Kazuistiky - bevacizumab v terapii pokročilého a metastatického karcinomu prsu

Tato kazuistika byla představena na BOD 2011.

Úvod

Metastatický karcinom prsu je nevyléčitelné onemocnění a cílem léčby je odstranit obtíže pacientky, prodloužit dobu bez obtíží a prodloužit celkové přežití. Bevacizumab je od roku 2010 registrován k léčbě nemocných s metastazujícím karcinomem prsu i v naší republice na základě výsledků studie fáze III E2100, která prokázala přínos přidání bevacizumabu k paclitaxelu v 1. linii.

V našem ústavu jsme měli možnost léčit některé pacientky bevacizumabem v první linii u metastatického a nebo pokročilého karcinomu prsu ještě před touto registrací a zaznamenali jsme dobrý efekt této léčby s velmi dobrou tolerancí. Uvádím kazuistiku dvou pacientek, které dostávaly paliativní chemoterapii bevacizumab s paclitaxelem v období 2007–2009. První: 50 leté pacientce byla pro karcinom prsu adjuvantně podána chemoterapie s antracykliny a taxany a tři roky poté pro generalizaci do skeletu, ovárií a dělohy nasazeny bisfosfonáty, paclitaxel a bevacizumab. Na této terapii bylo dosaženo SD po dva roky a terapie ukončena před chirurgickým zákrokem pro hyperplazii sliznice vedlejších dutin nosních, nikoliv pro progresi onemocnění. Poté však již nebyla možnost v této terapii pokračovat.

Druhá pacientka, v té době 72 letá s triple negativním exulcerovaným karcinomem prsu, byla primárně léčena chemoterapií FAC a po progresi nasazen paclitaxel s bevacizumabem. Po 8 měsících léčby došlo k regresi nálezu a k umožnění operačního výkonu na prsu. Tolerance i u této starší pacientky byla výborná.

I naše zkušenosti s bevacizumabem v této indikaci potvrzují jeho benefit a dobrou toleranci.

1. kazuistika

Pacientka E. D., narozená r. 1957

V říjnu 2003 byla vyšetřena v mamární poradně Ústavu radiační onkologie Fakultní nemocnice Na Bulovce pro progredující rezistenci v levém prsu v horním zevním kvadrantu s fixací ke kůži a suspektními uzlinami v pravé axile.

Mamografické i ultrazvukové vyšetření potvrdilo podezření na zhoubný nádor. Byla provedena stereobioptická verifikace, prokázán invazivní lobulární karcinom prsu grade 1, exprese estrogenních receptorů v 70 %, progesteronových receptorů ve 20 %, mitotická aktivita Ki 67 do 10 % a negativní exprese HER2.

Pacientka se s ničím neléčila, žádné léky neužívala. PS dle WHO 0. Byl proveden staging (ultrazvukové vyšetření jater, scintigrafie skeletu a rentgen plic) bez nálezu generalizace onemocnění, pouze degenerativní změny na obratlích a uzavřeno jako cT3N2M0.

13. 11. 2003 zahájila neoadjuvantní chemoterapii s cílem dosáhnout možnosti parciálního výkonu na prsu dle přání pacientky a podány 4 cykly FAC. Došlo k parciální regresi tumoru v prsu, pro nepoměr velikosti tumoru a prsu přesto indikována k ablaci. V lednu 2004 byla na chirurgii FNB provedena pravostranná ablace prsu s exenterací axily ypT2N2aM0 a pacientka pokračovala v adjuvantní chemoterapii, podány 4 cykly AT a 4T. V srpnu 2004 se objevila stehová píštěl v jizvě po ablaci, po zhojení zahájila pooperační radioterapii stěny hrudní a regionálních lymfatik do dávky 50 Gy normofrakcionací a současně zahájila adjuvantní hormonoterapii Tamoxifenem (dle hladin hormonů byla pacientka po chemoterapii již postmenopauzální) se záměrem prodloužené adjuvantní hormonoterapie.

Pacientka byla bez obtíží, plánovaná rekonstrukce prsu neprovedena pro postradiační změny na hrudi komplikované předchozí píštělí a do října 2006 byla bez recidivy onemocnění. Koncem roku 2006 došlo k elevaci markeru Ca 15-3, restaging byl negativní a až v květnu 2007 při CT PET vyslovena suspekce na postižení ovárií. Pacientce byla provedena hysterectomie s oboustrannou adnexectomií s nálezem metastáz karcinomu prsu do obou ovarií, děložního těla a obou tub. Následně zjištěno osteolytické ložisko v kalvě. Nasazeny bisfosfonáty a pacientka vstoupila do studie s paclitaxelem a bevacizumabem.

V listopadu 2007 zahájila terapii paclitaxel v dávce 175 mg/m2 a bevacizumab 15 mg/kg – obojí každé tři týdny. Pacientka v této terapii pokračovala beze změny až do října 2009, onemocnění zhodnoceno jako stabilní, došlo k poklesu markeru Ca 15-3. Po celou dobu pacientka bez známek hypertenze a bez nálezu myelotoxicity, bez větších odchylek v biochemických parametrech.

5. 10. 2009 podána poslední série, protože 6. 10. 2009 na kontrolním CT mozku zjištěna progrese měkkotkáňových hmot v pravé maxilární dutině přerůstající do ethmoidů a frontální dutiny. Bylo doplněno CT se zaměřením na vedlejší dutiny nosní a pacientka indikována k bioptické verifikaci této oblasti. Z tohoto důvodu terapie bevacizumabem ukončena, zároveň ukončena i chemoterapie paclitaxelem a provedena biopsie, která však prokázala pouze hyperplastické změny sliznice při chronické sinusitis. S ohledem na požadavky ve studii nebylo možné pacientce zpět nasadit bevacizumab i přes negativní nález při biopsii. Provedený restaging v normě, pacientka ponechána na terapii bisfosfonáty a nasazen Arimidex.

V únoru 2010 restaging negativní, Ca 15-3 113,4 (tj. další elevace), v březnu 2010 CT PET negativní, pokračovala v zavedené terapii. V únoru 2011 zjištěna generalizace do dutiny břišní, ukončena terapie Arimidexem, u pacientky se plánuje zahájení paliativní chemoterapie.

2. kazuistika

Pacientka A. K., narozená r.1935

Pacientka přišla do mamární poradny ÚRO FNB po předchozím osmiletém léčení nádoru v pravém prsu u léčitele, užívala Iscador a extrakt z hlívy ústřičné, v březnu 2007 však pro výraznou exulceraci pravého prsu již vyhledala lékaře.

PS dle WHO 1, anamnesticky bez pozoruhodností, kuřačka, s výraznými varixy dolních končetin.

Při vyšetření v březnu 2007 byl pravý prs v horních kvadrantech zcela spotřebován exulcerovaným tumorem, v pravé axile paket uzlin, mamograf pravého prsu nebylo možné provést, vlevo byl bez patologie.

Doplněn staging (ultrazvukové vyšetření jater a scintigrafie skeletu negativní, CT plic bez patologie a bez známek prorůstání tumoru do hrudní stěny), core biopsie pravého prsu prokázala invazivní duktální karcinom grade 1-2, exprese estrogenních i progesteronových receptorů negativní, mitotická aktivita Ki 67 do 20 % a negativní exprese HER2. Onemocnění uzavřeno jako stádium cT4aN2M0 a pacientka zahájila neoadjuvantní chemoterapii v dubnu 2007.

Po 4 cyklech chemoterapie s parciální odpovědí pacientka další chemoterapii odmítla, odmítla i operaci a radioterapii a léčila se nadále Iscadorem a extraktem z hlívy ústřičné.

V listopadu došlo k progresi onemocnění s lymfedémem pravé horní končetiny a pacientka souhlasila s účastí ve studii a svoji terapii ukončila.

29. 11. 2007 podána první terapie paclitaxel 175 mg/m2 `a 3 týdny a bevacizumab 15 mg/kg hmotnosti `a 3 týdny.
Pacientka bez známek hypertenze, užívala pouze Detralex pro varixy dolních končetin. Krevní obraz i biochemické vyšetření před i během terapie byly bez větších odchylek a nikdy nevyžadovaly změnu v dávkování paclitaxelu ani bevacizumabu.

9. 7. 2008 podán poslední cyklus paclitaxel + bevacizumab, došlo k regresi tumoru, nález poté shledán již operabilním a 4. 9. 2008 na chirurgii FNB provedena pravostranná ablace prsu s exenterací axily pro karcinom ypT4N2aM0.
Pacientka další chemoterapii odmítla, absolvovala pooperační radioterapii pravé stěny hrudní a regionálních lymfatik do dávky 50 Gy, vše ukončeno koncem r. 2008. Pacientka si stěžovala na neuropatické bolesti dolních končetin, jinak byla zcela bez obtíží.

Nadále byla bez známek recidivy onemocnění včetně normálních hladin markerů až do ledna 2010, kdy byla zjištěna recidiva v pravé axile – exulcerovaná uzlina a v únoru 2010 radikálně odstraněna.
Histologicky byl nález identický jako v předchozím vyšetření, pouze HER2 +2, FISH vyšetření prokázalo amplifikaci, pacientka však další léčbu odmítá.
Tč. bez známek onemocnění, bez terapie.

Závěr

Obě tyto pacientky měly prospěch z terapie s bevacizumabem s výbornou tolerancí.

Související články

Po „prodloužené„ půlroční neoadjuvanci chemoterapie XELOX v kombinaci s Avastinem došlo k 30% regresi velikosti jaterních metastáz. Po přešetření indikováno provedení radikální resekce jater a primárního tumoru ve dvou dobách. Správným načasováním  systémové a chirurgické  léčby došlo ke kompletní remisi onemocnění, která trvá již dva roky.

Přednáška představuje kazuistiku pacienta s metastatickým kolorektálním karcinomem, jež byl předléčen systémovou chemo-bioterapií, poté podstoupil radikální resekci. U pacienta došlo k velmi rychlému relapsu onemocnění, přesto vzhledem k věku pacienta a jeho aktivnímu zájmu o nemoc byla nadále snaha o resekci meta ložisek. Ta však vzhledem k uložení a předchozí resekci byla obtížná, proto po aplikaci systémové chemo-bioterapie byla provedena radiofrekvenční ablace.

Použití chemoterapie v kombinaci s cílenou biologickou léčbou u diseminovaného kolorektálního karcinomu: kazuistika dlouhodobé a výrazné klinické odpovědi.