Nové možnosti v léčbě pokročilého karcinomu žaludku

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory jícnu a žaludku.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Ještě jednou dobrý den. Já bych se věnovala něčemu, co bohužel ještě teď k dispozici nemůžeme mít, nicméně bylo tady už o tom řečeno. To, že pokročilý karcinom žaludku je stále velice zajímavý našim očím, svědčí o tom, co už tady bylo řešeno, protože těch nádorů v pokročilém stádiu přichází stále mnoho. A ne, že karcinom žaludku je mnohdy zajímavou tématikou i co do četnosti. My nemáme žádnou celkem jednoznačnou univerzální terapii, která by nám říkala, že určitě pacientovi pomůžeme. Použávíme fluoropyrimidiny, používáme platinové deriváty v kombinaci, nebo v monoterapii. Můžeme přidat epirubicin, můžme v dalším sledu přidat docetaxel, ale jsme si vědomi toho, že tado metoda má stále ještě spoustu volného pole působnosti a že naše výsledky nejsou příliš dobré. Proto je tady snaha o zařazení biologické léčby jako další terapeutické možnosti. Už tady bylo řečeno panem prof. Ryškou, že se začíná uplatňovat trastuzumab. Ten máme velmi dobře v.yzkoušený a ověřený a víme, že také dobře funguje u kracinomu prsu. Je to v podstatě inhibitor HER2 zprostředkované signalizace u HER pozitivního a nádorového onemocnění. Výhodou toho je, že to není neselektivní působení na celou strukturu nádorů pokročilého karcinomu žaludku, ale že jsou selektovaní pouze ti nemocní, kteří mají HER pozitivitu prokázanou imunohistichemicky nebo fluoresenční in situ hybridizací. V podstatě tady dochází k aktivaci blokády extracelulární domény, navíc to působí i protilátkově. Už tady byla zmíněná paní doktorkou Čeliovou studie ToGA, která se právě touto problematikou zabývá. Je to fáze III, kdy se k chemoterapii přidává do jednoho ramene právě u HER pozitivních pokročilých karcinomů žaludku trastuzumab. Tady vidíte design té studie. Screenováno bylo 3800 pacientů, z toho 810 bylo HER pozitivních. Nakonec do studie vstoupilo 584 nemocných do dvou ramen, která jsou vyrovnaná. Je to samotná klasická chemoterapie, kterou používáme: 5-fluorouracil nebo capecitabine perorální nebo orální cestou s cisplatinou versus stejná cytostatická kombinace s trastuzumabem. Ty faktory zařazení jsou samozřejmě pokročilý, nebo metastatický, karcinom žaludku, nebo karcinom gastroezofageální junkce. A samozřejmě ten pacient musel být v dobrém performence statu. Tady vidíte dávkování. Tím nebudeme zdržovat. Primárním cílem bylo celkové přežití. Sekundárním progression free survival, tartuffe progression, celková odpověď, klinický benefit. Dále studie sledovala i nežádoucí účinky a celkový klinický stav pacienta. A ten základní message, který z toho vychází, že tam skutečně došlo k lepšímu mediánu přežití z 10 na 15 měsíců. A při souboru těchto 584 nemocných. První interim analýza byla po výskytu 230 příhod, což bylo asi 50 %. A druhá při výskytu 345 příhod. Tohle můžeme přeskočit. O tomto už jsem v podstatě hovořila. Tady jen vidíte, že stratifikace byla velice pěkná, že obě ramena byla srovnatelná, co se týká pohlaví, věku, regionu atd. Stratifikace proběhla velmi dobře. Tady vidíte už ta dvě ramena. Jednak to, které dostalo pouze chemoterapii, a druhé rameno s trastuzumabem. V podstatě kolik tam bylo zařazeno pacientů s generalizací, s měřitelným onemocněním. Podle výskytu zase vidíte, že stratifikačně byla obě ramena srovnatelná. A tady už výsledky. Medián přežití byl 13,8 versus 11,1 ve prospěch ramene s herceptinem. Tady vidíte potom progression free survival 5,5 versus 6,7. Po třech kompletních remisích v rameni s trastuzumabem byl 5,4. Trochu parciální odpověď prakticky u 42 % a celková odpověď ve smyslu součtu obou předchozích cca necelých 50 % pacientů. Tady vidíte v podstatě totéž ve stejném grafickém znázornění. Nás pak bude zajímat podskupina pacientů s vysokou expresí pozitivity HER2, což je jeden z posledních sloupců - imunohistochemicky 3+ a pozitivita FISH, tam je nejjednoznačnější odpověď. Tohle je právě ta plánovaná analýza. Tady vidíte, že právě ta skupina v explorativní analýze, kde byla jasná vysoká exprese, tj. kde bylo imunohistochemicky i FISH prokázáno, že se jedná o pozitivní nádory ve smyslu HER2. Tak tam došlo k rozdílu v ramenou mediánu přežití 11,8 versus 16 měsíců. Teď to vidíte ještě jinak graficky znázorněno. To můžeme přeskočit. To jsou jen charakteristiky podávání, to zase bylo u obou ramen stejné. Tento slad se věnuje tomu, jak byli pacienti léčeni dál. Zase vidíte, že další léčení v souboru jak pacientů bez, nebo s trastuzumabem bylo velmi obdobné. Tady jsou důvody úmrtí, které byly jedna z důvodu progrese. To bylo zase v obou ramenech přibližně stejné. 60 dní: procento mortality bylo také velice obdobné. A mortalita ve spojitosti s léčbou byla o něco vyšší v rameni s trastuzumabem. A teď se budeme věnovat nežádoucím účinkům. Tady vidíte hematologickou toxicitu grade 3 až 4, zase velice srovnatelné, nebyly tam velké rozdíly. Další toxicity: zase není velký rozdíl mezi oběma rameny, což svědčí o tom, že přidání trastuzumabu nijak nezvyšuje výslednou toxicitu u kombinace léčby. A tady jediné trošku významnější a to je zcela logické, protože nežádoucí účinek trastuzumabu je vyšší asymptomatický pokles ejekční frakce, což samozřejmě tam, kde trastuzumab není, by se ani objevit nemělo. A tam je toxicita s trastuzumabem větší. My tuto toxicitu známe a je to o tom, že pacienti musí být pečlivě sledováni co se týče kardiální funkce. A takové shrnutí a závěr. Trastuzumab přidáním do takové standardní kombinace léčby, kterou běžně užíváme, snížil riziko úmrtí o 26 %. Došlo k prodloužení mediánu přežití v celé populaci o 3 měsíce. A tam, kde byla vysoká exprese HER2, to bylo dokonce o 4,2 měsíce. A všechny další parametry, které byly stanovovány byly lepší v tom rameni, kde byl přidán trastuzumab. Zdá se to samozřejmě tak, že to není nijak významný rozdíl, ale každý posun je určitě znát. Je to o tom stále zkoušet nové a nové možnosti léčby právě u těch hodně beznadějných maligních onemocnění, tak aby i těmto pacientům byla dána co největší šance. Uvažujme i tak, že se nejedná o celou populaci pacientů s karcinomem žaludku, ale selektivně jen o ty, kteří mají tu expresi, tzn. je to selektivní léčba určená pro konkrétní skupinu pacientů. Určitě můžeme kvitovat, že máme k dispozici další léčbu, která je dobře tolerovatelná, je to nová léčebná možnost pro pacienty s pokročilým karcinomem žaludku. Můžeme pokročit, o tom už jsem hovořila. A je to tedy terčová terapie. Co nás netěší je, že bohužel, i když v České republice je tento preparát v této indikaci schválen, protože musí být schválen, protože to vychází z evropských dat, nicméně nemá zatím stanovenou úpravu, takže to nemůžeme pacientům podávat. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Motolské onkologické dny - webcast.

Související články

Incidence, mortalita a možnosti léčby metastazujícího karcinomu žaludku v přednášce, která zazněla na satelitním sympóziu společnosti Roche 13. října 2011 v Českém Krumlově. Přednáška přináší výsledky registrační randomizované studie fáze III ToGA, vyhodnocující použití Herceptinu v léčbě metastazujícího karcinomu žaludku.

Klinické studie prokázaly, že v rámci jednotlivých stadií téhož histologického typu nádoru je prognóza různých pacientů velmi rozdílná. Není tedy žádným překvapením, že pozornost a zájem onkologů se upíná k nalezení nových prognostických či prediktivních markerů, které by umožnily lepší výběr nemocných vhodných pro jednotlivé typy léčby

Kazuistika představuje léčbu pokročilého metastazujícího karcinomu žaludku trastuzumabem.