Historie a perspektivy léčby bevacizumabem u nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC)

Přehledová přednáška o nemalobuněčném karcinomu v České republice a o výsledcích jeho léčby bevacizumabem. Data z registru TULUNG.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené kolegyně, vážení kolegové, já se vás stručně pokusím seznámit s nemalobuněčným karcinomem v České republice a s historií bevacizumabu v České republice. Pro vaši představu v České republice je všech karcinomů plic pokud se týká incidence 6 500, pokud se týká prevalence přes 11 000. Adenokarcinom představuje 64% všech nemalobuněčných karcinomů a pořád v České republice je na prvním místě karcinom skvamózní. Když se podíváme speciálně na epidemiologii nemalobuněčného karcinomu, tak vidíme, že prevalence v podstatě je dvojnásobně vyšší než incidence, což svědčí o tom, že v léčbě tohoto onemocnění dochází k určitému posunu. Tady vidíte poměrně příznivý trend epidemiologie nemalobuněčného karcinomu, kde za 10 let stoupá incidence o téměř 10%, ale mortalita téměř o 1% klesá. Bohužel na dlouhodobé vyléčení mají šanci pouze pacienti nízkých klinických stadií, to jsou tady tyto sloupečky, ale my se s bevacizumabem, Avastinem setkáváme tady u této skupiny pacientů, která představuje vlastně největší skupinu našich pacientů. Ještě jednou Avastin, bevacizumab je účinný především pro ty nemocné, kteří dlouholeté přežití doposud neměli a patří mezi ty léky, které prodloužily přežití u nemalobuněčného karcinomu přes 12 měsíců a byl dokonce jeden z prvních. Patří mezi monoklonální protilátky a bevacizumab potkal o něco příznivější osud než cetuximab v případě nemalobuněčného karcinomu plic. Angiogeneze je proces, který je zodpovědný za růst nádoru v kterémkoliv stádiu od toho úplně počátečního do pokročilého a Avastin je lék, který právě tuto angiogenezi blokuje, jak jste slyšeli, a v České republice je indikován pro léčbu nemocných s adenokarcinomem, velkobuněčným karcinomem a k dispozici je od 1.3. 2010 a od 1.3.2013 je hrazen jako centrový lék. V podstatě výsledkem jeho působení je kontrola růstu nádoru a kontrola jeho metastazování, zabránění tomu metastazování. Když se podíváme, jaké markery se dnes u nemalobuněčného karcinomu vyšetřují, tak vidíte, že samozřejmě v době diagnózy je ideální znát molekulární genetické složení toho nádoru, ale v podstatě EGFR pozitivních pacientů je kolem 10% v české populaci, ALK pozitivních kolem 4% a adenokarcinomů nebo neskvamózních karcinomů, u kterých můžeme léčbu bevacizumabem zvažovat, je v podstatě 70% pacientů. Pokud se týká těch našich pacientů s nemalobuněčným karcinomem, tak bohužel většina nemá jednoznačný marker molekulární, genetický, to jsou tihleti pacienti a pro ně právě je vhodná léčba bevacizumabem. Víceméně já tady zdůrazním vylučovací kritéria, protože za tu dobu, co my tento preparát používáme, tak vylučovací kritéria se v podstatě stáhla na minimum. Z pohledu plicního nádoru je to dlaždicový typ, kardiovaskulární dysfunkce a pouze významná hemoptýza a evidentně prokázané neprorůstání do velkých cév na základě CT. Studií, která k nám bevacizumab přivedla, byla ta tato studie, která srovnávala, jak působí chemoterapie plus chemoterapie, ke které se přidal bevacizumab. A tady už vidíte to, na co jsem upozorňovala, v podstatě to byla první studie, kde u nemalobuněčného karcinomu se medián přežití dostal přes 1 rok. V té době totiž nemalobuněčné karcinomy pokročilých stádií dopadaly takto, jak vidíte na této studii z roku 2002. A samozřejmě ještě jednou klíčové výsledky této studie, podívejte se na to hazard ratio, navíc opravdu přežití 12,3 měsíce a velice dobrý čas do progrese. Když se zvlášť potom ale z této studie analyzovaly adenokarcinomy, tak to přežití se dostáválo na 14,3 měsíce. Toto je studie, která potvrdila to stejné v čínské populaci. Primární cíl této studie byl čas do progrese, vidíte, že na té čínské populaci byl dokonce ten čas do progrese 9,2 měsíce oproti té první studii, kde byl něco přes 6 měsíců. A přichází udržovací léčba. Udržovat koncept udržovací léčby má pro nemocné s nemalobuněčným karcinomem smysl a jejím smyslem je hlavně to, aby se při dobré kvalitě života nemocný dožil další léčby, která bude co nejméně toxická. V České republice máme k dispozici pro tuto léčbu bevacizumab a pemetrexed. Bevacizumab se dostal k této léčbě na základě této studie, která analyzovala zvlášť pacienty, kteří byli léčeni tou udržovací léčbu, pokračovací léčbu bevacizumabem a vidíte, že najednou se dostáváme S mediánEM přežití už na 15 měsíců. Toto je ještě studie AVAPERL, která je zajímavá tím, že pro české poměry bude asi zajímavá medicínsky, její náročnost ekonomická bude poměrně vysoká, nicméně výsledky této studie jsou úžasné. Když se podíváte - čas do progrese 10,2 měsíce, když se bevacizumab přidá ke kombinaci platina a pemetrexed a medián přežití téměř 20 měsíců a je to nemalobuněčný metastatický karcinom což je zapotřebí vzít v úvahu. Tady ještě jednou výsledky všech těch pokračovacích fází. Vidíte, že ta pokračovací léčba má velký smysl pro ty naše pacienty, protože všude se ty mediány přežití dostávají téměř ke 20ti měsícům. Toto je zajímavá studie. V této studii si investigátoři mohli volit, jaký režim budou dávat společně s bevacizumabem. A v této studii, což vlastně byla studie fáze IV čili tam už si ta pracoviště pracovala každé podle svých vlastních zvyklostí, přesto se medián přežití dostává na 18,8 měsíce, opět metastatický nemalobuněčný karcinom. A proto také má ten bevacizumab postavení, doporučení Evropské onkologické společnosti, a to doporučení hodnoty 1A pro naše pacienty. Samozřejmě plánuje se jak dál ten bevacizumab použít, je celá řada studií, které nejsou definitivně uzavřené a můžou být zajímavé, například kombinace erlotinibu s bevacizumabem nebo kombinaci gefitinibu s bevacizumabem anebo podávání bevacizumabu po progresi čili u pacientů kteří už zprogredovali, a přesto v té léčbě nějakou dobu pokračovat. Potom bevacizumab v adjuvantní léčbě, ta data nejsou ještě definitivně uzavřena. A potom ještě použití bevacizumabu s erlotinibem i u těch pacientů, kteří jsou nositeli rezistentní mutace, to je mutace T790, která predikuje špatnou odpověď inhibitorů tyrosinkinázy s výjimkou té druhé a třetí generace. A teď se podívejme, jak to vypadá v České republice. Doposud máme k dispozici data od 193 pacientů, medián věku našich pacientů byl 60 let nebo zatím je, jsou to samozřejmě kuřáci nebo bývalí kuřáci většinou, je to nemalobuněčný karcinom plic, jedná se převážně o pacienty s adenokarcinomem - přes 91%. A pokud se týká klinického stádia, tak jednoznačně 90% a více klinické stádium IV. Samozřejmě on je indikován pro první linii léčby, toto jsou data z registru čili tady tady se dostal do léčby druhé linie. Nevím, které pracoviště to bylo, ale prostě tak to je. Pokud se týká nežádoucích účinků nebo důvodů ukončení léčby, je velice dobré, když si uvědomíme, že pouze 7 pacientů z těch 193 mělo ukončenou léčbou proto, nebo z těch 152, tak mělo ukončenou léčbu pro nežádoucí účinky, což je velice nízké číslo. Délka léčby bevacizumabem zhruba 15 a půl týdne, nejčastěji používaná chemoterapie společně s bevacizumamem je karboplatina a paklitaxel. To je pravděpodobně z těch důvodů, že vlastně ta první registrační studie probíhala s touto léčbou. A tady jsou výsledky těch našich pacientů léčených Avastinem. Vidíte, že téměř u 70% pacientů dochází ke kontrole onemocnění, odpověď v podstatě u 42% pacientů. Nežádoucí účinky: bez nežádoucích účinků, to je podstatné, bylo přes 90% pacientů, což je úžasné. Nás to velice překvapilo, protože jsme čekali něco jiného. Tromboembolie ale opravdu převládá a vyskytla se u 10 z našich pacientů. A když se podíváme nežádoucí účinky stupně III a vyšší, to jsou ty, kterých se obáváme, tak vidíte ty jednotkové počty: je to 5, 1, 1. Tromboembolie je ale nejčastější komplikací a perforace do gastrointestinálního traktu vyžadující akutní chirurgický výkon také u jednoho. Tady už je medián do progrese u našich pacientů. Vidíte téměř 7 měsíců a připomínám tu první studii, kde byl ten medián progrese 6,3 měsíce. Tady je celkové přežití 16,7 měsíce, ale musím říct, že sem byli zařazeni pacienti se všemi typy nedlaždicobuněčného karcinomu, ne pouze adenokarcinomy, ale blíží se té registrační studii. A tady už vidíte, jak dokáže regredovat metastatický nemalobuněčný karcinom plic u dobře zvoleného pacienta k této léčbě. A já jen, už jste viděli ta data z České republiky, tak vám ukážu čas do progrese. U všech studií, které proběhly, Česká republika 6,7. Vidíte, že to naprosto odpovídá těm studiím, co probíhaly ve světě. A když se podíváme na celkové přežití, my jsme měli celkové přežití 16,7 měsíce, vidíte, že to naprosto odpovídá tomu, jak to tady vypadalo. Je to velice dobrý výsledek u těch našich českých pacientů. Závěrem tedy můžu říct, že bevacizumab v kombinaci chemoterapie na bázi platinového derivátu zlepšuje výsledky léčby našich pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic. A ta léčba tím bevacizumabem je v podstatě velmi důležitá. Při určitých vyjednáváních hraje velkou roli odborná společnost, protože nám se podařilo po těch různých nejasnostech, které kolem bevacizumabu byly, vyjednat jednoznačně znění SÚKLu, kdy bevacizumab je hrazen v první linii pacientů s neresekabilním metastatickým nebo rekurentním nemalobuněčným karcinomem společně s chemoterapií platinovým derivátem, 4-6 cyklů chemoterapie s bevacizumabem a pak dále se podává a je hrazen bevacizumab do progrese. Ještě jednou vidíte, co vlastně my můžeme našim pacientům nabídnout. My jim můžeme v době diagnózy na prvním místě nabídnout přesnou morfologickou diagnózu, samozřejmě molekulárně genetické vyšetření, ale to už se odvíjí od té přesné morfologické diagnózy. A protože je tak důležitá, tak se s vámi loučím tímto obrázkem a děkuji vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu 10 let s Avastinem - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2015 - přehled natočených přednášek.

Související články

U příležitosti kongresu ESMO IASLC (International Association for the Study of Lung Cancer) 2008 se konalo satelitní symposium Roche zaměřené na plicní nádory. V příloze naleznete prezentace z tohoto sympozia.

Bevacizumab v kombinaci s chemoterapií na bazi platinového derivátu v 1. linii zlepšuje výsledky léčby nedlaždicobuněčného NSCLC. Přednáška přináší přehled klinických studií i observačních tuzemských dat z registru TULUNG.

Hostem satelitního sympózia o přínosu bevacizumabu v léčbě specifických skupin pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic byl také doktor Niels Reinmuth z Pneumoonkologické kliniky v německém Grosshansdorfu, který se spolu s našimi odborníky zamýšlel nad profilem pacienta vhodného pro léčbu bevacizumabem. Obsáhlá přednáška se zabývá účinností, bezpečností, udržovací léčbou a problematikou prediktivních markerů na základě dat z klinických studií. Po přednášce následuje krátká diskuse. Přednáška je opatřena českými titulky (bublina na dolní liště pod prezentací).