Kazuistika – trastuzumab v léčbě pokročilého karcinomu prsu

Přehrajte si článek jako podcast

Kompletní remise pokročilého invazivního duktálního karcinomu prsu po paliativní léčbě trastuzumabem. 

Diagnóza

V době diagnosy nádorového onemocnění  55ti letá pacientka A.B. s blíže nespecifikovanými malignitami v rodinné anamnese,  bez  interních komorbidit a bez chronické medikace s negativní gynekologickou anamnézou. V březnu 2010 začala pociťovat bolesti v oblasti L prsu včetně citlivosti bradavky. V dubnu 2010 podstoupila mamografické vyšetření včetně sonografie obou prsů a spádové lymfatické oblasti a byla vyslovena suspekce na inflamatorní karcinom levého prsu včetně axilární, supra a infaklavikulární lymfadenopathie. Provedena biopsie s nálezem invazivního duktálního karcinomu prsu s lymfangioinvazí, grade 2, s negativními estrogenovými a progesteronovými  receptory, proliferační aktivitou ki67 40%, s drobnými ložisky karcinomatosní lymfangiopathie, s pozitivní expresí HER2/neu 3+ a prokázanou amplifikací genu HER2/neu FISH metodou.

Vstupní staging – RTG plic, sonografie  jater, scintigrafie skeletu a CT mozku – neprokázal vzdálenou generalizaci, takže onemocnění klinicky zhodnoceno jako cT4dN3cM0. Onkomarkery byly vstupně negativní.

Léčba

V dubnu 2010 pacientka zahájila na spádovém onkologickém pracovišti neoadjuvantní léčbu v podobě  chemoterapie s antracykliny a cyklofosfamidem ( AC ), ale bohužel již během prvních dvou cyklů chemoterapie dochází k progresi onemocnění do stejnostranných krčních lymfatických uzlin  a zároveň k rozvoji masivního lymfedému levé horní končetiny vlivem rozsáhlého postižení regionálních lymfatických uzlin. Pacientka přesto pokračovala v léčbě celkem do 4 cyklů a poté byla odeslána k operačnímu výkonu na Gynekologicko-porodnickou kliniku FN Motol. Při vstupním vyšetření  mamologem konstatováno výrazně pokročilé onemocnění zcela nevhodné k operačnímu výkonu a pacientka byla předána na naše pracoviště ke konziliárnímu vyšetření a ke stanovení dalšího postupu.

U nás v srpnu 2010 indikováno nejprve CT vyšetření krku, hrudníku a břicha ke zhodnocení  stavu onemocnění před zahájením onkologické léčby a zjištěna bilaterální krční lymfadenopathie, drobné mikronodulace do 3mm v pravém plicním křídle nejasné etiologie, supra- a infraklavikulární lymfadenopathie, infiltrace kůže a podkoží levého prsu s  axilární lymfadenopathií. Břicho a malá pánev byly bez patologického nálezu. Klinicky nalezen též masivní lymfedém levé horní končetiny s částečnou akrální parezou prstů.

Vzhledem k jasnému selhání účinnosti antracyklinů se vznikem generalizace choroby ( bilaterální krční lymfadenopathie s nejasnými ložisky na plicích ) pacientka zahájila první řadu paliativní chemoterapie docetaxel v kombinaci s trastuzumabem v triweekly režimu.

Již po 3 cyklech chemoterapie s biologickou léčbou došlo klinicky i dle CT k parciální regresi nálezu – krční lymfatické uzliny popsány již jen jako hraniční velikosti cca  1cm, ložiska na plicích zůstala nezměněná,  infiltrace kůže v oblasti prsu též přetrvávala. Po 6 cyklech chemoterapie ukončena pro zhoršující se toleranci, klinicky i dle CT došlo k další parciální regresi nálezu v oblasti prsu, na krku,  klíčkové oblasti i v axile, nález na plicích se nezměnil a dle rentgenologa se s největší pravděpodobností jedná o benigní nálezy. Pacientka tedy pokračovala v samotné biologické léčbě trastuzumabem a v březnu 2011 došlo klinicky prakticky k úpravě patologického nálezu v oblasti prsu  a regionálních lymfatických uzlin, současně  na  mamografii a PET/CT konstatována  kompletní remise onemocnění. Bohužel lymfedém LHK i přes intenzivní rehabilitaci přetrvával.

Vzhledem ke kompletní remisi onemocnění byla pacientka indikována k  radioterapii na oblast prsu a regionálních lymfatických uzlin včetně krčních bilaterálně a léčba proběhla v dubnu až květnu 2011 bez závažnějších komplikací. V současnosti pacientka  stále pokračuje  v biologické léčbě trastuzumabem samotným,  pravidelná vyšetření PET/CT, scintigrafie skeletu a mamografie potvrzují  kompletní remisi onemocnění, srdeční funkce jsou též dlouhodobě v mezích normy.

Pacientka již téměř rok pracuje a kromě chronického lymfedému, který vyžaduje dlouhodobou rehabilitaci, nemá žádné obtíže. 

Léčba trastuzumabem je obecně pacientkami dobře snášená, bezpečnost z hlediska kardiovaskulárních chorob je též uspokojivá a přispívá k prodloužení přežití pacientek s pokročilým karcinomem prsu.

    

Související články

Přednáška o výsledcích biologické léčby v České republice podložených daty z klinických registrů a také o financování a hrazení onkologické léčby, zazněla na satelitním sympóziu ve čtvrtek 13. října 2011 v Českém Krumlově. Onkologové plní své sliby, léčí uváženě, výsledky léčby v České republice jsou srovnatelné s výsledky registračních studií, data jsou dokladována v klinických registrech a onkologové predikují počty nemocných.

Pacientky s HER2 pozitivním metastazujícím karcinomem prsu mají nyní novou možnost léčby v 1. linii. Duální blokáda HER2 pertuzumabem v kombinaci s trastuzumabem a chemoterapií je účinnější než blokáda jedním anti-HER2 přípravkem a to při současném zachování kvality života. Přednáška shrnuje výsledky klinických studií s duální blokádou HER2 NeoSphere a CLEOPATRA a pokládá otázky pro klinickou praxi a odpovídá na ně. Můžete si také vyzkoušet, jaký léčebný postup byste zvolili v léčbě tří pacientek s HER2+ karcinomem prsu. 

Incidence zhoubných nádorů prsu stoupla od roku 1977, od kdy se data v Národním onkologickém registru uchovávají, o 24,9% a mortalita klesla o 10%. Predikce zhoubných nádorů prsu na rok 2016 však naznačují, že křivka incidence dosáhla svého maxima. Podle predikcí  by se v roce 2016 mělo léčit se zhoubnými nádory prsu 7738 nemocných.