Teorie a zdroje pro Evidence Based Medicine

Medicína založená na důkazu: „Důsledné používání nejlepších současných vědeckých důkazů pocházejících z výsledků publikovaného klinického a epidemiologického výzkumu při péči o pacienty.“

Definice EBM

Existuje více možností jak definovat EBM. Podle nejčastěji citované definice je EBM „vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších současných důkazů při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty“ 1. Zamyslíme-li se nad touto definicí, seznáme, že vlastně neříká nic jiného než, že by se lékaři (za pomoci nejlepších důkazů) měli zodpovědně rozhodovat. To však není zase tak převratná myšlenka, uvážíme-li, že již ve starověké Hippokratově přísaze se praví: „Nemocné budu léčit podle svého nejlepšího vědění a schopností k jejich užitku a prospěchu…“2. Ovšem v roce 2000 již Sackett uvádí definici EBM jako „Důsledné používání nejlepších současných vědeckých důkazů pocházejících z výsledků publikovaného klinického a epidemiologického výzkumu při péči o pacienty.“ Důraz je kladen na rovnováhu mezi rizikem a prospěchem přinášeným diagnostickými testy a na alternativní způsoby léčby, respektující individuální zvláštnosti každého pacienta, jako je jeho výchozí úroveň rizika, komorbidita a vlastní osobní preference3.

Další úhel pohledu nabízí definice: „Medicína založená na důkazu je zlepšení tradičních dovedností kliniků v diagnostice, léčbě, prevenci a přidružených oblastech prostřednictvím systematického formulování důležitých a zodpověditelných otázek a využití matematických odhadů pravděpodobnosti a rizika.“4.

EBM se tedy týká klinického lékařství a klinického rozhodování a má přímý vliv na kvalitu péče o pacienty5. Přičemž podklady pro toto rozhodování mohou vycházet z publikovaných i nepublikovaných výsledků lékařského výzkumu, který byl proveden dle přísné metodologie a na velkém vzorku pacientů. EBM klade důraz na nesystematické klinické zkušenosti a autority zkušených klinických lékařů a na nezávislé posouzení a aplikaci nejlepších dostupných důkazů. Z hlediska EBM se dobrý lékař řídí jak svou klinickou zkušeností, tak v danou chvíli nejlepšími dostupnými fakty. Avšak ani jedno z těchto dvou kritérií by nemělo převažovat.

Hierarchie důkazů

EBM se snaží o hierarchickou kategorizaci důkazů, resp. informačních pramenů, podle hodnoty přisuzované v EBM metodologii. Tyto hierarchie se často zobrazují jako dvě pyramidy, které vystihují důležitost a četnost daného pramene. V obou případech se jedná o prameny primární či primárně - sekundární5.

Prvním znázorněním možného přístupu k medicínským pramenům je tzv. Haynesova pyramida mnemotechnicky označovaná „4S“ (viz obr. 1), jejímž kritériem je efektivita při vyhledávání důkazů.

Obr. 1: Haynesova pyramida důkazů6

Na vrcholu pyramidy stojí systémy, které jsou z hlediska vyhledávání důkazů považovány za nejefektivnější zdroj, neboť obsahují výběr všech relevantních informačních pramenů z nižších hierarchických úrovní. Také jsou pravidelně aktualizovány a nabízeny ve stručné a přehledné formě s možností propojení na zdrojové dokumenty i data pacientů. Takové informační zdroje však dosud nejsou ve své úplnosti dostupné. V současnosti se jim nejvíce přibližují systémy UpToDate a Clinical Evidence6.

V dalších patrech pyramidy se nacházejí synopse a syntézy, které se nalézají na pomezí primárních a sekundárních pramenů. Synopse jsou strukturované abstrakty vybraných syntéz či studií, doplněné o nezávislé hodnocení a doporučení. Publikovány jsou ve specializovaných časopisech a databázích, které jsou dostupné v tištěné i elektronické podobě5, více v článku Základní informační zdroje pro oblast EBM. Synopse se někdy mohou zaměřovat na zpracování studií hodnotících efektivitu léčebných postupů, charakteristiky nemocí apod.

Syntézy se od synopsí odlišují tím, že vznikají zpracováním výsledků většího počtu původních studií ke konkrétnímu klinickému problému.

Syntézy se víceméně vytvářejí podle následujícího postupu5,7:

  1. formulování zodpověditelné klinické otázky
  2. vyhledání nejlepších důkazů (studií) odpovídajících na danou otázku
  3. kritické zhodnocení studií (z hlediska validity, klinické významnosti a relevance pro konkrétního pacienta) a následný výběr řešení
  4. statistické zpracování výsledků a integrace kritického zhodnocení důkazů s klinickou odborností a preferencemi pacienta
  5. vyhodnocení účinnosti přijatých opatření, doporučení pro praxi

Základ Haynesovy pyramidy tvoří původní klinické studie, které jsou získávány zejména z oborových i multidisciplinárních bibliografických databází, ale často také ve vybraných okruzích z odborných časopisů a registrů klinických studií, kde lze získat informace o studiích, které nebyly dosud publikovány. Získané studie se posuzují z hlediska kvality provedení a ty, které obsahují závažné metodologické nedostatky, jsou z dalšího zpracování vyloučeny, nicméně tyto důvody musí být uvedeny. Podstatnou součást syntézy tvoří odpověď na úvodní klinickou otázku ve formě doporučení pro praxi. Přesto však někdy jednoznačné odpovědi není dosaženo a je třeba ve výzkumech pokračovat5.

Výše uvedené prameny lze považovat za poměrně nové, neboť vznikly přímo pro potřeby EBM, nicméně zde existují rovněž prameny tradiční, (viz obr. 2), které lze opět hierarchizovat do pyramidy důkazů (od nejvýznamnějších po nejméně významné). Kontextově je pyramida důkazů hlubší a podrobnější specifikací nejnižšího stupně Haynesovy pyramidy.

Obr. 2: Tradiční typy klinických studií, upraveno podle4,5

Systematické přehledy a metaanalýzy

Systematické přehledy a metaanalýzy jsou kritickým souhrnem výsledků více randomizovaných studií, přičemž se vychází z předpokladu, že sloučením většího počtu jednotlivých souborů do jednoho vzroste přesnost statistického zpracování.
V systematických přehledech a metaanalýzách jsou přesně definovány jejich cíle, účel, použité metody a zdroje. Použitá metodologie musí být reprodukovatelná a srozumitelná.

Trvalou hodnotu systematických přehledů zajišťuje jejich pravidelná aktualizace a začleňování nových důkazů. Jejich výhodami je rovněž skutečnost, že umožňují rychlý přístup k velkému množství informací, snižují prodlevu mezi výzkumnými objevy a začleněním nových diagnostických a léčebných postupů do praxe. Na základě srovnání výsledků různých studií lze odhalit případný nesoulad a formulovat nové hypotézy, či naopak podložit hypotézy staré4.

V současné době již nejsou systematické přehledy a metaanalýzy pouze doménou EBM, neboť také narůstá počet autorů z oblasti alternativní medicíny. Slabinou této oblíbené a hojně používané metody potvrzování výsledků určitého účinku léku či experimentálních výsledků však zůstává, že soubory případů v jednotlivých studiích mohou být často nehomogenní a kvalitativně nestejné, což uváděné statistiky značně zpochybňuje.

Randomizované dvojitě slepé a kontrolované studie

Podstatou randomizované kontrolované studie je náhodné přidělování pacientů do dvou skupin. Pacientům v jedné skupině je podáván testovaný lék, zatímco pacientům ve druhé skupině placebo . U obou skupin jsou v průběhu určeného časového období sledovány předem určené faktory (incidence srdečních záchvatů, hladina lipidů v krvi, úmrtí apod.).

Rozdíl mezi randomizovanou dvojitě slepou a randomizovanou kontrolovanou studií spočívá v tom, že ani lékaři a ani pacienti nejsou obeznámeni s tím, které skupině pacientů je podáván skutečný lék, a které placebo (jednoduchá slepá studie by pak znamenala, že o rozdělení neví pouze pacienti). Zaslepené studie mají mnohem větší vypovídací hodnotu a jsou z hlediska průkaznosti určitého výzkumu váženější než studie nezaslepené. Z povahy některých studií však vyplývá fakt, že jejich slepost, např. kvůli rozdílnosti použité intervence, nemůže být zaručena. Z toho důvodu se pak realizují randomizované kontrolované studie.

Randomizované klinické studie jsou považovány za „zlatý standard“ v lékařském výzkumu, ovšem je nutno dodat, že tyto studie nejsou vhodné pro každý typ klinického výzkumu. Nejčastější oblastí jejich využití jsou výzkumy týkající se intervencí, léčby nebo prevence4. Mezi nevýhody randomizovaných klinických studií patří celkové náklady na studii a časová náročnost celého výzkumného procesu. Z těchto důvodů jsou studie často prováděny na příliš malém počtu pacientů nebo po příliš krátkou dobu. Dalším problémem pak je, že mnoho takových studií realizovaných „nezávislými“ výzkumnými institucemi bývá financováno samotnými farmaceutickými firmami, což může v jistých ohledech snižovat jejich objektivitu.

Prospektivní (kohortové) studie

Prospektivní studie na rozdíl od randomizovaných klinických studií sledují zdravé jedince (nejčastěji 2 roky, někdy však i mnohem déle), přičemž skupiny sledovaných osob jsou vybírány na základě odlišností ve vystavení určitému činiteli (očkování, užívání určitého léku, kouření apod.). Cílem je zjistit, u kolika osob se v každé skupině vyvine určité onemocnění či jiný následek. Předmětem prospektivních studí jsou klinické otázky jako: „Způsobuje kouření rakovinu plic? Způsobuje orální antikoncepce rakovinu děložního čípku?“ Jde však především o případné zvýšení rizika vyvolané určitým chováním, neboť člověk může onemocnět rakovinou plic nezávisle na tom, zda je, či není kuřák4.

Studie případů a kontrol

Podobně jako prospektivní studie, zabývají se tyto studie vnitřními a zevními příčinami nemocí. Pacienti s určitou nemocí jsou pozorováni společně s pacienty s nějakou jinou nemocí či pacienty zastupujícími všeobecnou populaci. Zpětným prohledáváním chorobopisů nebo dotazováním se na jejich osobní anamnézu se zjišťují údaje pomáhající objasnit původ nemoci.

Studie případů a kontrol tedy pracují s klinickými otázkami typu: „Zvyšuje poloha na břiše ve spánku riziko úmrtí kojence ve spánku (syndrom náhlého úmrtí kojenců)? Způsobuje očkování proti černému kašli poškození mozku? Způsobují pozemní elektrické kabely leukémii?“4.

Průřezové studie

V průřezových studiích jsou sledovány předem definované populace, kdy jak onemocnění tak i rizikový faktor jsou vymezeny k určitému časovému okamžiku. Jedná se o poměrně levnou studii, která je výhodná zvláště pokud se určité faktory nemění v čase (např. pohlaví, krevní skupina aj.). Informuje současně i o prevalenci onemocnění v populaci. Je nevhodná pro vzácná onemocnění nebo onemocnění s krátkým trváním. V průřezové studii je rovněž často obtížné rozlišit mezi příčinou a následkem.

Mezi klinické otázky, které se průřezové studie snaží zodpovědět mohou patřit např.: „Co si psychiatrické sestry myslí o hodnotě elektrokonvulzivní terapie v léčbě těžké deprese? Je pravda, že polovina všech případů diabetu je nediagnostikována?“4.

Kazuistiky

Předmětem kazuistik je popis historie vzniku určitého onemocnění u jednotlivého pacienta (Pan A je 40letý horník, kuřák, u něhož se po posledním nachlazení objevily výrazné potíže s dýcháním při jakékoli menší námaze. Od ledna 2007 hospitalizován…).

Rovněž je možné sdružit případy více pacientů se stejným onemocněním a dokládat tak výsledky léčby či nežádoucí reakce na léčbu. Výhoda kazuistik spočívá v tom, že často poukazují na informace, které by v klinické studii zapadly, a že jsou okamžitě srozumitelné pro kliniky i laickou veřejnost. Také jejich vypracování zabere mnohem méně času než např. vypracovaní metaanalýzy nebo klinické studie4.

Za nejlepší zdroje informací podporující klinické rozhodování, jak již bylo výše uvedeno, jsou považovány zdroje v horní části hierarchie důkazů (především systematické přehledy a metaanalýzy a randomizované studie). Za nejméně validní se pak považují zdroje informací nalézající se na posledních třech stupních pyramidy důkazů (editoriály, názory, myšlenky; studie na zvířatech; in vitro výzkum), proto jim také v rámci tohoto článku není věnována větší pozornost.

Závěr

EBM je často vytýkán nedostatek či úplná absence koherentních a konzistentních vědeckých důkazů, obtížnost aplikování důkazu na péči o pacienta a nedostatek důkazů, že EBM je účinná. Rovněž bývá EBM vytýkáno, že si neváží klinické odbornosti, že ignoruje pacientovy hodnoty a preference, že podporuje medicínu podle „kuchařky“, že je pouze nástroj jak snížit náklady na léčení, že je koncept zcela odtržený od reality života, a že se omezuje pouze na klinický výzkum7.

Dnešní význam EBM je však nesporný a lze jen litovat toho, že EBM byla do praxe uvedena až v posledních dvaceti letech. Historie lékařství by tak možná byla ušetřena mnoha nepříjemných přehmatů, mezi které můžeme počítat např. používání heroinu v letech 1898-1910 jako nenávykové náhražky morfinu při dětském kašli nebo masové používání vědecky nedostatečně podloženého přerušení spojení mezi mozkovým lalokem a ostatními částmi mozku – lobotomie, za kterou dokonce portugalský neurolog António Egas Moniz v roce 1949 obdržel Nobelovu cenu8.

Literatura

  1. SACKETT, D.L., ROSENBERG, W.M.C., GRAY, J.A.M., et al. Evidence Based Medicine : What It Is and What It Isn’t. BMJ. 1996, 312, pp. 71–72.
  2. ŠVEJNOHA, J. Lékař léčí, příroda uzdravuje. 2. vyd. Praha : Avicenum, 1989. 133 s.
  3. SACKETT, D. L., et al. Evidence Based Medicine : How Practice and Teach EBM. 2nd rev. edition. New York (NY, USA) : Churchill Livingstone, 2000. 261 s. ISBN 0-44306240-4.
  4. GREENHALGH, T. Jak pracovat s vědeckou publikací: základy medicíny založené na důkazu. Praha: Avicenum, 2003. 208 s. ISBN 80-247-0310-6.
  5. JAROLÍMKOVÁ, A. Evidence based medicine a její vliv na činnost lékařských a informačních středisek. Národní knihovna. 2004, roč. 15, č. 2, s. 75-81.
  6. PAPÍKOVÁ, V. Strategie vyhledávání aktuálních a důkazy podložených informací pro potřeby klinické praxe. Ikaros [online]. 2002, roč. 6, č. 2 [cit. 2008-03-16]. Dostupný z WWW: . ISSN 1212-5075.
  7. ŠMERHOVSKÝ, Z., GÖPFERTOVÁ, D., FEBEROVÁ, J. Medicína založená na důkazech z pohledu klinické epidemiologie. 1. vyd. Praha : Karolinum, 2007. 245 s. ISBN 978-80-246-1314-7.
  8. Bizarní kapitoly z dějin lékařství. In iDNES.cz [online]. Praha : MAFRA, 2007 [cit. 2008-02-09]. Dostupný z WWW: .

Související články

Odkazy na časopisy, databáze a další informační zdroje zabývající se problematikou medicíny založené na důkazech.

Cochrane Library představuje základní zdroj informací pro oblast EBM. Jak vznikla, z čeho se skládá a kde ji najdete.

O Evidence Based Medicine (medicíně založené na důkazu) se začalo mluvit na počátku 90. let 20. století a termín samotný pochází z McMaster University v kanadském Hamiltonu.