Komentář k přednášce: Bevacizumab + paklitaxel v 1.linii metastatického karcinomu prsu

Přednáška navazuje komentářem na předchozí přednášku Bevacizumab + paklitaxel v 1.linii metastatického karcinomu prsu a přináší další vlastní kazuistiky. Přednášející hodnotí výsledky léčby bevacizumabem v kombinaci s paklitaxelem v 1. linii léčby metastatického karcinomu prsu, jež je většinou na pracovišti indikována u triple-negativního metastatického onemocnění karcinomu prsu. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené dámy a pánové, já bych nejdříve poděkovala paní doktorce za, dle mého soudu, velice pěknou prezentaci, kde nám ukázala velice zajímavý soubor pacientů a velký soubor pacientů a myslím, že i ty dvě kazuistiky, které vybrala, byly velice zajímavé. V první nám ukázala, bych řekla, velice pěkné přežití bez progrese u té první pacientky, která byla ve fázi léčby paklitaxelem a bevacizumabem triple-negativní, a ve druhé kazuistice, ač byla hormonálně dependentní, Rh negativní, tak jsme viděli velice rychlou a razantní odpověď. Takže myslím, že to byla krásná ukázka dvou pacientek, jak dobře může fungovat kombinace paklitaxelu s bevacizumabem. Já bych tedy nyní přednesla nebo zhodnotila data nebo výsledky, které máme o bevacizumabu u karcinomu prsu. Většinou indikujeme tuto kombinaci paklitaxelu s bevacizumabem u triple-negativního, u metastatického onemocnění karcinomu prsu. Tento nádor, triple-negativní, bývá ve většině případů invazivní duktální karcinom, který je charakterizován vysokým gradem, vysokým stupněm proliferace a obecně se jedná o biologicky velice heterogenní skupinu, kterou spojují v podstatě stejné znaky, a to je negativita hormonálních receptorů a her2neu. Tyto triple-negativní nádory tedy musíme zařadit mezi biologicky velice agresivní nádory, které postihují většinou mladší ženy, častěji relabují a mají kratší celkové přežití. Docela často jsou spojeny s mutací BRCA 1. Na druhou stranu toto onemocnění můžeme považovat za primárně chemosenzitivní onemocnění, je u nich udáván celkem vysoký počet odpovědí na léčbu a počet kompletních patologických remisí po neoadjuvantních chemoterapiích. Většinou používáme standardně u triple-negativního karcinomu antracykliny i taxany. Zatím bych řekla, že role platinových derivátů není zcela jasná, a jejich účinek není zatím standardní přidávat do těchto kombinací. Pokud dosáhneme neoadjuvantní chemoterapií kompletní patologické remise, pak prognóza těchto pacientek je podobná jako u pacientek, které jsou non triple-negativní. Na této křivce bych ráda ukázala riziko vzdálené rekurence, nebo jak kdy a jak často relabují triple-negativní pacientky. Vidíme, že nejčastěji relabují a hodně relabují v prvních třech letech, potom to riziko výrazně klesá a téměř někdy po osmi letech je už velice nízké. A je otázkou jestli třeba další studie, další práce nepřinesou odpověď, zda pokud budeme mít pacientku po osmi letech v kompletní remisi, zda to nebude prediktorem pro to, že ta pacientka už může být vyléčená. Ale to je samozřejmě otázka. A možná nám to přinesou další studie s triple-negativním karcinomem prsu. Když se podíváme na predilekční místa metastáz, triple-negativní karcinomy často metastazují do mozku, do jater a do plic, trošku méně do kostí, i když zrovna paní doktorka měla obě pacientky s metastázami do kostí. Jaké máme tedy léčebné možnosti. Nutno říci, že u triple-negativního máme léčebné možnosti omezené. Byly testovány různé látky, ať již antagonisté EGFR či inhibitory tyrosinkinázy nebo PARP inhibitory, ale zatím ani jeden z těchto preparátů se nedostal zůstala současně nebo do klinické praxe. Zase jak jsme viděli v kazuistikách paní doktorky, v určitý případech je vhodné a je rozumné provést rebiopsii z metastatického ložiska, i když je pravda, že asi ke změně negativity na pozitivitu dochází pouze zřídka. Nicméně i tento případ může nastat. A poté můžeme zásadně ovlivnit, změnit a modifikovat naši léčbu. Je udávána vyšší hladina u triple-negativních karcinomů prsu, vyšší hladina u vaskulárního endotheliálního růstového faktoru, a poté toto souvisí s tím, že u těchto pacientek by mohlo být vhodné podání této protilátky, tedy bevacizumabu. Jaká máme tedy data o bevacizumabu v léčbě metastatického karcinomu prsu. Jak již říkala paní doktorka, registrační studie byla studie E2100, která hodnotila přidání bevacizumabu k paklitaxelu u metastatického karcinomu prsu. A jak vidíme, přidání paklitaxelu vedlo ke zdvojnásobení progression-free survival, jak podle řešitelů, tak podle nezávislého hodnocení. A když se podíváme na pacientky, které jsou triple-negativní, tak po pětku této podskupiny, tedy u pacientek, které mají špatnou prognózu, jsou agresivní tyto nádory, tak došlo dvojnásobnému prodloužení progression-free survival. Pokud se podíváme na četnost odpovědí, tak opět došlo po přidání bevacizumabu ke zdvojnásobení tohoto počtu. V roce 2010 na ESMO byla prezentována práce Milese, která potvrdila v podstatě indikaci u triple-negativních pacientek, byla aplikována meta-analýza, která zahrnovala tři studie, ve kterých byl pacient zařazen u metastatického karcinomu prsu, bylo to E2100, byl to RIBON-1 a AVADO. A když se podíváme, tak tato metaanalýza prokázala dokonce prodloužení celkového přežití u pacientek, ovšem ve skupině pacientek, které již byly předléčeny taxanem. Vidíme prodloužení z 21 na 27 měsíců a pokud se podíváme na pouze malou podskupinu pacientek, které jsou hormonálně negativní a zároveň byly předléčeny taxanem, tak vidíme, že tady došlo ke klinicky signifikantnímu prodloužení celkového přežití z 15 celkem na téměř 26 měsíců. Tato metaanalýza byla updateována nyní v posledním čísle Annals of Oncology v listopadu 2013 a vidíme, že to byla průlomová analýza, do které bylo zařazeno téměř 2500 pacientek. A když se podíváme na přežití bez progrese, tedy progression-free survival, tak došlo k benefitu pro všechny pacientky, ať se bez rozdílu podíváme na status hormonálních receptorů, zda byly předléčeny, nebo ne, tak prodloužení přežití bez progrese bylo u všech podskupin pacientek s metastatickým karcinomem prsu. Trošku jiná situace už je v celkovém přežití, nicméně když se podíváme dolů opět na skupinu pacientek, které měly předchozí léčbu neoadjuvantně nebo adjuvantně taxany, tak tato podskupina potvrdila i v této analýze z letošního roku, že pacientky předléčené taxany mají lepší přežití při přidání avastinu k bevacizumabu. Další klinická studie, která potvrdila výsledky přežití bez progrese při přidání bevacizumabu, byla studie Turandot. Primární cíl této studie byl v podstatě jiný, bylo to prokázání non inferiority u podání bevacizumabu s xelodou proti bevacizumabu s paklitaxelem. Primární cíl této studie nebyl potvrzen, vidíme z těch grafů, že progression-free survial byl klinicky signifikantně lepší pro kombinaci bevacizumabu s paklitaxelem, když se podíváme na podskupinu triple-negativních metastatických pacientek, tak opět bylo klinicky signifikantní lepší přežití bez progrese u kombinace paklitexelu s bevacizumabem. A podíváme se i na zajímavá data přežití, kde vidíme, že jednoleté přežití u pacientek, které byly triple-negativní, bylo 78 %, což si myslím, že je skutečně pěkné číslo. Trošku, jak už taky zmínila paní doktorka, je obtížná situace, protože je trošku jiný názor na podání bevacizumabu v léčbě metastatického karcinomu prsu ve Spojených státech, kde teď jsou trošku problémy. FDA neschválila tuto indikaci, nicméně v Evropě můžeme podávat. Ale když se podíváme na NCCN Guidliney, na nejnovější verzi, tak vidíme, že ve Spojených státech panuje jakási nejednota, protože i NCCN Guidliney tuto kombinaci mají standardně zařazenou do léčby metastatického karcinomu prsu. A jsou i určité pojišťovny, které tuto léčbu hradí. Takže uvidíme, jak se bude tato situace vyvíjet dál. Co tedy říci závěrem. Triple-negativní karcinom prsu je vysoce chemosenzitivní onemocnění. Toto onemocnění je agresivní se špatnou prognózou a má vysoké riziko, jak jsme viděli v grafu, ve velice krátké době po operaci. Byly testovány různé přístupy, jak léčit, jak zlepšit prognózu těchto pacientek, nicméně zatím není stanovena optimální terapie, jak tyto pacientky léčit. Nicméně jednou z vhodných možností u této podskupiny pacientek je zcela jistě přidání bevacizumabu k taxanu. A teďka bych položila možná nám všem, nebo sobě, ale i vám, otázku. Máme nějaké další možnosti, můžeme se nějak zlepšit? Řekla bych, že stále testujeme nové preparáty, testujeme nové kombinace, hledáme lepší cesty, jak zlepšovat přežití, jak u metastatického karcinomu prsu, tak i u jiných diagnóz. A když se podíváme, řekla bych, že velice jasnou a možná jednoduchou odpověď nám dává nejnovější číslo GCO, kde je publikována práce, která hodnotí vliv manželství na přežití u těchto všech nádorových lokalit. A vidíte, že v podstatě manželství přináší benefit pro všechny nádory, které jsou tady zmíněny, včetně karcinomu prsu. Takže toto mi připadá jako velice jednoduchá odpověď a možná rada pro nás všechny. A když se podíváme, tak editoriál tohoto časopisu, je to skutečně listopadové číslo 2013, udává nebo hodnotí tuto práci, která tam byla publikována, a když to volně přeložím, tak si myslím, že se můžeme shodnout na tom, že říkají, že manželství je stejně tak důležité v léčbě nádorů jako podání chemoterapie. Děkuji vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Kazuistické setkání v Třešti - webcast.

Související články

Prezentace představuje soubor 11 pacientek léčených ve FN Motol s metastatickým karcinomem prsu od září 2012 do října 2013. Dvě kazuistiky jsou představeny detailně. 

Kazuistika léčby 44-letá nemocné s karcinomem prsu v diseminovaném stádiu byla představena na BOD 2011.