z kategorie IIC do IA, je to nejsilnější moment pro použití léku dle doporučení ESMO. Také je velmi zajímavý konsenzus o nežádoucích účincích léčby bevacizumabem, to bylo publikované v Annals of Oncology v roce 2011 a ukazuje velmi zajímavé věci, jak vám za chvilku ukážu na našich pacientech, které se vlastně dotýkají i naší praxe. To, co zůstává jako kontraindikace, je skvamózní histologie, hemoptýza klinicky závažnější, všechno ostatní padá, centrální lokalizace, kavitace, plná dávka antikoagulace, vyšší věk pacienta též, to je trošku do diskuze, kde je ta hranice. A samozřejmě zůstává infiltrace velkých cév jako kontraindikace, myslím, že na tom se shodneme a odpadává samotná blízkost nádoru při velkých cévách. A myslím si, že ve střední Evropě, je jedno, jestli je to v Maďarsku, v Německu, v Rakousku, na Slovensku, v Čechách, je bevacizumab aktuálně pokládán za standard léčby a myslím si, že to bude tak i nadále. A tímto obrázkem bych si dovolil vám poděkovat za pozornost a těším se na další hlasování a na jejich výsledky. Děkuji vám.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Vyzkoušejte si odpovědi na otázky, které zazněly během přednášky:

Jaký je Váš současný léčebný standard pro první linii léčby pacientů s NSCLC EGFR WT ?

Zvažujete indikaci tkáňové biopsie u pacientů s EGFR M+ nebo ALK+ NSCLC, kteří progredují na léčbě s EGFR-TKIs nebo ALK-TKI?

Podívejte se i na další přednášky webcastu XXIII. západočeské pneumoonkologické dny 2015 - webcast.

Související články

U příležitosti kongresu ESMO IASLC (International Association for the Study of Lung Cancer) 2008 se konalo satelitní symposium Roche zaměřené na plicní nádory. V příloze naleznete prezentace z tohoto sympozia.

Bevacizumab v kombinaci s chemoterapií na bazi platinového derivátu v 1. linii zlepšuje výsledky léčby nedlaždicobuněčného NSCLC. Přednáška přináší přehled klinických studií i observačních tuzemských dat z registru TULUNG.

Hostem satelitního sympózia o přínosu bevacizumabu v léčbě specifických skupin pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic byl také doktor Niels Reinmuth z Pneumoonkologické kliniky v německém Grosshansdorfu, který se spolu s našimi odborníky zamýšlel nad profilem pacienta vhodného pro léčbu bevacizumabem. Obsáhlá přednáška se zabývá účinností, bezpečností, udržovací léčbou a problematikou prediktivních markerů na základě dat z klinických studií. Po přednášce následuje krátká diskuse. Přednáška je opatřena českými titulky (bublina na dolní liště pod prezentací).