Komentář ke studii: Prognóza pacientek s metastatickým karcinomem prsu v závislosti na expresi receptorů HER2 a předchozí léčbě trastuzumabem

Pro klinickou praxi je nejdůležitější zjištění, že prognóza pacientek s HER2+ nádory je v případě adekvátní léčby lepší, než je tomu u žen s HER2– tumory, především v prvních dvou letech, a i kdyby v pozdější době tyto rozdíly vymizely, je zcela shodné pětileté přežití v těchto skupinách bezpochyby příznivým výsledkem.

PDF verze
Převzato z Farmakoterapie, 2/2010

Ve zřejmě dosud nejrozsáhlejším retrospektivním hodnocení – na souboru 2 091 pacientek s metastatickým karcinomem prsu z jediné instituce léčených v letech 1991–2007, z nichž většina byla HER2-negativních (HER2–) a kdy jen u více než třetiny s potvrzenou HER2-pozitivitou (HER2+) nebyl trastuzumab indikován – byl centrem pozornosti vztah mezi receptorem HER2, podáním či nepodáním cílené bioterapie trastuzumabem v případě její indikace (HER2+) a prognózou nemocných.

Charakteristiky všech tří léčených skupin pacientek byly poměrně vyvážené, medián doby sledování činil 11,6 měsíce a medián přežívání celé skupiny byl více než dvojnásobkem tohoto intervalu (28,6 měsíce) – získaný přehled lze tedy považovat za reprezentativní.

Nejvýznamnějším výsledkem byly statisticky významné rozdíly v jednoročním přežití, které bylo u nemocných s HER2– tumory 75,1 % a s HER2+ tumory bez léčby trastuzumabem pouze 70,2 %, zatímco při podání trastuzumabu v první linii paliativní léčby dosáhlo 86,6 %. Přínos podání trastuzumabu znamenal zlepšení celkového přežívání oproti pacientkám s HER2– nádory o 11,5 % a dvouletého přežívání o 8,3 %, což v tomto časovém intervalu představovalo snížení rizika úmrtí o 44 % (HR 0,45 splňuje kritéria pro účinný léčebný postup, a tuto cílenou terapii tedy doporučují všechny regulační orgány v onkologii – FDA [Food and Drug Administration], EMEA [European Medicines Agency] i velice konzervativní britský NICE [National Institute for Clinical Excellence]).

Pro klinickou praxi je nejdůležitější zjištění, že prognóza pacientek s HER2+ nádory je v případě adekvátní léčby lepší, než je tomu u žen s HER2– tumory, především v prvních dvou letech, a i kdyby v pozdější době tyto rozdíly vymizely (k čemuž může docházet vlivem nepokračování v podávání trastuzumabu v dalších liniích terapie, přestože jsou známy také příznivé výsledky při jeho dalším podávání i po progresi, související s vhodností trvalé blokády receptoru HER2), je zcela shodné pětileté přežití v těchto skupinách bezpochyby příznivým výsledkem. Již v předchozí době byla přitom HER2-pozitivita zařazena mezi významné a nezávislé negativní prognostické faktory, společně s postižením lymfatických uzlin, negativitou hormonálních receptorů, velikostí tumoru, cévní a lymfatickou invazí, velikostí primárního nádoru a věkem pacientky. Řada z těchto faktorů má však i význam prediktivní, znamenající nutnost indikovat systémovou chemoterapii u hormonálně nezávislých nádorů, a v případě HER2-pozitivity léčbu trastuzumabem v paliativním, neoadjuvantním i adjuvantním zařazení. Tento receptor je podle všech znalostí spojen s vyšší agresivitou tumoru, vyšší mitotickou aktivitou s nadměrným růstem a dělením buněk a sníženou apoptózou, což se přeneseně projevuje zkrácením bezpříznakového i celkového přežití, a proto jsou ženy s HER2+ nádory považovány za skupinu s výrazně horší prognózou než pacientky s nádory HER2–. Díky současným možnostem léčby cílené na tento receptor se však mění prognóza žen s HER2+ tumory, přičemž zveřejněné výsledky předchozí představu skutečně vyvracejí.

Pozitivita receptorů HER2 bývá v našich podmínkách zjištěna asi u 16–18 % pacientek (což prakticky odpovídá výsledku ve studii), nejčastěji imunohistochemickým stanovením zvýšené exprese proteinu HER2/neu (hodnota 3+ potvrzená referenční laboratoří je z hlediska indikace trastuzumabu považována za jednoznačnou), v ostatních případech by mělo být provedeno vyšetření na úrovni DNA jednou z hybridizačních technik (FISH nebo novějších a tkáňově šetrnějších CISH a SISH).

HER2-pozitivita může souviset se sníženou senzitivitou takovýchto nádorů vůči chemoterapii, jejíž samostatná aplikace pak není dostačující a podání trastuzumabu má v této skupině pro zlepšení přežití rozhodující význam. V případě souběžné hormonální léčby je stejným způsobem na základě preklinických studií tradičně zmiňována nižší účinnost tamoxifenu – trastuzumab je proto také v dnešní době podáván téměř výhradně s inhibitory aromatázy. Ostatně – i v uvedené práci svědčí nejlepší výsledky trastuzumabu ve skupině pacientek s pozitivními hormonálními receptory pro výhodnost kombinace těchto dvou léčebných modalit.

Trastuzumab se tedy s narůstajícím množstvím poznatků o jeho podávání ve všech fázích léčby jeví stále více jako nákladově efektivní a jeho aplikace má u těchto pacientek zřejmě mnohem vyšší přínos, než jaký jsou schopny nabídnout jiné léčebné alternativy; naopak jeho nepodání od počátku našeho terapeutického snažení lze považovat za zásadní chybu. Především u pokročilého a metastatického onemocnění, kde s každou následující linií léčby účinnost významně klesá, by pozdější zařazení trastuzumabu bylo rovněž spojeno s poklesem jeho účinnosti a tím ztrátou prospěchu pro nemocné, či by jej pro zhoršení stavu nebo jiné okolnosti nebylo možno podat vůbec. Nadále nevyřešena zůstává otázka, proč byl trastuzumab podávaný v počátečních studiích účinný i u pacientek s HER2-negativitou zařazených k léčbě mylným zhodnocením pozitivity receptoru, což bývá zmiňováno na nejvýznamnějších konferencích věnovaných karcinomu prsu.

V každém případě zjištění, že adekvátně léčené pacientky s HER2-pozitivitou nemají horší prognózu spojenou s kratším přežitím, ale naopak lepší výsledky než pacientky s nádory HER2– léčenými pouze chemoterapií, by mělo znamenat zásadní dopad pro každodenní praxi a ospravedlnit tlak na menší pracoviště, aby odesílala nemocné do komplexních onkologických center k cílené léčbě trastuzumabem. V opačném případě by mohli být pacienti poškozováni léčbou neodpovídající současné úrovni poznatků. Nejhorší přežití měly totiž ženy s HER2-pozitivitou trastuzumabem neléčené.

Komentovaná studie

Vložit komentář

Autor komentáře
Text komentáře
Akce

Související články

Díky léčbě trastuzumabem se prognóza pacientek s HER2+ karcinomem prsu výrazně zlepšila, otázkou však zůstává, zda léčba trastuzumabem může nivelizovat prognózu pacientek s HER2+ karcinomem prsu s prognózou pacientek s HER2 negativním karcinomem.

Přednáška o výsledcích biologické léčby v České republice podložených daty z klinických registrů a také o financování a hrazení onkologické léčby, zazněla na satelitním sympóziu ve čtvrtek 13. října 2011 v Českém Krumlově. Onkologové plní své sliby, léčí uváženě, výsledky léčby v České republice jsou srovnatelné s výsledky registračních studií, data jsou dokladována v klinických registrech a onkologové predikují počty nemocných.

Pacientky s HER2 pozitivním metastazujícím karcinomem prsu mají nyní novou možnost léčby v 1. linii. Duální blokáda HER2 pertuzumabem v kombinaci s trastuzumabem a chemoterapií je účinnější než blokáda jedním anti-HER2 přípravkem a to při současném zachování kvality života. Přednáška shrnuje výsledky klinických studií s duální blokádou HER2 NeoSphere a CLEOPATRA a pokládá otázky pro klinickou praxi a odpovídá na ně. Můžete si také vyzkoušet, jaký léčebný postup byste zvolili v léčbě tří pacientek s HER2+ karcinomem prsu.