Minimální reziduální nemoc (MRD) u chronické lymfocytární leukémie

Počet nemocných dosahujících negativity minimální reziduální nemoci stoupá s využíváním nových chemo- imunoterapeutických režimů. Co je minimální reziduální nemoc, jaký je význam jejího stanovení, metody detekce MRD a jaká je souvislost odpovědi na léčbu s PFS a OS. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já také děkuji za milé pozvání. V té předchozí prezentaci už tady opakovaně termín minimální reziduální nemoc zazněl, tak já se ho pokusím nějak uchopit a něco vám k němu povědět. My všichni známe klasická kritéria hodnocení léčebné odpovědi u chronické lymfocytární leukémie, nebudu je tady v žádném případě opakovat, nicméně s tím, jak se objevuje spousta takových těch nových léků, kombinačních režimů, tak se zvyšuje počet pacientů, kteří dosahují nejen kompletní remise, ale kteří dosahují i tak kvalitní odpovědi až na úrovni vlastně minimální reziduální nemoci nebo negativizace té minimální reziduální nemoci. Takže takové to klasické hodnocení klinické odpovědi, odpověď na léčbu těmi klinickými morfologickými kritérii, vlastně při těch nových účinných léčebných možnostech, je nedostatečné a minimálně u těch fit pacientů, kteří jsou nějak intenzivněji léčeni. Každý ten pacient, který dosáhne vlastně kompletní remise, tak neznamená to, že vlastně jsme eradikovali ten nádorový klon, protože ta senzitivita toho klinického stagingu, když se podíváte, tak to je relativně vlastně malá. A každý ten pacient, který je v kompletní remisi, jak je vidět na tom obrázku vpravo, tak pořád má ve svém těle velké množství, bilióny vlastně nádorových buněk. Čili když my se snažíme nacházet nebo hledat tu minimální reziduální nemoc, tak vlastně sledujeme ten reziduální klon se zhruba tisícinásobnou citlivostí oproti tomu klasickému klinickému stagingu. My jsme teoreticky schopni dosáhnout detekčního limitu až 10‾⁶, nicméně na základě nějakých multicentrických studií vlastně validovaná senzitivita detekce té minimální reziduální nemoci je 10‾⁴. Čili 10‾⁴ nebo 0,01% nebo jestli chcete 1 nádorová buňka mezi 10 000 zdravými je vlastně taková konsensuální hranice pro stanovení té MRD negativity. My máme k dispozici v podstatě v současné době takové 2 hlavní a nejvíce používané metody detekce té reziduální nemoci, je to samozřejmě průtoková cytometrie vícebarevná a potom molekulárně genetická metoda detekující tedy přestavbu genu pro imunoglobulin. Každá ta metoda má samozřejmě své výhody a nevýhody. Cytometrie je široce dostupná, je to rychlá metoda, má o něco menší senzitivitu v porovnání s PCR a vyžaduje samozřejmě čerstvý materiál. PCR metody jsou omezeny spíše na specializovanější centra, trvá to déle, je to něco senzitivnější, můžeme pracovat se staršími vzorky, ale jak říkám, je to časově náročnější, více laboratorní práce, pro každého pacienta se vlastně vytváří specifická esej. Nicméně obě ty metody nám umožní detekovat reziduální nemoc na té konsenzuální úrovní a mezi těmi metodami je také velice dobrá korelace. Abyste jen viděli, jak to vlastně vypadá v praxi, tak takovýmto způsobem třeba je možné hodnotit reziduální nemoc pomocí průtokové cytometrie, je to vlastně dané detekcí nějakého antigenního profilu těch nádorových buněk, který odlišíme od vlastně znaků nebo od buněk, které jsou zdravé, které patří k regenerující hemopoeze čili ty nádorové buňky jsou tady v té černé barvě. Anebo můžeme použít vlastně PCR metody detekce, které vycházejí vlastně z přestavby genu pro těžký řetězec genu imunoglobulinu, kde my detekujeme právě tu unikátní přestavbu, která je vlastní tomu nádorovému klonu, znamená to samozřejmě na začátku provést sekvenaci vlastně té přestavby a potom připravit nějaké specifické primy, které cílí právě na ten nejvíce variabilní a nejvíce vlastně klonálně specifický region té přestavby a potom pomocí kvantitativní PCR můžeme vlastně tu zbytkovou nemoc kvantifikovat. Říkal jsem, že obě ty metody poměrně dobře korelují, když se podíváte, tak ta korelace by měla být zhruba 85%, tam, kde dojde vlastně k neshodě, tak většinou jsou to vzorky, které jsou vlastně cytometricky sice negativní, ale PCR jsou pozitivní. Je to dané tím, že ta PCR detekce je o něco citlivější, nicméně pokud přijmeme tu konsensuální hranici MRD negativity 10‾⁴, tak ta korelace obou těch metod by měla být přes 90%. Jak vlastně často nebo můžeme dosáhnout takto kvalitní odpovědi na úrovni tedy negativizace minimální reziduální nemoci. U fit pacientů pomocí těch moderních kombinační chemoimunoterapeutických režimů vidíte, že jí můžeme dosáhnout u řekněme 40, možná 60, možná až 70% pacientů ať už je to v režimech FC, FCR nebo režimech vlastně s bendamustinem. Pochopitelně u pacientů komorbidních, starších, u těch "slow go" pacientů nečekáme, že už z titulu léčby, kterou my podáváme, bude ten efekt takto vynikající, to znamená u nich ta pravděpodobnost dosažení MRD negativity je nižší, kde je kolem 1% po chlorambucilu, v kombinaci chlorambucil-rituximab to jsou 3%, ofatumumab je na tom trošku lépe - 8% a v té kombinační terapii s obinutuzumabem, jak už tady zaznělo chlorambucil + obinutuzumab, těch pacientů, kteří dosáhnou minimální reziduální nebo negativity minimálně reziduální nemoci, může být až přes 37%. Nikoho z nás nepřekvapí, že ta kvalita té léčebné odpovědi, kterou dosáhneme u pacienta s CLL, má vlastně nějakou souvislost s dobou do progrese a ti pacienti, kteří mají dobrou odpověď, dosáhnou kompletní remise, tak mají samozřejmě delší dobu do progrese onemocnění. V té studii CLL 8, která už také tady byla citována, 3 roky bez progrese je 76% pacientů v kompletní remisi versus jen 40% pacientů vlastně v té parciální remisi a je tam vidět rozdíl té doby do progrese pro různě kvalitní odpovědi jak pro režim FC, FCR, tak pro kombinační režim vlastně s alemtuzumabem a rituximabem. Čili ta léčebná odpověď dosažená nebo hodnocená tím klinickým stagingem vlastně predikuje dobu do progrese a je otázkou, jestli použití nějaké senzitivnější metody pro vyhodnocení té léčebné odpovědi, třeba detekce reziduální nemoci, by nemohlo tu predikci ještě jakoby vylepšit. V podstatě dnes už máme celou řadu studií, které se snažily nalézt tu souvislost reziduální nemoc versus vlastně Progression-free surivival. Ty soubory jsou samy značně heterogenní, používají se různé terapie, různý způsob hodnocení reziduální nemoci, různé time-pointy po léčbě čili ono se to dost špatně porovnává. Nicméně když se podíváte, tak ve všech těch souborech vlastně všichni pacienti, kteří byli MRD negativní, měli lepší přežití bez progrese a ten medián doby do progrese se tam lišil o více než rok mezi těmi MRD plus a MRD negativními. Čili medián doby do progrese pro ty MRD pozitivní byl zhruba 2 roky a pro ty MRD negativní zhruba 6 let. Podobnou závislost je možné nalézt vlastně i v tom souboru, zase tady již citovaném, pacientů léčených kombinací chlorambucil-obinutuzumab, už tady byl vidět tento obrázek, že těm pacientům léčeným obinutuzumabem se daří o něco lépe, progredují později, ale když si z nich vytáhneme ty nemocné, kteří dosáhli MRD negativity, tak vidíte, jak tam se ty křivky doby do progrese nebo přežití bez progrese mezi MRD negativními a pozitivními krásně rozejdou. Čili ta prognostická signifikance té MRD negativity ve smyslu predikce doby do progrese platí vlastně i pro tu terapii obinutuzumabem. A je otázkou, jestli třeba do budoucna bude podobná závislost platit i pro nové léky typu inhibitorů. Samozřejmě každý ten pacient dosáhne v případě té negativity reziduální nemoci různě rychle. Když se podíváme tady - po 3 cyklech léčby, po režimech FC, FCR, dosáhlo MRD negativity zhruba 26% pacientů po FCR, 8% po FC. Poté ti pacienti dostali další 3 cykly léčby a ten počet těch MRD negativních se nám zvýšil na 63% a 5%. Nicméně ta prognostická signifikance té MRD negativity vlastně byla stejná, ať už po těch 3 nebo po těch 6ti cyklech léčby ti pacienti MRD negativní měli stejné mediány do progrese 64 versus 69 měsíců. Čili je jedno, kdy ten pacient té MRD negativity dosáhne, ten její prognostický dopad je pořád stejný. Část pacientů tedy profituje z toho, že dostanou další cykly chemoterapie, u části pacientů možná můžeme při dosažení té MRD negativity spekulovat o neeskalaci léčby a o případném tedy omezení jejích vedlejších účinků. Každý ten pacient má různě kvalitní tu negativitu na úrovni té minimální reziduální nemoci, každý se dostane různě hluboko a zase si můžeme klást otázku, jestli ta různá kvalita remise má nějaký praktický dopad, jestli má nějaký význam pro toho pacienta a ukazuje se, že ano. Když se podíváte tady na ty grafy a na tabulku, tak ti pacienti, kteří mají jaksi tu vyšší hladinu té reziduální nemoci, tak nám relabují dříve než ti pacienti s nižší hladinou. Je to tady krásně vidět, čím nižší hladina, tím delší vlastně doba do progrese. A platí to jak pro ty FC, FCR režimy, tak pro režimy s bendamustinem. Na tom obrázku vpravo je vidět ještě jedna krásná závislost. Vidíte, že ty Progression-free intervaly jsou stejné pro pacienty, ať už jsou léčeni režimem FC nebo FCR. Čili v podstatě není důležité, jakým způsobem se k té negativitě minimální reziduální nemoci dospějeme, jestli to bude jen chemoterapií, nebo chemoimunoterapií. To dosažení minimální reziduální nemoci nepredikuje jenom vlastně dobu do progrese onemocnění, ale dokonce nám určitým způsobem osahává celkové přežití těchto pacientů. Vidíte, že ti nemocní, kteří dosáhli té nejkvalitnější remise, to znamená pod 10‾⁴ nebo pod 10‾², ty takzvané low intermediate MRD, tak těm se daří velice dobře, tam to celkové přežití je velice pěkné. A pacienti, kteří mají potom tu větší nálož té minimální reziduální nemoci, to znamená nad 10‾², tak ti mají přežití horší, to jsou ty zelené křivky. Čili i ta kvalita té minimálně reziduální nemoci má velký význam. Je teď zase otázkou, zda-li máme považovat minimální reziduální nemoc a její dosažení za vlastně nezávislý nějaký prognostický faktor, nebo jestli jenom nepřímo odráží nějaké další vlastnosti, biologické vlastnosti toho onemocnění dané těmi ostatními risk faktory. My máme pro to už dnes nějaké multivariantní analýzy, které prokázaly skutečně, jak vidíte, nezávislý prognostický význam minimální reziduální nemoci bez ohledu na to, v jakém time-pointu vlastně byla vyšetřovaná. Nicméně vedle MRD negativity se tam uplatňují samozřejmě ještě další významné rizikové faktory jako mutační stav, delece 17p chromozomu a tak dále. Čili minimální reziduální nemoc je vlastně velice senzitivním ukazatelem trvání té léčebné odpovědi a pravděpodobně integruje v sobě řadu okolností, jako je na jedné straně biologického chování, biologické vlastnosti CLL, jaké jsou také farmako-metabolické schopnosti toho pacienta, jak metabolizuje naše léky, jaké má jaterní, ledvinné funkce a také vlastně jakou chemoterapii, jak efektivní terapii jsme podali, kolik cyklů, jak ten pacient byl komparentní, jak ty léky užíval a tak dále. Čili ta odpověď na léčbu na úrovni reziduální nemoci vlastně ani tím pádem nemůže být predikována na základě těch klasických rizikových faktorů, které známe před léčbou. Ta prognostická signifikance minimální reziduální nemoci je potom ještě ovlivněna vlastně kinetikou, jakou narůstá zpátky ten nádorový klon. U každého pacienta ten nádorový klon zpátky roste různým způsobem a ten rychlejší nárůst vlastně minimální reziduální nemoci je spojen například s mutačním stavem IgVH, s krátkou dobou vlastně do zahájení léčby nebo s klinickým stádiem toho onemocnění. Čili nabízí se tady kombinace stanovení té minimální reziduální nemoci a těch ostatních klasických biologických faktorů, které jsou spojeny s tím rychlejší nárůstem toho tumoru a tou kombinací vlastně můžeme dosáhnout ještě dalšího zvýšení té prediktivní hodnoty minimální reziduální nemoci ve smyslu predikce doby do progrese. Můžeme to vidět na tom obrázku vpravo, kde máme ty pacienty s tou intermediate quality minimální reziduální nemoci a vidíte, že ty křivky přežití se u nich budou lišit podle vlastně mutačního stavu IgVH ve stejné skupině té MRD negativity. Samozřejmě když pacient dosáhne MRD negativity, tak jen to odráží jakousi senzitivitu metody, kterou my použijeme a ta reziduální nemoc existuje, ta je přítomná i pod tou hranicí té MRD negativity. A ti pacienti, kteří jsou negativní, tak samozřejmě v toku času zase přejdou do pozitivity. Pacienti, kteří mají negativitu a mají tu nejkvalitnější nebo čím kvalitnější negativitu, tak vlastně relabují později v porovnání s těmi MRD pozitivními. A ta konverze do té pozitivity minimální reziduální nemoci samozřejmě předchází potom klinický relaps, když necháme stranou transplantované pacienty, tam samozřejmě ta kinetika bude úplně jiná. Čili my můžeme na základě vlastně stanovení přítomnosti minimální reziduální nemoci v nějakém time-pointu po léčbě predikovat, kdy ten pacient zhruba by měl vlastně zpozitivnět a kdy pak můžeme následně očekávat třeba i klinických relaps. Tu minimální reziduální nemoc je potřeba posuzovat i v kontextu vlastně klinické odpovědi. Část pacientů, kteří jsou v parciální remisi, může dosáhnout, může splnit kritéria vlastně dosažení negativity minimální reziduální nemoci. A tito pacienti mají úplně stejné riziko progrese jako pacienti v kompletní remisi, kteří jsou MRD negativní. Vidíte, že ty mediány Progression-free survival jsou stejné. Pochopitelně samozřejmě těch MRD negativních v té skupině kompletních remisí je více než v té skupině parciálních remisí. Kde je vysvětlení? Ty důvody, proč pacienti s MRD negativitou jsou pouze v parciální v uvozovkách té klinické remisi, je nejčastěji vlastně přetrvávající splenomegalie. Čili perzistující splenomegalie jako jediný nález u těch MRD negativních pacientů neovlivňuje nepříznivě tu dobu do progrese, vidíte, že ty intervaly, mediány Progression-free survival jsou vlastně stejné. Čili tam MRD negativita vlastně v periferní krvi po ukončení léčby nám predikuje tu dobu do progrese bez ohledu na tu klinickou odpověď. A tu minimalizování reziduální nemoc má smysl vyšetřovat nejen u pacientů, kteří jsou v perfektní kompletní remisi, ale vlastně u všech pacientů, kteří dosáhli nějakou odpověď a mají k tomu třeba jenom z důvodu perzistující splenomegalie stanovenou parciální remisi. Reziduální nemoc samozřejmě vyšetřujeme i po alogenní transplantaci, je to tam jedna z poměrně zásadní zásadních analýz a vidíte, že ta kinetika vlastně minimální reziduální nemoci po transplantaci, tak ta identifikuje ty pacienty, kteří mají efektivní ten graft versus leukemia (GVL) efekt, vlastně který může eradikovat ten nádorový klon. Samozřejmě je to za cenu GVHD, ta se vyskytuje ve vysokém procentu těchto pacientů - až 60, 70, 90%. A naopak perzistující minimální reziduální nemoc je vlastně takovým rizikovým faktorem pro relaps po té alogenní transplantaci. Když se třeba v 9ti nebo ve 12ti měsících provede vyšetření reziduální nemoci, tak pacienti, kteří jsou negativní, většinou nerelabují, naopak ti pozitivní mají větší pravděpodobnost relapsu. A ta perzistující reziduální nemoc je potom pro nás takovým signálem ke zvážení nějaké imunomanipulace, ať už vysazení imunosuprese, nebo aplikace dárcovských lymfocytů. Někdy se můžeme ptát, jestli tu reziduální nemoc máme vyšetřovat spíše z periferní krve, což je trošku jednodušší samozřejmě, nebo z kostní dřeně. V zásadě by to mohlo být jedno. Ony ty výsledky vyšetření více či méně vlastně korelují, jak vidíte na tom obrázku vlevo. V té periferní krvi část vzorku může být falešně negativní, to je vidět tady, kdy vlastně 30% vzorků vyšetření z periferní krve bylo falešně negativních. Čili nabízí se takový postup, že začneme vyšetřovat z periferní krve, pokud ten nález bude negativní, můžeme si ho konfirmovat vyšetřením kostní dřeně a nemusíme pacienta tlačit do aspirace kostní dřeně vždy a za každých okolností. Čili co říci závěrem: počet pacientů, kteří dosáhnou té negativity minimální reziduální nemoci, tak určitě s těmi novými chemoimunoterapeutickými režimy stoupá a navíc tu MRD negativitu můžou dosáhnout i starší pacienti, "slow go" pacienti, například tou kombinací vlastně s obinutuzumabem. Tou konsensuální hranicí pro negativitu na úrovni minimální reziduální nemocí je 10‾⁴. A na této úrovni obě ty metody - cytometrie i kvantitativní PCR, ale vždy specifické, by měly být ekvivalentní. Ta detekce minimální reziduální nemoci, ať už v průběhu terapie, nebo po léčbě, je velice silným prediktorem přežití do progrese, ale i celkového přežití. Zdá se, že tento prediktivní parametr je nezávislý jak na klinické odpovědi, na typu použité terapie i na těch standardních biologických rizikových faktorech, ale může se s nimi velice dobře doplňovat. A perzistující minimální reziduální nemoc v kontextu těch ostatních rizikových faktorů nám může pomoci identifikovat pacienty, kteří by třeba mohli více profitovat z nějaké udržovací léčby, udržovací terapie. Samozřejmě to stanovení MRD negativity je strašně závislé na správném technickém provedení toho vyšetření a určitě se doporučuje používat standardizované techniky, konsensuální techniky, které jsou dostatečně senzitivní. Je otázkou, zda to dosažení té MRD negativity má být cílem léčby. Samozřejmě nějaké akcentování, protrahování léčby ve smyslu konsolidační terapie, udržovací terapie s cílem dosáhnout tu MRD negativitu nám může přinést určitá rizika - myelotoxicitu, sekundární nádory, vyšší výskyt různých infekčních komplikací. Čili to stanovení negativity na úrovni minimální reziduální nemoci jako cíle terapie by mělo určitě být ještě validováno v rámci nějakých studií, které ověří skutečný přínos takto kvalitní léčebné odpovědi pro ty naše pacienty. A musíme si odpovědět na řadu otázek, zda vlastně ta kvalitnější remise s maximálním potlačením toho nádorového klonu, tak jak to tady na konci prezentace nastínil pan profesor Papajík, jestli přinese tomu pacientovi z dlouhodobého hlediska opravdu benefit nejen ve smyslu prodloužení doby do progrese, ale i prodloužení doby do další léčby. Anebo jestli naopak máme zvažovat při dosažení MRD negativity vlastně deeskalaci léčby, její ukončení a těšit se, že bude zachována stejná efektivita. A samozřejmě je potřeba také ověřit, jestli ten prognostický význam minimální reziduální nemoci, tak jak jsem ho tady ukazoval, bude platit vlastně i pro nové molekuly typu inhibitor Brutonovy tirosin kinázy a tak dále, pravděpodobně v nějakých kombinačních režimech samozřejmě. To je další otázka k zodpovězení. Já vám děkuji za pozornost a těším se na případné dotazy.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu GAZYVARO – Nová možnost léčby CLL - webcast.

Související články

Význam měření minimální reziduální nemoci pro terapii CLL: Je připraveno pro využití v „prime time”?

Připravili jsme pro vás překlad článku o významu měření a metodách detekce minimální reziduální nemoci pro léčbu chronické lymfocytární leukémie. Článek byl publikován v časopise Hematology/Oncology Clinics of North America a je k dispozici ke stažení.  

Přednáška rozvíjí teoretický základ, který dávají pokroky v poznání a léčbě chronické lymfocytární leukémie a na praktických příkladech ukazuje, jak postupovat v úvodní léčbě této choroby u jednotlivých typů pacientů.  

U starších pacientů ve špatné kondici se vyznačuje obinutuzumab s chlorambucilem delším mediánem předpokládaného PFS než chlorambucil, fludarabin a chlorambucil s ofatumumabem nebo rituximabem. Největší potenciál G-Clb zabránit progresi CLL je v této skupině pacientů provázen největším potenciálem prodloužit celkové přežití pacientů. Článek byl publikován v časopise Cancer Treatment Reviews a k dispozici je jeho český překlad.