Pacient s metastazujícím onemocněním rekta s prokázanou diseminací do jater primárně inoperabilní - kazuistika

Po „prodloužené„ půlroční neoadjuvanci chemoterapie XELOX v kombinaci s Avastinem došlo k 30% regresi velikosti jaterních metastáz. Po přešetření indikováno provedení radikální resekce jater a primárního tumoru ve dvou dobách. Správným načasováním  systémové a chirurgické  léčby došlo ke kompletní remisi onemocnění, která trvá již dva roky.

Přesná diagnóza

Tumor rekta 8 cm a mnohočetné metastázy v obou lalocích jater. Histologicky nález dobře až středně diferencovaného adenokarcinomu, který prorůstal do subserozy – pT3. Vyšetřeno bylo celkem 7 lymfatických uzlin, které byly bez průkazu metastatického postižení.

Léčba pacienta

V srpnu roku 2010 na naši onkologickou ambulanci odeslán. p. M.H., nar. v roce 1943 k posouzení vhodnosti zahájení kombinované chemoterapie s biologickou léčbou.

Pacient byl v dobrém biologickém stavu, výkonostní stav byl hodnocen jako PS 0, dosud bez klinických obtíží. Subjektivně potíže s vyprazdňováním neudává, krvácení ve stolici neměl, nález tumoru rekta byl náhodný při pozitivním vyšetření stolice na skryté krvácení.

Při dovyšetření v rámci stagingu byl  zjištěn tumor  rekta  8 cm a nález  mnohočetných metastáz v obou lalocích jater. I přesto bylo provedeno vyšetření v onko-hepatální komisi, kde pro nález ložiska metastázy v centru jater a výskytu mnoha  drobných ložisek v obou lalocích jater nebyla v této době doporučena resekce jater. Primární tumor v rektu vzhledem k nálezu metastáz v játrech a bezpříznakovosti onemocnění operován nebyl.

V srpnu  2010 zahájil pacient aplikaci systémové chemoterapie – kombinace  XELOX s biologickou léčbou bevacizumab v první linii léčby metastatického onemocnění. Kombinovaná chemo a bioterapie byla tolerována velice dobře, po 5 cyklech léčby si pacient stěžuje pouze na přechodné chladové parestezie.

Po 3 měsících léčby bylo provedeno kontrolní CT přešetření  jater, kde byla popsána 30% regrese velikosti jaterních ložisek. Pacient pokračuje v léčbě dále. V mezidobí bylo provedeno imunohistochemické vyšetření EGFR, které bylo pozitivní na +1 a K-ras, který je mutovaný.

Kombinovaná  léčba pokračuje do ledna 2011, kdy po aplikaci oxaliplatiny dochází ke vzniku laryngospasmu. V tuto dobu  je naplánované další kontrolní CT přešetření jater.

Na CT vyšetření jater trvá obraz parciální regrese ložisek jater. Pacient je nadále ve velice dobrém klinickém stavu a má aktivní zájmem o léčbu. 

V tuto dobu byla i přes vstupní nález mnohočetných ložisek v játrech provedena konzultace v hepatální komisi v Brně Bohunicích k posouzení  možnosti resekce jaterních metastáz.  Zde bylo doporučeno kompletní  přešetření včetně PET. Aplikace chemo a bioterapie před PET vyšetřením byla přerušena. Na PET vyšetření fúzí snímků z CT  z  března 2011 nebylo prokázáno ložisko patologické akumulace FDG svědčící pro přítomnost viabilní maligní tkáně. Aplikace systémové léčby byla přerušena a pacient byl objednán k operačnímu  výkonu.

V dubnu 2011 na chirurgické klinice v Brně Bohunicích provedena hemihepatectomie vpravo.

Histologicky nález nekrozy bez vitálních neoplastických struktur – meta adenokarcinomu po neoadjuvantní chemoterapii s biologickou léčbou kompletně nekrotická. Po zhojení v druhé době naplánováno provedení nízké resekce primárního tumoru rekta. Ta byla provedena s odstupem v červenci  roku 2011, zároveň byla provedena protektivní ileostomie. V době po operaci byla obtížná obnova střevní pasáže, jinak pooperančí průběh byl bez komplikací. Histologicky nález dobře až středně diferencovaného adenokarcinomu, který prorůstal do subserozy – pT3. Vyšetřeno bylo celkem 7 lymfatických uzlin, které byly bez průkazu metastatického postižení.

Po operaci byla, vzhledem k rozsahu primárního tumoru, indikována pooperační radioterapie.

Léčba zářením byla dokončena bez komplikací. 

Po skončení pooperančí radioterapie byl pacient předán ke sledování do dispenzární ambulance.

Toho času, 2 roky po resekci jater a operaci primárního tumoru, je pacient bez známek relapsu onemocnění, v dobrém biologickém stavu.

Závěr

Pacient s metastazujím onemocněním rekta s prokázanou diseminací do jater primárně inoperabilní. Po aplikaci „prodloužené„ půlroční neoadjuvantní chemoterapie XELOX v kombinaci s Avastinem došlo k 30% regresi velikosti jaterních metastáz. Po přešetření bylo indikováno provedení radikální resekce jater a primárního tumoru ve dvou dobách.

Načasováním systémové a chirurgické léčby došlo ke kompletní remisi onemocnění, která trvá již dva roky.

Související články

Přednáška představuje kazuistiku pacienta s metastatickým kolorektálním karcinomem, jež byl předléčen systémovou chemo-bioterapií, poté podstoupil radikální resekci. U pacienta došlo k velmi rychlému relapsu onemocnění, přesto vzhledem k věku pacienta a jeho aktivnímu zájmu o nemoc byla nadále snaha o resekci meta ložisek. Ta však vzhledem k uložení a předchozí resekci byla obtížná, proto po aplikaci systémové chemo-bioterapie byla provedena radiofrekvenční ablace.

Použití chemoterapie v kombinaci s cílenou biologickou léčbou u diseminovaného kolorektálního karcinomu: kazuistika dlouhodobé a výrazné klinické odpovědi.