Kazuistika J.P. aneb „nikdy se nevzdávej..“

Přednáška představuje kazuistiku pacienta s metastatickým kolorektálním karcinomem, jež byl předléčen systémovou chemo-bioterapií, poté podstoupil radikální resekci. U pacienta došlo k velmi rychlému relapsu onemocnění, přesto vzhledem k věku pacienta a jeho aktivnímu zájmu o nemoc byla nadále snaha o resekci meta ložisek. Ta však vzhledem k uložení a předchozí resekci byla obtížná, proto po aplikaci systémové chemo-bioterapie byla provedena radiofrekvenční ablace.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý večer všem. Já jsem si připravila velice krátkou kazuistiku, kde v podstatě chci jen poukázat, že i opakované podání Avastinu přináší u pacientů efekt, a že vždy ten, který je takový průkopník ve vedení té léčby, je ten onkolog, který se o toho pacienta stará a měl by vždy uvažovat o tom, co od té léčby očekává a kam toho pacienta chce dovést. Takže kazuistika má takový podtitul "aneb nikdy se nevzdávej", protože já jsem si po dobu léčby s tím pacientem připadala občas jako v té pohádce O slepičce a kohoutkovi, protože já jsem pořád žádala a pořád jsem byla odmítána. Každopádně výsledkem bylo, že ve spolupráci s indikační komisí v Brně se nakonec pacienta podařilo dovést tam, kam jsem chtěla, a myslím si, že to bylo cílem. Takže v listopadu 2011 se na naši ambulanci dostává pacient z Dačicka, je to mladý muž, ročník 1958, který byl dosud bez příznaků nádorového onemocnění, léčen dlouhodobě pro diabetes na inzulínu a hypertenzi. A náhodně při preventivním screeningovém vyšetření byl pozitivní test, načež byla provedena kolonoskopie. Kolonoskopie poukázala stenozující karcinom v oblasti rektosigmatu. Histologie, tak jak jsme očekávali, adenokarcinom, a na CT břicha byly prokázány metastázy v oblasti jater, a to ve dvou takových segmentech, v S7 a S5. V podstatě v té době jsme věděli o čtyřech metastázách. Nádorové markery byly v normě, víme, že tak tomu bývá. V multioborové komisi jako první bylo stanoveno provedení operace primárního tumoru. Ta byla provedena v prosinci na našem pracovišti. Pooperační klasifikace pT3, pN0(0/9) uzlin, žádná nebyla pozitivní. M1 pouze v játrech, EGFR+, KRAS wild type. Zde jenom ukážu snímečky, nejsou možná tak přesné. Metastáza tady a tady. Ony byly jako v horním a dolním laloku. Tady, nevím, jestli je to tak moc dobře vidět. Takže jsme provedli onko-hepatální komisi v Jihlavě, kde byla doporučena konzultace na vyšším pracovišti. A protože máme velmi dobrou spolupráci s Brnem, takže jsem pacienta konzultovala v indikační komisi Brno Bohunice. Ta byla provedena v lednu 2012, takže měsíc po operaci. Zde bylo doporučeno nové CT vyšetření nebo magnet jater, který měl stanovit přesné rozložení jaterních metastáz, protože to první CT bylo provedeno na oblast celé dutiny břišní a malé pánve. Takže játra nebyla probarvena ideálně, jak bychom si představovali. Tohle CT poukázalo ložiska velikosti 13 a 20 mm, 13 a 9 mm v těch segmentech, jak jsem uvedla. Indikační komise v Brně doporučila primárně takzvanou neoadjuvantní chemo-biologickou léčbu. Operaci si v té době netroufla. Zde ještě magnetické snímky. Je to trošičku vidět, možná z dálky ani tak moc ne. Takže v době od ledna do března roku 2012 jsme aplikovali celkem pět cyklů FOLFOX VI. Přestože pacient byl diabetik, tuto léčbu zvládl velmi dobře. Přičemž jsme přidali bevacizumab Avastin. Aplikace léčby ve velmi dobré toleranci s dobrou odpovědí. Na závěr léčby provedena kontrolní magnetická rezonance jater, kde bych chtěla poukázat, že během téhle krátkodobé léčby došlo k regresi ložisek z 22 a 11 mm na 13 a 8 mm, ze 24 a 16 mm na 9 a 8 mm. Takže výsledkem byla 50% regrese ložisek. Teď se neustále diskutuje odpověď Avastinu v první linii. V tomto případě vidíme, že ta odpověď byla velmi pěkná. Na magnetické rezonanci zbytky ložisek zde a zde. Omlouvám se, není to tak přehledné. Znovu jsme provedli konzultaci v Brně. Tentokrát nám bylo doporučeno provedení resekce. Pacient nastoupil na chirurgickou kliniku a byla provedena resekce obou ložisek tak, jak byla uvedena. Zajímavé je histologické vyšetření, kde ložiska v segmentu 5 a 6 byla pouze s nálezem reaktivních změn, bez vitálních nádorových struktur. A další zbývající ložiska prokázala metastázi adenokarcinomu. Po operaci byla doporučena adjuvantní chemoterapie v kombinaci, kterou měl neoadjuvantně. Pacient však odmítl pro toxicitu a i vzdálenost svého bydliště od našeho centra, takže dostal monoterapii Capecitabin po dobu tří měsíců. Léčbu ukončil v srpnu roku 2012 a byl předán do dispenzární péče. V té době byl bez známek relapsu onemocnění. V listopadu 2012, takže necelých šest měsíců po resekci jaterních metastáz, a tři měsíce po skončení adjuvantní léčby, bylo provedeno kontrolní CT, kde znovu je vysloveno podezření z diseminace onemocnění. Nejprve bylo provedeno CT jater, které bylo nepřehledné, proto vzápětí byla provedena magnetická rezonance. A ta již prokázala nová meta ložiska v podstatě v podobných nebo ve stejných segmentech, jako byla původně. Zde na přehledném snímku, tady už je to vidět tady a tady docela pěkně. Takže znovu jsem konzultovala v indikační komisi, protože už jsme měli dobrou zkušenost a pacient primárně operován byl. A ta moje naivní představa onkologa, který neoperuje, bylo, že to určitě zase půjde odoperovat. Ovšem resekci ani RFA mi komise nedoporučila. Ale doporučili zase zahájit systémovou léčbu. Pacient v té době ještě stále měl přetrvávající parestezie. A vzhledem k místu bydliště už intenzivnější chemoterapii jednou za 14 dní odmítal, proto jsme se domluvili na kombinaci XELIRI a znovu jsme zařadili Avastin do takzvané, v uvozovkách již druhé, neoadjuvantní léčby. Ta probíhala po dobu čtyř měsíců, celkem podáno pět cyklů léčby, zcela bez komplikací, v termínu, s dobrou tolerancí ze strany pacienta. Na závěr, v březnu, bylo provedeno znovu CT vyšetření, kde došlo znovu k odpovědi, přestože už se jednalo o druhé použití Avastinu. Ta remise už byla tentokrát menší, pouze o 23 %, ale vzhledem k tomu, že ten pacient už byl předléčen a jednalo se o druhou linii léčby, si myslím, že to byl velmi dobrý výsledek. Znovu jsem pacienta konzultovala v indikační komisi, kde mi bylo doporučeno, že by možná už tentokrát ta radiofrekvenční ablace byla možná, ale přece jenom by to ještě chtělo provedení PET vyšetření, což jsme vzápětí provedli. Svítila pouze játra, takže po domluvě v červenci bylo indikováno provedení radiofrekvenční ablace. Na tu se pacient dostává září. Po dobu, než došlo k operaci, byl pořád ještě léčen chemoterapií. A v září tohoto roku byla provedena radiofrekvenční ablace, a to s velmi pěkným výsledkem, kde byly provedeny radiofrekvenční ablace obou těch ložisek. CT po operaci bylo s velmi dobrým výsledkem. Ukazuje ložiska spálená s dostatečným lemem. Po zákroku bylo znovu doporučeno pokračovat v aplikaci adjuvantní léčby. Co říci závěrem? Pacient s metastazujícím karcinomem kolorekta byl předléčen systémovou chemo-bioterapií, poté podstoupil radikální resekci. U pacienta došlo k velmi rychlému relapsu onemocnění, přesto vzhledem k věku a jeho aktivnímu zájmu o nemoc byla nadále snaha o resekci meta ložisek. Ta však vzhledem k uložení a předchozí resekci byla obtížná, proto po aplikaci systémové chemo-bioterapie byla provedena radiofrekvenční ablace. Já jsem za to moc ráda a chtěla bych tím poděkovat za výbornou spolupráci s Brnem Bohunice. Tím bych chtěla poděkovat za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Kazuistické setkání v Třešti - webcast.

Související články

Přednáška komentuje tři kazuistická vystoupení, která zazněla v bloku o metastatickém karcinomu kolorekta. 

Po „prodloužené„ půlroční neoadjuvanci chemoterapie XELOX v kombinaci s Avastinem došlo k 30% regresi velikosti jaterních metastáz. Po přešetření indikováno provedení radikální resekce jater a primárního tumoru ve dvou dobách. Správným načasováním  systémové a chirurgické  léčby došlo ke kompletní remisi onemocnění, která trvá již dva roky.