Komentář ke studii: Prognóza pacientek s metastatickým karcinomem prsu v závislosti na expresi receptorů HER2 a předchozí léčbě trastuzumabem

Správně zvolená cílená léčba může měnit prognostické znaky nádorů z nepříznivých na příznivé. Trastuzumab se díky své účinnosti stal standardním lékem i v adjuvantním podání a je vzorovým – byť zatím ojedinělým – příkladem kurativního potenciálu cílené systémové léčby solidních nádorů.

PDF verze
Převzato z Farmakoterapie, 2/2010

Karcinom prsu s patologickou expresí receptoru HER2/neu se dle literárních údajů vyskytuje ve 20–25 procentech případů. Pro biologické chování těchto nádorů je typická vysoká proliferační aktivita, agresivní růst a časné metastazování. Prognóza HER2-pozitivního (HER2+) karcinomu prsu byla historicky považována za horší než u nádorů HER2-negativních (HER2–).

Trastuzumab je prvním v praxi používaným lékem takzvané cílené léčby u solidních nádorů – v terapii metastatického karcinomu prsu s overexpresí receptoru HER2/neu se používá od roku 1998. Vzhledem k tomu, že u HER2– nádorů prsu je trastuzumab neúčinný, je nezbytnou podmínkou správné indikace léčby vyšetření histologického preparátu na expresi HER2/neu. Skutečné procento pozitivity HER2/neu tedy závisí na objemu vyšetřených vzorků a na kvalitě vyšetření.

Pokud pacient onemocní zhoubným nádorem s určitým charakteristickým receptorem a zároveň existuje lék cílený proti tomuto receptoru, je třeba ověřit, do jaké míry cílená léčba zlepšuje prognózu – jinými slovy, zda je vůbec účelné cílit na tento receptor a zda je toto cílení nákladově efektivní. To můžeme ověřit dvěma způsoby:

  • prospektivními randomizovanými studiemi - ty představují zlatý standard a nezbytnou podmínku pro registraci léku v určité indikaci;
  • retrospektivními studiemi – jejich výhodou je velký vzorek pacientů a určitým způsobem i to, že odrážejí skutečnou klinickou praxi.

Studie autorů Dawoodové a spol. z renomovaného M. D. Anderson Cancer Center v Houstonu retrospektivně vyhodnotila výsledky léčby 2 091 pacientek s metastatickým karcinomem prsu. Necelých 15 % pacientek mělo nádor s overexpresí HER2/neu, což je o dost méně než nejčastěji uváděných 20–25 % a připomíná to údaje z ČR. Nejpravděpodobnější příčinou nižšího procenta pozitivity HER2/neu je patrně nedostatečný počet vyšetřených vzorků, nízká kvalita vyšetření a rovněž diskrepance mezi imunohistochemickým (IHC) vyšetřením a mnohem přesnější fluorescenční in situ hybridizací (FISH). Současným standardem je vyšetření imunohistochemické a v případě výsledku 3+ potvrzení overexprese vyšetřením FISH. V poslední době se ovšem ukazuje, že i nádory s IHC 1+ a 2+, tj. ty, které jsou momentálně považovány za negativní, mohou mít pozitivní výsledek FISH, a jsou tedy ve skutečnosti HER2+.

Vraťme se ale zpět ke studii. Výsledky studie ukázaly, že správně indikovaná léčba trastuzumabem zásadně mění prognózu pacientek. Pacientky s HER2-pozitivitou léčené trastuzumabem mají lepší prognózu než pacientky s HER2-negativními nádory. Rozdíl je signifikantní prvních 24 měsíců, poté se prognóza vyrovnává. Prognosticky nejhůře jsou na tom vcelku podle očekávání pacientky s HER2-pozitivitou neléčené trastuzumabem, u nichž rozdíl v celkovém přežití přetrvává i po pěti letech.

Detailní pohled na výsledky studie přináší i další zajímavé poznatky či témata do diskuse:
Velký význam exprese hormonálních receptorů. Pacientky s hormonálně pozitivními tumory a zároveň HER2+ léčené trastuzumabem mají stejnou prognózu jako pacientky s hormonálně pozitivními tumory a HER2–. Jinými slovy, exprese hormonálních receptorů stírá rozdíl v přežití mezi nádory HER2+ a HER2–, ovšem za předpokladu, že je v léčbě HER2+ nádorů použit trastuzumab. Naopak u pacientek s nádory triple-negativními jsou výsledky velmi špatné a tyto nemocné mají v podstatě stejně špatnou prognózu jako pacientky s HER2+ nádory neléčené trastuzumabem. Znovu se tedy objevuje naléhavá potřeba nalézt účinnější léčbu prognosticky extrémně nepříznivých triple-negativních karcinomů prsu.
Falešná negativita HER2/neu. Jak vyplývá z předchozího textu, ve skupině nádorů považovaných za HER2– se mohou skrývat i tumory ve skutečnosti HER2+. Ve studii byly za HER2– považovány nádory s IHC 3+ nebo pozitivitou FISH. Pokud si uvědomíme, že i výsledek IHC 1+ a 2+ může znamenat HER2-pozitivitu, je evidentní, že ve skupině pacientek s nádory HER2– je určitá podmnožina těch, které mohly být léčeny trastuzumabem s lepší prognózou.
Nové poznatky o léčbě trastuzumabem. Klinické studie z poslední doby se zabývají optimalizací terapie trastuzumabem. V uvedené retrospektivě se trastuzumab podával do progrese; progrese při terapii byla považována za známku rezistence, což odpovídá stavu vědomostí v dané době. Novější poznatky ovšem ukazují, že progrese při léčbě trastuzumabem nemusí znamenat rezistenci; výměna cytostatika a pokračování léčby trastuzumabem vede k dalším klinickým odpovědím a nezanedbatelnému klinickému prospěchu. Z toho vyplývá i potenciál k dalšímu zlepšení již tak velmi dobré účinnosti trastuzumabu.

Uvedená klinická studie dokazuje, že správně zvolená cílená léčba může měnit prognostické znaky nádorů z nepříznivých na příznivé. Trastuzumab se díky své účinnosti stal standardním lékem i v adjuvantním podání a je vzorovým – byť zatím ojedinělým – příkladem kurativního potenciálu cílené systémové léčby solidních nádorů.

Komentovaná studie

Vložit komentář

Autor komentáře
Text komentáře
Akce

Související články

Díky léčbě trastuzumabem se prognóza pacientek s HER2+ karcinomem prsu výrazně zlepšila, otázkou však zůstává, zda léčba trastuzumabem může nivelizovat prognózu pacientek s HER2+ karcinomem prsu s prognózou pacientek s HER2 negativním karcinomem.

Přednáška o výsledcích biologické léčby v České republice podložených daty z klinických registrů a také o financování a hrazení onkologické léčby, zazněla na satelitním sympóziu ve čtvrtek 13. října 2011 v Českém Krumlově. Onkologové plní své sliby, léčí uváženě, výsledky léčby v České republice jsou srovnatelné s výsledky registračních studií, data jsou dokladována v klinických registrech a onkologové predikují počty nemocných.

Pacientky s HER2 pozitivním metastazujícím karcinomem prsu mají nyní novou možnost léčby v 1. linii. Duální blokáda HER2 pertuzumabem v kombinaci s trastuzumabem a chemoterapií je účinnější než blokáda jedním anti-HER2 přípravkem a to při současném zachování kvality života. Přednáška shrnuje výsledky klinických studií s duální blokádou HER2 NeoSphere a CLEOPATRA a pokládá otázky pro klinickou praxi a odpovídá na ně. Můžete si také vyzkoušet, jaký léčebný postup byste zvolili v léčbě tří pacientek s HER2+ karcinomem prsu.