Revmatoidní artritida - muž a dvě ženy s aktivním onemocněním

Přednášející představila tři casuistiky pacientů s aktivní revmatoidní artritidou.

Úvodní přednáška:

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já bych začala. Sice nevím, jak mám navázat po třešních, ale pokusím se. Budu prezentovat v podstatě tři osudy, jednoho muže a dvou žen, pro které je společná revmatoidní artritida a otázka: Jak dál? První žena se k nám dostala ve 41 letech, byla sledovaná od roku 2003 pro revmatoidní artritidu, kdy se její osud začal odvíjet vleklými polyartritidami a tenkrát jí dali metylprednizolon s úpravou dle stavu. V podstatě začala s 8 mg, v průběhu času měla až 16. Nicméně, tento stav byl neuspokojující, a tak se v roce 2005 pokusili přidat antimalarika, která moc nefungovala, a paní se dostala k nám, kde v roce 2007 dostala poprvé metotrexát, na kterém byla jakž takž dobrá. Nicméně bylo nutno zvýšit dávku až na 20 mg, nicméně... nebylo to pořád dobré a byl přídán leflunomid. Bohužel leflunomid si paní moc neužila, protože pro fotosenzitivitu musel být vysazen. Následně byla jen na metotrexátu a metylprednizolonu, nicméně metotrexát pro hepatopatii musel jít z kola ven. A paní zůstala pouze na metylprednizolonu. Takže shrnutí jejího osudu. Metylprednizolon a antimalarika v minulosti. Metotrexát od 12,5 až 20 mg týdně, bylo nutno vysadit pro hepatopatii, krátce leflunomid, metylprednizolon ve zvyšujících dávkách. Její laboratorní hodnoty, jak zánětlivé markery z CRP v podstatě korelují s klinickou aktivitou. DAS28 v podstatě je nad 5. Takže co jsme dali? Dali jsme antimalarika - bez efektu; leflunomid - efekt, nicméně paní měla po něm fotosenzitivní reakci; metotrexát - fungoval, ale došlo k hepatopatii. Paní byla na vysoké dávce steroidů. Co máme? Máme klinicky a humorálně aktivní pacientku v trvalé steroidní terapii, která nás nijak neuspokojuje. A co chceme? Chceme "Treat to Target". Další pacient je 47 letý muž, který v podstatě byl aktivním sportovcem, běžcem, maratoncem. Posiloval. V minulosti měl bolesti ramen a kolen, byl vyšetřován revmatologem, nicméně onemocnění se neprokázalo. Až v březnu 2011 se objevil na našem ústavu s polyartiritidou, výrazným pleulárním výpotkem, jehož infekční etylogie byla vyloučena, měl subfebrilie, vysoký revmatoidní R-faktor, pozitivitu anti-CCP protilátek a plně splňoval diagnostiku revmatoidní artrtitidy. Vzhledem k vysoké klinické aktivitě a orgánovým manifestacím byl razantně zaléčen prednizonem ve vyšší dávce a byl přidán metotrexát. Nicméně pán měl stále vysoké klinické projevy u polyartritidy, pleulární výpotek, reaktanty akutní fáze, byl přidán do kombinace leflunomid. Nicméně i přes terapii prednizonem, methotrexátem, leflunomidem v maximálních dávkách je tento pán stále vysoce aktivní. Tady vidíte jeho osud. V podstatě vzrůstající CRP, vzrůstající DAS28 korelující s klinickou aktivitou jeho onemocnění. Co jsme dali? Metotrexát - v maximální dávce selhal; kombinace metotrexátu leflunomidu selhala; pán je na vysoké dávce steroidů, které v podstatě u něj moc efekt nemají. Jedná se o klinicky a humorálně aktivního pacienta s kloubními a orgánovými manifestacemi, který vyžaduje vysoké dávky steroidů. Pro toho pána potřebujeme něco, co ho postaví na nohy, co ho vrátí zpět do života, v podstatě "Treat and Target". Další je žena, v podstatě nejvážnější pacientka z těch tří, 62 letá, jejíž osud se s revmatoidní artritidou spojil v roce 1984, kdy se objevila polyartritida, byly zahájeny tenkrát terapie soli zlata a pulzy metylprednizolonu. Soli zlata úspěšné byly, nicméně se objevil nefrotický syndrom a musely být vysazeny. Navázala na to antimalarika s prednizonem. I když antimalarika fungovala, objevily se vnitřní komplikace a musela být vysazena. Objevil se metotrexát, který paní fungoval, nicméně v 95. roce po čtyřech letech byla opět vysoká aktivita a do kombinace se přidal sulfasalazin. Paní profitovala, nicméně za pár let se opět objevil relaps. Byl vysazen metotrexát pro hepatopatii a zkusila se biologická léčba - infliximab. Byla pouze jedna dávka. Musel být ukončen pro exantém po podání. Už tenkrát byla choroba velmi aktivní, paní podstoupila neurochirugický výkon, stabilizaci C1/2 s podporou štěpu. Malý zázrak se stal v roce 2003, kdy dostala adalimumab, který umožnil postupně vysadit jak sulfasalazin, tak prednizon, nicméně v roce 2009 se objevila psoriáza, tak urputná, která nás donutila ukončit terapii adalimumabem. Opět relaps onemocnění, opět výrazné kloubní obtíže, opět zvýšené reaktanty akutní fáze. Opět dostala prednizon, zkusil se i rituximab. Bohužel rituximab měl u této ženy infekční komplikace, kdy se projevila infekční tendosynovitida flexorů i extenzorů a bartolinitida. Takže s rituximabem jsme museli přestat. Byl nasazen leflunomid s parciálním efektem, nicméně se choroba opět objevila a paní dostala abatacept. Na abataceptu profitovala skoro sva roky. Ale teď opět ztráta efektu, relaps a onemocnění. Takže máme pacientku - pro zjednodušení jsem dala na osu jen rok 2002, která dostala jak maac, v plné řadě dostala i biologickou léčbu, která u ní selhala. Shrneme to. Je to pacientka, které jsme dali soli zlata, měla nefrotický syndrom, muselo být ukončeno. Antimalarika mít nemůže - oční komplikace. Metotrexát - hepatopatie. Sulfasalazin - ztráta efektu. Infliximab - bohužel měla alergickou kožní reakci. Adalimumab - ač na něm profitovala, došlo k indukci psoriázy. U rituximabu se objevila těžká infekční komplikace. Abatacept - ztráta efektu. Leflunomib - opět ztráta efektu. Jedná se opět o klinicky a humorálně aktivní pacientku, která vyžaduje vysoké dávky steroidů a má už za sebou selhání mnoha DMARDů i biologických léků. Pro tu paní musíme najít něco, do ji opět postaví do života.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu 56. sjezd českých a slovenských revmatologů 2012 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Sarkoidóza je systémové granulomatózní onemocnění neznámé etiologie, které může postihnout kterýkoliv orgán. Přehledná přednáška o sarkoidóze pleury zahrnuje historii, etiologii, epidemiologii, histologii a léčbu. Součástí prezentace jsou také výsledky sledování malého souboru pacientů a kazuistika.     

Přednášející úvodem představuje činnost Nadačního fondu dětské onkologie Krtek a detailně představuje jeden z jeho projektů, zaměřeného na péči o děti v terminálním stádiu onkologického onemocnění v domácím prostředí.