Dlouhodobá léčba Herceptinem u pacientky s karcinomem prsu s netypickou histologií

Pacientka s generalizací karcinomu prsu byla na léčbě Herceptinem 4,5 roku, s výbornou tolerancí a zachovalou kvalitou života.

Přesná diagnóza

Intraduktální in situ karcinom prsu, lokalizovaný v horním zevním kvadrantu, ve dvou řezech tumorem byla zastižena mikroinvaze. U klinicky negativní axily bylo nalezeno 18 lymfatických uzlin, které byly všechny infiltrovány mikropapilárním karcinomem prsu. Stádium onemocnění pTmiN2M0. V invazivní složce tumoru byly hormonální receptory negativní a HER2 pozitivní s vysokou amplifikací (FISH 9,22).

Dlouhodobá léčba

V lednu 2004 přišla do prsní poradny Ústavu radiační onkologie Fakultní nemocnice Na Bulovce Praha 62 letá žena, které byl v jiné nemocnici v rámci prevence zjištěn intraduktální in situ karcinom levého prsu, dle mamografického vyšetření lokalizovaný v horním zevním kvadrantu. Pacientce byla v únoru na chirurgii Fakultní nemocnice Bulovka provedena segmentektomie levého prsu s nálezem G3 in situ karcinomu, ve dvou řezech tumorem byla však již zastižena mikroinvaze a proto jí ve druhé době byla provedena i exenterace axily. Překvapivě (u klinicky negativní axily) bylo nalezeno 18 lymfatických uzlin, které byly všechny infiltrovány mikropapilárním karcinomem prsu. Dalším operačním výkonem byla ablace levého prsu, kde byla nalezena mnohočetná ložiska in situ karcinomu high grade, již bez invazivní složky. Provedený staging (sonografie jater, rentgen plic a scintigrafie skeletu) neprokázal metastázy, jen nespecifické změny na žebrech oboustranně a tak bylo stádium onemocnění uzavřeno jako pTmiN2M0. V invazivní složce tumoru byly hormonální receptory negativní a HER2 pozitivní s vysokou amplifikací (FISH 9,22).

Pacientka byla v minulosti sledována jen pro migrénu a léčena monoterapií pro hypertenzi. Byla ve velmi dobrém celkovém stavu (performance status -PS- dle WHO 0) a byla zcela bez obtíží. V době onemocnění žila s rodinou, věnovala se svým koníčkům a vnoučatům.

V březnu 2004 zahájila adjuvantní chemoterapii FAC, celkem jí bylo podáno šest sérií s dobrou tolerancí a léčbu ukončila v červenci 2004. Poté absolvovala pooperační radioterapii levé stěny hrudní a regionálních lymfatik.

Protože byl začátek onemocnění nestandardní (masivní postižení axily při mikropapilárním karcinomu a mikroinvazi v prsu), provedli jsme po ukončení primární léčby restaging a na scintigrafii skeletu se objevila zvýšená osteoplastická aktivita v žebrech, již suspektní z generalizace onemocnění. I přes absenci rentgenového korelátu jsme pacientce nasadili perorální bisfosfonáty. Biochemické vyšetření neprokázalo žádnou patologii, ani marker Ca 15-3 nebyl zvýšen a pacientce byla tato léčba po roce ukončena.

V září 2006 si pacientka sama nalezla zvětšené uzliny v levém náklíčku, které byly cytologicky ověřeny jako metastázy duktálního karcinomu. Opět proveden restaging, kde byl nalezeny stacionární změny v žebrech a dle ultrazvukového vyšetření levého nadklíčku nalezeny dvě patologické uzliny. Provedené CT vyšetření mozku bylo negativní.

Pacientka v říjnu 2006 zahájila paliativní chemoterapii Herceptin s Taxolem (weekly ve standartním dávkování). Pokračovala v této terapii za stálých kontrol pomocí CT PET a CT mozku až do dubna 2007, kdy pro neurotoxicitu přerušila terapii taxany a pokračovala v monoterapii Herceptinem, již ve třítýdenním režimu. V březnu 2007 na CT PET již žádná ložiska viabilní neoplázie nenalezena. V květnu 2010 (po 43 měsících terapie Herceptinem!) na echokardiografii zachycen pokles ejekční frakce levé komory – 40-45% - a proto léčba přerušena do července 2010, kdy opět pokračovala v terapii Herceptinem (EF již 55-60%). Po celou dobu léčby pacientka pokračovala ve svých běžných denních aktivitách, starala se o vnoučata a po celou dobu byl její PS dle WHO 0.

V červnu 2011 si stěžovala na vertigo a na CT mozku zjištěny mnohočetné metastázy a terapie Herceptinem ukončena. V jiných lokalitách (dle CT PET) metastázy nezastiženy. V červenci 2011 byly metastázy v mozku ošetřeny cyberknifem v Nemocnici Ostrava, pacientce nasazena antiedematózní terapie a v září 2011 zahájila paliativní terapii Tyverbem a Xelodou ve standartní dávce. V této době byl její PS 1. V listopadu 2011 pro hand-foot syndrom byla dávka Tyverbu i Xelody redukována, celkový stav pacientky se přesto zhoršil, PS dle WHO 3, navíc došlo k elevaci jaterních testů. Pacientka pokračovala v redukované dávce léků za pečlivých kontrol, na MRI mozku došlo k výrazné regresi metastáz. V prosinci 2012 (za terapie Xeloda + Tyverb v redukované dávce) byla pacientce zjištěna mírná progrese ložisek v mozku a v lednu provedena reiradiace cyberknifem.

 

Pokračovala v paliativní terapii do května 2013, kdy pro zhoršení celkového stavu terapie přerušena, pacientku bylo nutné hospitalizovat k infúzní rehydratační a antiedematózní terapii. Po propuštění z nemocnice pacientce ještě podáván přechodně Tyverb v monoterapii, nyní již však zjevně bez efektu. Poslední kontrola u nás byla v červnu 2013. Pacientka zemřela v domácí péči v červenci 2013.

 

Pacientka s generalizací karcinomu prsu byla na léčbě Herceptinem 4,5 roku, s výbornou tolerancí a zachovalou kvalitou života. Generalizovaný karcinom prsu je nevyléčitelné onemocnění; život můžeme jen prodloužit, což v tomto případě se zdařilo velmi dobře i se zachováním hezkého života téměř do konce.

Související články

Přednáška o výsledcích biologické léčby v České republice podložených daty z klinických registrů a také o financování a hrazení onkologické léčby, zazněla na satelitním sympóziu ve čtvrtek 13. října 2011 v Českém Krumlově. Onkologové plní své sliby, léčí uváženě, výsledky léčby v České republice jsou srovnatelné s výsledky registračních studií, data jsou dokladována v klinických registrech a onkologové predikují počty nemocných.

Pacientky s HER2 pozitivním metastazujícím karcinomem prsu mají nyní novou možnost léčby v 1. linii. Duální blokáda HER2 pertuzumabem v kombinaci s trastuzumabem a chemoterapií je účinnější než blokáda jedním anti-HER2 přípravkem a to při současném zachování kvality života. Přednáška shrnuje výsledky klinických studií s duální blokádou HER2 NeoSphere a CLEOPATRA a pokládá otázky pro klinickou praxi a odpovídá na ně. Můžete si také vyzkoušet, jaký léčebný postup byste zvolili v léčbě tří pacientek s HER2+ karcinomem prsu. 

Incidence zhoubných nádorů prsu stoupla od roku 1977, od kdy se data v Národním onkologickém registru uchovávají, o 24,9% a mortalita klesla o 10%. Predikce zhoubných nádorů prsu na rok 2016 však naznačují, že křivka incidence dosáhla svého maxima. Podle predikcí  by se v roce 2016 mělo léčit se zhoubnými nádory prsu 7738 nemocných.