Bevacizumab + paklitaxel v 1.linii metastatického karcinomu prsu

Prezentace představuje soubor 11 pacientek léčených ve FN Motol s metastatickým karcinomem prsu od září 2012 do října 2013. Dvě kazuistiky jsou představeny detailně. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý večer, dámy a pánové. Dovolte mi, abych v úvodu našeho dnešního setkání pohovořila nebo se s Vámi podělila o naše zkušenosti s podáváním avastinu s paklitaxelem v první linii metastatického karcinomu prsu. O bevacizumabu v této indikaci asi víte, že byl rychlým schvalováním v roce 2008 schválen FDA K léčbě první linie metastatického karcinomu prsu. Bylo to na základě registrační studie E 2100, kde bylo zjištěno přežití bez progrese 11,8 měsíce versus 5,9 při podání paklitaxelu monoterapií. Tyto výsledky potvrdily i studie AVADO a RIBBON-1, už ovšem ne s tak krásnými výsledky, kde prodloužení PFS bylo už jen o 1-2 měsíce. Bohužel se neprokázalo prodloužení celkového přežití, takže na základě toho FDA zrušila toto schválení bevacizumabu. Ovšem naneštěstí EMEA - Evropská agentura medicínská - potvrdila registraci, takže my tuto léčbu podávat můžeme. Náš soubor pacientek čítá 11 žen s metastatickým karcinomem prsu, 10x se jednalo o karcinom triple negativní, 1x byla pacientka HER negativní, ale s pozitivními hormonálními receptory. Tyto pacientky jsme léčili od září 2012 a léčíme až dosud. A jsou to pacientky ve věku 34-68 let, medián 50, jedna pacientka měla prsa pozitivní, jedna měla karcinom prsu v souvislosti s těhotenstvím vzniklý. Všechny pacientky byly v dobrém biologickém stavu nebo jsou, 0-1 ECOG, 10x se jednalo o relaps základní choroby do dvou let od adjuvantní léčby, 1x byla pacientka primárně generalizovaná a nebyla vhodná k léčbě antracykliny, takže jsme zahájili tuto kombinaci bevacizumabu s paklitaxelem. Ta lokalizace metastáz asi nepřekvapí - játra nejčastěji, skelet, lymfatické uzliny, plíce, ale také jsme měli zajímavou lokalizaci jako je sítnice, CNS, kontralaterální prs a ovária s peritoneální dutinou. Podávali jsme tedy podle klasického rozpisu paklitaxel s bevacizumabem ve čtyřtýdenním režimu - paklitaxel 90 mg/metr D 1,8 a 15 a bevacizumab deset mg/kg D 1,15. Pacientky dostávaly klasickou premedikaci a všechny chodily ambulantně k léčbě. K 15.11.2013 absolvovaly pacientky 82 cyklů léčby, medián byl 4 cykly. Z vedlejších účinků - jsou celkem jasné, protože oba dva preparáty dobře známe a podáváme v různých dalších indikacích, takže neutropenie, anémie, neuropatie související pravděpodobně s paklitaxelem, proteinurie v souvislosti bevacizumabem. Viděli jsme 2x krvácení zažívacího traktu, nejspíš v souvislosti s tím bevacizumabem. A to 1x byla meléna u pacientky, u které se posléze zjistilo, že vlastně má generalizaci do žaludku - to bylo zajímavé - a 1x byla hemorhagická gastritida po úplném zvracení. Ta první pacientka s tou melénou - tam vlastně tím, jak se objevila generalizace do žaludku, tak to bylo vlastně progrese choroby, takže jsme ukončili léčbu. Ta druhá pacientka pokračuje dál, protože nějak neužívala prostě léky, takže nespolupracovala dobře, takže správné premedikaci a poučení už nezvrací a můžete tedy tu léčbu absolvovat dále. 6 pacientek z těch 11 bohužel už léčbu ukončilo nebo respektive pro progresi onemocnění jsme museli skončit, 4 zemřely, 5 nemocných tedy současnosti pokračuje bez redukce v dávkování. A hodnotili jsme tedy 6 pacientek a tam medián toho podávání do progrese byl 4 měsíce, ale ten soubor je maličký, takže se z toho nedá dělat asi více závěrů. Tolerance té léčby byla velmi dobrá, pacientky celkem to hodnotily kladně a kvalita života byla zachována. Nyní u nás 2 pacientky zahájily léčbu a 1 pacientka zahájí v prosinci, to už máme připravené a nachystné. Tady jsem si připravila 2 kazuistiky. Jedná je pacientka ročník 1971, která měla poměrně velký nádor v oblasti pravého prsu až 5x5 centimetrů s axilární lymfadenopatií, která zahájila neoadjuvantní chemoterapii na základě invazivního duktálního karcinomu, prakticky triple negativního. Po léčbě došlo k parciální regresi, takže mohla být odoperována, takže v květnu 2011 měla segmentektomii s exenterací axily, histologicky se opět jednalo o invazivní duktální karcinom Grade1 s hormonální pozitivitou. Překvapivě ki67 byla poměrně nízká a dvě uzliny pozitivní ze 4 vyšetření, HER byla negativní, takže dostávala další adjuvantní léčbu, lokoregionální radioterapii a hormonální terapii a bohužel už vlastně za rok po skončení té lokoregionální léčby zelevovaly markery, takže jsme jí do vyšetřili a bohužel podle CT břicha měla generalizaci do jater, mnohočetné metastázy. Naštěstí hrudní kaskády bez metastáz, takže jsme bioptovali a histologie se už maličko změnila. Jednalo se tedy o adenokarcinom, jehož původ z karcinomu prsu je možný, a ki67 se trošku zvýšil, grading 2 a už triple negativní, takže jsme zahájili léčbu paklitaxel - bevacizumab. Na základě CT jsme zjistili v listopadu a 2012 a únoru 2013, že tedy dochází k regresi, parciální regresi velikosti těch jaterních metastáz a další 2 restagingy v srpnu a listopadu 2013 prokázaly stacionární nález. Léčba tedy pokračuje v trvání 14 měsíců, což je docela dlouhé, aplikováno bylo celkem 21 cyklů a pacientka doslova kvete, je jí dobře, sice nepracuje, ale prostě žije plnohodnotný život. Ta tolerance k léčbě je dobrá. Co bohužel tedy musím připustit je to, že teď při posledních marker jsme zjistili už mírné navýšení a očekáváme tedy bohužel progresi nebo se chystá zcela určitě, takže určitě ta léčba i dlouhodobá je pacientkami a touto pacientkou dobře tolerovaná, můžeme ji doporučit. A já jsem si ještě dovolila připravit jednu kazuistiku, nechci moc dlouho zdržovat, nevím kolik mám úplně času. Je to vlastně otázka tohoto týdne. Je to pacientka ročník 77, která se léčí už od roku 2009, kdy si zjistila rezistenci v levém prsu, na základě biopsie se jednalo o DCIS, takže měla pouze lumpektomii, ale při té lumpektomii byla zjištěna invazivní složka, takže následovala kvadrantektomie s exenterací axilly a našel se invazivní duktální karcinom Grade 2, 11 uzlin bez metastáz, estrogeny byly pozitivní, progesterony též, a HER negativní. Následovala zevní radioterapie a hormonální léčba, to ještě pacientka nebyla na našem pracovišti a podle dokumentace, podle jejího sdělení velmi špatně tolerovala jakoukoliv hormonální léčbu, takže vlastně byla jenom na zoladexu. Nyní v srpnu 2013 podle PETU došlo ke generalizaci do lymfatických uzlin mediastina, plicní hilů, parasternálních uzlin a interkostálních uzlin, plus ještě generalizace do skeletu. My jsme bioptovali limit je mediastenální uzliny, kde jsme nalezli invazivní duktální karcinom, stále hormony pozitivní, ki67 10% a HER negativní. Vzhledem právě k té udávané intoleranci hormonální léčby, tedy jsme zahájili v srpnu chemoterapii paklitaxel - bevacizumab, paralelně samozřejmě paliativní radioterapie na oblast metastáz v páteři plus bisfosfonáty. Ke 20.11. dostala čtyři cykly a podle CT nebo PETCT, které měla se dostala do kompletní remise, takže tím je zajímavá, že vlastně po čtyřech cyklech máme kompletní remisi, PETCT potvrzenou, markery negativní a je to 1 z těch pacienek, která právě měla tu gastrointestinální toxicitu, takže vlastně měla jeden avastin přerušený kvůli tomu zvrácení s krví a zase toleruje to dobře a pokračuje v terapii. Takže děkuji za pozornost. Já se moc omlouvám, ještě tam mám 1 slide - je to do diskuse. Jestli tedy ta diskuse bude teď anebo v kuloárech, ale připravena jsem si tady takové malé otázky jako jsou právě prediktivní markery účinnosti bevacizumabu a jak vybrat tedy pacientky k léčbě bevacizumabem s paklitaxelem dohromady, která skupina nebo podskupina těch metastatických je nejvhodnější. Pokud dosáhneme tu kompletní remisi, tak jestli pokračovat v léčbě, jak dlouho a čím a jestli můžeme podat a jestli pojišťovna vlastně nám to uzná. Udržovací bevacizumab při buď tedy té kompletní remisi, anebo při nějaké intoleranci taxanu, protože samozřejmě ta neuropatie a únava, to všechno, která souvisí s tím paklitaxelem, určitě není pro pacientky snášena nebo snesitelná moc dlouho, ta naše je samozřejmě trošku výjimka, ale určitě všechny to prostě nezvládnou tak dlouho. Takže nevím, jestli diskuse bude teď nebo později anebo jestli bude komentář. Děkuji! Omlouvám se.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Kazuistické setkání v Třešti - webcast.

Související články

Kazuistika léčby 44-letá nemocné s karcinomem prsu v diseminovaném stádiu byla představena na BOD 2011.