Komentář k přednáškám: Možnosti léčby mCRC u seniorů; Kazuistika J.P. 1958; Anti-EGFR vs. Bevacizumab

Přednáška komentuje tři kazuistická vystoupení, která zazněla v bloku o metastatickém karcinomu kolorekta. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Takže já začnu paní doktorkou Ostřížkovou. Všichni jste to viděli a pro mě je to naprostá fantazie. Já když jsem prvně zpracovával data ze studie AVEX, tak jsem z toho byl relativně velice unesený, protože upřímně řečeno uvidíte i v závěru toho mého krátkého proslovu, že prostě kapecitabin - to je můj kocourek. Kromě toho, pro mě je to jeden z těch nejlepších, nejmilejších, nejpřijatelnějších postupů, které máme k dispozici. A veškeré ty výsledky, které když tady paní doktorka ukazovala, ať se týká benefitu v prodloužení doby přežití bez progrese, ať se týká třeba přežití v kombinaci s avastinem celkové, je to jednoznačný doklad, že tento princip funguje a že náhrada fluorouracilu klasického touto technikou, touto metodou, je naprosto fantastická. Myslím si, že my bychom to měli využívat daleko více, nikoliv pouze v odkazu na využití kombinace s cílenou léčbou, ale především jakožto náhradu fluorouracilu, který zase tedy bohužel já příliš v lásce nemám. Toxicita naprosto dokonalá a tady upozorňuji, že se zvlášť jednalo o tu populaci starších pacientů. Je to jeden z mála léků, který má zpracovaná data pro populaci 65, 75 let a vyšší a tato data nejsou horší, než jakých je dosahováno v mladší věkové skupině. Víte, že u spousty léků si nemůžete dovolit tuto kombinaci podat. Kapecitabin to umožňuje a další jeho obrovská výhoda je a to já právě mám na té kombinaci s cílenou léčbou nejraději, já nemám rád příliš mnoho chemoterapie a k tomu ještě něco přiřazovat z té cílené léčby, toto je pro mě fantastický příklad, jak skloubit obě dvě ty metody dohromady a ani jednou neublížit, protože pokud jste někdo byli na posledních Plzeňsko-libereckých dnech kolorektálního karcinomu v roce 2008, víte, že jsme tam prezentovali náš tehdejší soubor, kde jsme prakticky nezaznamenali žádnou toxicitu a ta toxicita se týká nejenom tedy toho klasického pooperační hojení ran, krvácení, ale i také hypertenze, já třeba už vůbec nesleduji nějakou proteinurii nebo něco podobného, protože upřímně řečeno považuji tento lék za nesmírně bezpečný a bezproblémový, proto zejména ve spojení se starší populací, ta kombinace avastinu plus kapecitabinu mě připadá naprosto dokonalá. Pokud jde o paní doktorku Benešovou a pana docenta Holubce, my máme k dispozici samozřejmě výsledky, které nám dokazují účinnost kombinované léčby, chemoterapie plus cílené. Trošičku - a vy víte, že už jsem na to upozorňoval v minulosti - trošičku mě jakoby mrzí, že my pátrame po různých prediktivních a prognostických faktorech a že jich bylo sledováno 2000 a zatím žádný prakticky k ničemu nebyl a přitom my máme jeden faktor, my víme, že pokud avastin dosáhl velice hezkého efektu, tak to bylo v kombinaci s IFL, ale nepoužíváme to. Možná, že skutečně by stálo za to malinko se nad tím zamyslet a ty naše léčebné algoritmy překopat trošičku nazpátek, protože jestliže ty výsledky tam jsou a my to nepodáváme a snažíme se tam nějakou jinou kombinací docílit, ale nedocílíme takových krásných výsledků jako bylo v těch studiích s režimem IFL, tak je to trošičku škoda. Jinak vidíte, že ve všech těch studiích, které tady jsou prezentovány, s jakýmkoliv přidruženým režimem chemoterapie, ten avastin, ten benefit v této indikaci ve smyslu zvýšení počtu léčebných odpovědí přináší. Pokud se koukneme, ono to vůbec není horší, než jak prezentují studie s těmi zmiňovanými inhibitory EGFR, zase nevím, proč je to inhibitor EGFR, když to EGFR je zcela odlišné, odtažené a vlastně už je vůbec nesledujeme. Je to problematika daleko složitější a skutečně jsem zastáncem té teorie, že my vůbec nevíme, jak to funguje, my nevíme ani, jak funguje avastin, ale ty výsledky, které tady vidíte prezentované, tak dokládají, že ať tam máte jakoukoliv pozitivitu, negativitu markerů a je to obrovská výhoda u toho avastinu, že my nepotřebujeme stanovovat celou rodinu ras, eventuálně (...), a v budoucnosti něčeho daleko zásadnějšího, ale my si s tím lékem vystačíme a viděli jste, že ta léčebná odpověď, přínos tam je. Ta účinnost je naprosto dokonalá, pokud zhodnotíme výsledky zejména s přihlédnutím k těm možným resekčním výkonům na játrech. Je jasné, že pokud těm pacientům máme pomoci, tak jediné, co má v uvozovkách kurativní charakter, tak je samozřejmě operační výkon a naším úkolem je připravit toho pacienta k tomu, aby ten operační výkon mohl proběhnout jakoukoliv metodou a vyloženě na všech pacientech, kteří jsou schopni tu kombinovanou léčbu ustát a my máme ty možnosti, jak tady bylo vidět, třeba i díky kapecitabinu s bevacizumabem, tuto kombinovanou léčbu nabídnout, protože samozřejmě pak to jejich přežití, které je tady víceméně dvojnásobné a téměř stoprocentní v tom dvouletém intervalu, je naprosto fantastické a pro ně nejpřínosnější. Víceméně velice podobně bychom mohli hovořit o výsledcích, které umožní tu kurativní resekci jater a vidíte, že skutečně zase ta data my máme a avastin funguje tak, jako fungují ty inhibitory EGFR. No a protože jsme hovořili o kvalitě života a o různých typech komplikací, které jsou s léčbou spojeny, samozřejmě bez ohledu na věk těch nemocných, ať už jsou mladší nebo starší, ve většině případů se jedná o onemocnění metastatické a kvalita života by měla být našim primárním cílem. Pokud k tomu jsme schopni doložit i nějaké alespoň bezpříznakové nebo eventuálně i celkové přežití a jeho zlepšení, tak je to samozřejmě obrovské pozitivum, ale my musíme hodnotit i komplikace, které chirurg napáchá tím svých následným operačním výkonem a tady naprosto dokonalé je, že i když všude se dozvíte, jak je bevacizumab špatně tolerován nebo ho musíte vysadit v dostatečném časovém intervalu před provedením operačního výkonu, nikdy jsme, ani v tom našem původně prezentovaném souboru, neviděli žádnou komplikaci, která se týkala ať už perioperačního nebo pooperačního průběhu. A to, že ti naši chirurgové dělají vylomeniny s kmenových buňkami a se vším všudy to tady bylo prezentováno, takže rozhodně si nemyslím, že by to bylo způsobeno tím, že naší chirurgové jsou nějací příliš odtažití a ti pacienti jsou operování méně. Ty pooperační komplikace také, to jsou naprosto mizivá a zcela zanedbatelná čísla a otázkou je, ono samozřejmě můžeme některé z nich nahrát do souvislosti s podáváním tohoto léku, ale když se kouknete, kterýkoliv pacient, po jaké jakékoliv operaci může dostat (...), kterýkoliv pacient po jakékoliv operaci může dostat infekční onemocnění, takže toto nejsou žádná čísla, která by extrémním způsobem ty nemocné měla zatěžovat a měla by nás limitovat v používání bevacizumabu. U kolorektálního karcinomu nám strašně chybí data o kvalitě života, protože my se snažíme kombinovat léky, přidávat další, vyměňovat něco za platinu a přidávat k liposomálnímu doxorubicinu. Sledujeme ty intervaly přežití, ale nesledujeme kvalitu toho života, pokud nemáme kvalitu života, tak je to zrovna třeba bevacizumab, u kterého my víme, že ať si vezmete jakýkoliv test a dáte ho pacientům, tak zjistíte, že jim je to relativně jedno, oni to víceméně na sobě nepoznají, což je obrovská výhoda léčiva, které dokáže být účinné a přitom takto dobře tolerované. Strašně důležitá věc, když už jsme nakousli i tu snahu o provedení toho radikálního operačního výkonu, co my tou naší předoperační neoadjuvantní léčbou způsobujeme. A my když budeme kombinovat příliš moc oxaliplatinu s irinotekanem, tak jediné čeho docílíme, je obrovská zátěž pro ta játra nemocného. Chirurg má potom velice limitovanou možnost, aby provedl jakýkoli výkon, ani resekční nejsou někdy schopni provést jenom proto, že ta játra jsou rozbředlá, žlutomodrá jak se říká, takže ta bezpečnost avastinu v této indikaci je opět naprosto dokonalá, nemusíme se prakticky limitovat, jediná limitace z toho našeho bezpečnostního okénka je víceméně vysadit to při tom posledním cyklu před plánovaným výkonem. Takže, co by mělo vyplynout jakoby závěrem z těch jednotlivých kazuistik: Jak říkala paní doktorka Ostřížková, ona tam zmiňovala ty různé režimy, které ten pacient čtyřiasedmdesátiletý absolvoval a toto je jedna z těch zásadních věcí, kdy vy si nemusíte lámat hlavu, zda si máte dát pozor, jestli to máte použít s oxaliplatinou nebo s irinotekanem, v které linii je který z těchto preparátů lepší, protože vy to můžete v tomto případě použít prakticky s čímkoli a hlavně, jak bylo zmíněno, ta kvalita života se ani na tom starším pacientovi nepodepíše. Pokud jde o pana docenta Holubce, tam jste samozřejmě a ve své klinické praxi vidíte a tady bylo prezentováno, že anti-EGFR léky anti-VEGF léky jsou úplně jinak toxicky profilovány a že jsme schopni udělat maximum pro to, aby k té pokud možno kurativní R-0 resekci došlo, ať už dáváme nebo nedáváme ty kmenové buňky, ale je to velice sporné, zatím žádné příliš extrémně pozitivní a nadějné výsledky to, pokud se moc nepletu, nedává, že. Ale je to je to náš záměr toho pacienta skutečně připravit, takže pokud ten pacient má na to a v tomto případě není důvod, proč by na to neměl mít, protože ta tolerance bevacizumabu je dokonalá, měl by mít terapii kombinovanou. A u paní doktorky Benešové je zajímavé, pokud jste to sledovali, že víceméně ona přistoupila nebo dokopala se k intermitentní VEGF blokádě a toto je možná ta odpověď, kterou pak můžeme diskutovat, jestli přistoupit na tuto koncepci, já si myslím, že je naprosto bezproblémová, používá se všude, používá se u karcinomu prostaty, docílit nějakého léčebného efektu a pak se tam eventuálně k tomuto vrátit. A mě osobně je to možná bližší než ta dlouhodobá udržovací maintenance terapie. A další věc zajímavá věc, že, což taky budu komentovat možná na závěr, že obrovská výhoda je právě ta schopnost fungovat i u těch EGFR-pozitivních a KRAS-nemutovaných typů onemocnění, takže víceméně my jsme schopni tímto pokrýt úplně všechno. A všichni mně strašně potěšili právě tím kapecitabinem, protože to je naprosto dokonalá možnost, která nám zohledňuje jak věk, tak komorbidity a má doloženo, že jakákoli modifikace, když prodlužujete, zkracujete ty léčebné režimy, zvyšujete, snižujete dávky, vymyslíte si vlastní režim, tak uděláte 5 dní ze 7, uděláte 3 týdny ze 4 týdnů, to je naprostá dokonalost a strašně fantastická věc i s tím ohlédnutím, že vlastně v tomto, pokud hovoříme zejména o metastázách do jater, tak fluoropyrimidiny, kam kapecitabin patří, jsou relativně velice bezpečné při použití i při těžké jaterním selhání, takže my nejsme vlastně tímto způsobem limitováni ani u těch velice předléčených pacientů s vysokými hodnotami jak jaterních testů, protože tato léčiva opravdu můžeme u těžké jaterní dysfunkce podávat.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Kazuistické setkání v Třešti - webcast.

Související články

Bevacizumab představuje bezpečnou léčbu u nemocných s metastatickým onemocněním kolorektálního karcinomu do jater, a to jak u mutované, tak u nemutované formy RAS. Při velmi dobré kvalitě života bevacizumab umožní konverzní léčbu jaterních metastáz s následnou radikální resekcí, což samozřejmě vede k výraznému prodloužení celkového přežití nemocných s metastazujícím kolorektálním karcinomem. Kazuistika 72 letého muže. 

Přednáška se zabývá specifikami léčby metastazujícího karcinomu kolorekta u seniorů a představuje kazuistiku 74 letého muže. Přednáška přináší i data z registru CORECT z FN Brno. 

Přednáška představuje kazuistiku pacienta s metastatickým kolorektálním karcinomem, jež byl předléčen systémovou chemo-bioterapií, poté podstoupil radikální resekci. U pacienta došlo k velmi rychlému relapsu onemocnění, přesto vzhledem k věku pacienta a jeho aktivnímu zájmu o nemoc byla nadále snaha o resekci meta ložisek. Ta však vzhledem k uložení a předchozí resekci byla obtížná, proto po aplikaci systémové chemo-bioterapie byla provedena radiofrekvenční ablace.