Rituximab v léčbě revmatiodní artritidy - update 2012

Přednáška, která zazněla na Jarním semináři o revmatoidní artritidě, přináší jak data z nových studií s přípravkem rituximab, tak vlastní data z registru ATTRA. Věnuje se také konceptu Treat to target, bezpečnostním aspektům léčby, očkování u pacientů užívajících rituximab a přináší shrnutí nových doporučení pro léčbu rituximabem.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý večer, dámy a pánové. Já bývám někdy obviňování z toho anglicismu, "update"... Ale já pořád nemůžu přijít na to, jak přeložit nejlépe slovo "update". Snažil jsem se popsat novinky s rituximabem, jednak některé nové studie, jednak některé naše vlastní výsledky i nové algoritmy v léčbě, které se odrážejí samozřejmě i v přístupu k rituximabu. A z takových těch speciálnějších problematik jsem se věnoval některým bezpečnostním aspektům, očkování a finálně bych zakončil těmi vloni publikovanými nový doporučeními. Jenom připomenu, že rituximab je monoklonální protilátka proti antigenu CD20, který je na povrchu B-buněk, té řady. Ne celé, té střední vývojové řady. Je to depleční protilátka, takže ten mechanismus účinku je složitý. Ten názor se také trošku mění. Nicméně pro zjednodušení vyvolává téměř kompletní depleci B-buněk z oběhu a jenom parciální depleci synoviální membrány a kostní dřeně, kde pak dochází potom k obnově populace B-buněk. Rituximab byl schválené FDA a EMEO a i v Česku v roce 2006. V té době byl také publikován první konsenzus o použití rituximabu u revmatoidní artritidy. Takže já se soustředím na ty studie, které byly publikovány vlastně potom, které nebyly součástí toho konsenzu, které považuji za určité novinky a které už jsou zahrnuty v tom druhém konsenzu. Globálně řečeno rituximab byl původně testován u TNF selhávajících pacientů jako druhá linie, ale první takový bod, na který se soustředily ty nové studie, byla nová populace pacientů. To znamená pacienti selhávající metotrexát čili, chcete-li jinak, první linie biologické léčby. A byly to studie SERENE a MIRROR, které byly publikovány. A studie SCORE, která je teď přijata k publikaci, které se většina z nás tady zúčastnila. Byla také publikována nová studie u zcela jiné populace pacientů, u metotrexát-naivních, která se jmenovala IMAGE. Ta má teď nové rentgenové výsledky, 2 roky. A byla také publikována strukturální progrese po 2 letech, protože v určité fázi vznikl dojem, že rituximab je téměř rovnocenný anti-TNF, ale že je méně účinný k zpomalení té rentgenové progrese. A ty nové studie toto jednoznačně popřely. A pak bych si tedy dovolil něco registrech a o nové perspektivní indikaci, kterou je revmatoidní vaskulitida. Tento téměř nečitelný slide je metaanalýza studie MIRROR a SERENE, na které bych si dovolil poukázat na 2 věci. Zaprvé tady ta červená řádka ukazuje, pokud dnes hovoříme o "low disease activity" nebo o remisi a tak dále, že tady v té studii jeden z možných cílů byl dosažen, ale vidíte, že jenom asi u čtvrtiny pacientů. Nicméně tato studie už ukázala to, co jsme měli i my v registrech, že účinnost rituximabu je lepší u pacientů séropozitivních než u pacientů séronegativních. Ať už v týdnu 24 nebo 48. Vidíte, že v tom týdnu 48 je ten stav docílení nízké aktivity více než dvojnásobný. Rád bych upozornil na studii SCORE, která se u nás dělala. I z metodologického hlediska je velice zajímavá. Byli to pacienti se selhávajícím metotrexátem čili první linie. Byly tady 3 dávkové větve a placebo. Ale čím je ta studie zajímavá, je to, že tam byla jako primární účinnost použita magnetická rezonance. My jsme to dělali, měli jsme s tím samozřejmě obrovské potíže, vůbec ty pacienty sehnat. Používala se tady metodika 1,5 tesla. Dnes se používají i 3 tesla. Používala se 1 ruka, která byla více postižena zánětem dle usouzení investigátora. Používali jsme tedy metodiku STIR s gadoliniem. A používal se ten RAMRIS, což je takové skóre, které bylo validizováno, kde se hodnotí eroze, osteitida, synovitida a tak dále. Já jsem použil z těch výsledků zatím jediný, je to to skóre erozí, které prokázalo jednoznačně protizánětlivou účinnost rituximabu v těch obou dávkových polohách. Ale samozřejmě z nedostatku času, mohl bych tady ukázat stejně impresivní slide, týkající se osteitidy, synovitidy a tak dále. Takže to je studie SCORE. Studie IMAGE byla studie u pacientů s methotrexátem, naivních čili byla ta tato zvláštní kohorta. Byli to pacienti, kteří měli chorobu méně než 4 roky. Většinou byli séropozitivní, pokud byly revmatoidní faktory negativní, tak museli mít eroze. Byli poměrně aktivní. Byly tady zase ty 2 stále diskutované dávky, 500 miligramů ve 2 sériích nebo 1000 miligramů. Metotrexát, protože byli naivní, byl titrován poměrně rychle do těch 20 miligramů. Opakování bylo tedy možné po 24 týdnech. A ta kritéria, kdy se ta léčba měla opakovat, byla jasně definována. Primární cíl byl rentgenologický, bylo to Sharpovo skóre, ale Genantovo. To říkám proto, že ty hodnoty u toho Genantova skóre jsou většinou poloviční než u toho (více v Evropě používaného) van der Heijde skóre. A co se tady ukázalo, po těch 2 letech docházelo k 80procentní redukci rentgenové progrese u té vyšší dávky. Ale co je zvlášť důležité, že tady docházelo i u té 500miligramové dávky, která nebyla po tom 1 roce signifikantní. Obecně řečeno u těchto časných pacientů se dosahuje stavu non-progrese tak zhruba u 80 až 90 procent pacientů. Zatímco u rituximabu to bylo trošku méně, ale tato nová studie toto vyvrátila. A co bylo také důležité, že tam byla určitá kinetika v tom smyslu toho zpomalení rentgenové progrese. Takže se ukazovalo, zatímco ti pacienti na tom metotrexátu zvláště v tom druhém roce poměrně razantně progredovali, tak tady to zpomalení té rentgenové progrese bylo razantnější v tom druhém roce, a to i v té nižší dávkové hladině. To už jsou další výsledky, které jsem zmínil z té naší skupiny CERRERA. Tato kupina, to je taková spolupráce 10 evropských menších registrů, z Česka, Skandinávie a tak dále. Ale nejsou v tom zavzaty ty velké registry. Je to strašná sisyfovská práce ty výsledky vždycky dávat dohromady. Nicméně podařilo se nám přes 2000 pacientů dát dohromady a dostat z toho pár docela hezkých publikací. A tato jedna z nich ukázala jasně, že ta účinnost rituximabu je lepší u pacientů, kteří mají pozitivní revmatoidní faktory, než negativní. Je lepší u pacientů, kteří mají pozitivitu anti-CCP protilátek, než kteří jsou negativní. A ještě lepší, větší rozdíl je mezi těmi double pozitivními a double negativními. Teď probíhají dokonce analýzy, které ukazují, že ten význam těch anti-CCP protilátek bude možná vyšší než těch revmatoidních faktorů. Ti vysoce pozitivní pacienti. CERRERA zároveň ukázala, měli 3 takové významné počiny, jeden byl tedy průkaz tohoto, druhý byl tedy průkaz - když jsme analyzovali ko-terapii s leflunomidem, metotrexátem nebo rituximabem samotným, tak se ukázalo, že ta ko-medikace s leflunomidem je nejméně tak účinná nebo dokonce snad účinnější než s metotrexátem. Čili dokonce se tady uvažuje o určitém synergismu mechanismu účinku. Ale toto je samozřejmě fakt, který bude nutno ověřit potom v randomizovaných studiích, protože samozřejmě toto jsou výsledky z registrů čili z observačních studií. CERRERE také přinesla třetí výsledek, který ukázal, že tady jsou pacienti, kteří selhávají 1 anti-TNF, druhý anti-TNF nebo dokonce více anti-TNF preparátů. A ukázalo se, že ta účinnost je lepší, pokud selhával jenom 1 anti-TNF preparát, nikoliv 2 a více. Čili tady se ukazuje, že je vhodnější switchovat na ten rituximab již po selhání jednoho anti-TNF preparátu. Zde bych jenom ukázal výsledky naše české. My jsme analyzovali asi 200 pacientů. Toto jsou výsledky 2leté, kde jsem například vybral z těch ukazatelů c-reaktivní protein. Kde my začínáme kolem těch 30 a zde vidíte, že potom dochází k podstatnému snížení po těch 2 letech c-reaktivního proteinu. A co se týče stavu nízké aktivity, které dosahujeme v našem registru, tak vidíte, že to není tak špatné. Že po 1 roce téměř 40 procent pacientů je ve stavu nízké aktivity. Když si představím, že jsou to pacienti s pokročilou revmatoidní artritidou, téměř 12letým selháním anti-TNF, tak si myslím, že ten výsledek odpovídá světovým zkušenostem a že není tak špatný. Teď bych se trošku věnoval tomu principu treat-to-target, který už jste mnohokrát slyšeli, který se týká aktivní revmatoidní artritidy a který je položen zhruba na 3 principech. Na principech měření, adjustace léčby (pokud není dosaženo cíle terapie) a cílem tedy musí být buď remise a nebo stav nízké aktivity. Toto bylo publikováno a teď je samozřejmě otázka, jak je toto proveditelné v klinické praxi a jak se do tohoto konceptu rituximab vlastně hodí. A zde je tedy zajímavý přístup, který udělal Paul Emery. To je publikace, která zatím nebyla publikována. Nebo jenom elektronicky. A není to tedy prospektivní studie, je to studie retrospektivní, která zanalyzovala studie druhé a třetí fáze s rituximabem, které byly provedeny. A rozdělila ty pacienty zhruba do 2 skupin. Jedna ta skupina měla takový ten obvyklý režim. To znamená, pacienti dostávali rituximab v půlročních intervalech s tím, že v té době nebyli ve stavu remise. A ta druhá skupina byla jenom při použití exacerbačních kritérií. Tedy například že mají 8 citlivých kloubů a tak dále. To, co běžně třeba používáme u nás v registru, kde průměrný čas do retreatmentu je kolem 40 týdnů. Ti pacienti byli vyhodnoceni pouze po 24. týdnu, po tom prvním kurzu. Po těch dalších se už to mohlo opakovat i po 16 kurzech. A ukázalo se, že ten režim, který se blíží tomu podávání v těch fixních intervalech 6 měsíců, je účinnější. Zde jsou tedy klinické parametry. Čili závěrem z této studii vyplývá, že ten režim aplikace rituximabu v pravidelných intervalech podle principu treat-to-target (to znamená za 6 měsíců, pacient není v remisi čili aplikuji režim a nečekám na ta kritéria, až mi vzplane) je pravděpodobně účinnější. Zde bych potom zmínil 2 studie, které se zabývají otázkou toho, když pacient selže na anti-TNF, jestli je rozumnější aplikovat anti-TNF nebo rituximab. Upřímně řečeno, na to nejsou randomizované kontrolované studie čili se toto jednoznačně nedá říci. Nicméně to, co bylo publikováno na příklad z registrů, toto je z toho švýcarského registru, už starší práce, která ukazovala, že ta léčba po tom selhání anti-TNF může být tím rituximabem účinnější než aplikace tím druhým anti-TNF. A teď jako nová studie v loňském roce byla publikována studie z Holandska, která srovnávala účinnost třetího anti-TNF a rituximabu, která v podstatě potvrdila, že i v této situaci je účinnější podávání rituximabu než toho třetího anti-TNF preparátu. Teď bych se trošku věnoval té nové indikaci, která je diskutována, a to je otázka revmatoidní vaskulitidy. Jenom jsem tady použil k demonstraci 2 obrázky. Jaký je vlastně důvod, proč se vůbec touto indikací zabývat? Protože existovaly otevřené kazuistiky, menší studie. Víte, že novou teď diskutovanou indikací jsou vaskulitidy, ANCA-pozitivní vaskulitidy. Čili v určité analogii k tomu se uvažuje i o určité aplikaci rituximabu u vaskulitid při revmatoidní artritidě. Zde je tedy jedna práce, která pochází z Francie. Ten jejich registr se jmenuje AIR. Není to klasický registr, který by měl více léků. Je to registr sponzorovaný firmou, která se zabývá jenom rituximabem. Ale celou škálou rituximabu, to znamená i u vaskulitid a jiných preparátů. Čili v této studii byli pacienti, kteří měli revmatoidní artritidu. Bylo jich asi 2000, byli to pacienti, kteří splňovali kritéria pro revmatoidní vaskulitidu dle Scotta a Bacona, a pacienti, kteří byli léčeni rituximabem. K hodnocení účinnosti se používalo Bermingham vasculitis activity score k hodnocení vaskulitidy. To pravděpodobně docent Bečvář používá nebo zná nebo může hodnotit. A byla tady hodnocená kompletní remise té vaskulitidy podle toho kritéria. A nebo aspoň parciální zlepšení, to znamená 50procentní redukce příznaků té vaskulitidy. Bylo tady 1900 pacientů, kteří měli v průměru 63 let. Měli trvání vaskulitidy téměř 1,5 roku čili byla to taková chronická vaskulitida. Vidíte, že ti pacienti mají průměrnou dávku prednisonu téměř 20 miligramů čili to byli velice těžcí pacienti. Kromě léčby kortikoidy mělo 60, 70 procent pacientů vysoké dávky prednisonu, část měla cyklofosfamid, metotrexát, azathioprin a nebo anti-TNF preparáty. Čili z toho už vyplývá, že to byl popis velmi těžké populace pacientů. A ukázalo se, že při hodnocení použití tohoto Bermingamského skóre bylo možné docílit kompletní remise té vaskulitidy téměř u poloviny pacientů za 3 měsíce a u 70 procent do 6 měsíců. Zde vidíte, jak numericky klesalo to skóre té vaskulitidy, jak bylo možno snížit dávku prednisonu z 20 až na 10 miligramů, téměř na polovinu. A jak zároveň klesl DAS. Infekce byly trošku častější. Byl výskyt 6,4 na 100, což je u této populace s vaskulitidou vcelku logické. Byl tady také jeden pacient, který měl gangrénu a zemřel. V další části bych se trošku dotkl bezpečnostního profilu pacientů léčených rituximabem. Zde je tedy studie pacientů, kteří ho měli déle než 5 let. Ukázalo se, že zde nebyly nějaké zvláštní nové signály, které by nás překvapovaly. Ten výskyt těch závažných infekcí je prakticky identický. Dnes se uznává, že ten výskyt závažných infekcí po anti-TNF preparátech je malinko zvýšený. U toho rituximabu se to diskutuje také, ale pokud to zvýšení je, tak je poměrně velice mírné. Tato studie to dokonce vůbec neukazovala. Toto jsou ty výsledky té dlouhodobé, tady je porovnání rituximabu a tady jsou ty dlouhodobě, 5 let léčení. A zde se tady nezdá, že by se objevoval nějaký nový signál při té dlouhodobé expozici tomu preparátu. Z této práce vyplývají některé závěry, které bych mohl nazvat jako závěry zvláštního významu. Čili nebyli zde žádné neočekávané nové signály, které by se objevily. Celkem v té databázi je 6 případů s tím PML celosvětově. Ta otázka, myslím, dnes je zodpovědná v tom smyslu, že asi není tady kauzální souvislost. Ukázalo se, že v té bezpečnostní sféře není rozdíl mezi těmi séropozitivními a séronegativními. A zdá se, že ani není rozdíl ve výskytu těch nežádoucích účinků, jestli ty pacienty dávám v těch fixních intervalech 6 měsíců nebo v těch delších intervalech. Ty infuzní reakce se vyskytují celosvětové asi ve 30 procentech, zvláště po té první aplikaci, ale později se potom udává pokles. Ty závažné reakce jsou možné, ale jsou velmi vzácné. To zvýšení těch infekcí je mírně zvýšené u pacientů při nízkém IgG. Je ovšem tady signál a je upozornění na reaktivaci hepatitidy B čili upozornění na to, že je nutno screenovat pacienty na vyloučení hepatitidy B. Nejsou žádné nové signály o rizicích malignity. Takže dneska už se třeba uvádí, že až 25 procent pacientů nově zaváděných v Německu na rituximab je pacientů, kteří v minulosti prodělali malignitu. A nejsou zde žádné signály, že by toto bylo nebezpečné. HACA protilátky se vyskytují asi v 11 procentech, ale nejsou vázané na žádné klinické syndromy. Dále bych se tedy dotkl problematiky očkování, které také jsou řešeny doporučením České revmatologické společnosti. Je fakt, že efekt očkování může být snížen u pacientů léčených rituximabem. Takže dneska je doporučeno i v těch českých guidelines u každého pacienta, kde zahajujete biologickou léčbou, a vůbec u každé revmatoidní artritidy jako součást té Vaší anamnézy ten status jeho očkování by měl být vyhodnocen. Měl by být vyhodnocen především tedy u některých, jako je hepatitida a tak dále. A doporučuje se tedy očkování rutinně pneumokoku, chřipka sezónní i třeba, jak byla ptačí nebo prasečí, čili tato. A hepatitida B jenom u rizikových populací. Rizikovou populací se tady nazývají zdravotníci, pacienti, kteří mají hepatitidu v rodině nebo kteří se pohybují v endemických oblastech. Živé vakcíny nejsou doporučovány. A u toho rituximabu byla i provedena studie například s chřipkou. Vidíte, že tady byly 3 skupiny. Byla to skupina časné léčby, tím se myslelo do 6 měsíců po očkování tedy do 6 měsíců po rituximabu. A potom pozdní léčby, metotrexát a kontroly. To byla ta skupina SIERRA a ukázalo se, že ti pacienti rituximabem mohou být jaksi léčeni, ale že je lepší to očkování buď udělat před aplikací rituximabu vůbec, a nebo, pokud je to v průběhu té léčby, tak by ten odstup od té poslední aplikace měl být nejméně 6 měsíců. Tady bych tedy připomněl ta doporučení ACR pro očkování pacientů, kde vidíte, že u biologických léků je doporučeno u všech. Pneumokokus, chřipka a hepatitida u těch rizikových. A zde bych upozornil, že ti Američané doporučují ta očkování jaksi před metotrexátem, leflunomidem i před těmi chemickými DMARDs. U nás je to pořád trošku Popelka, ale zde je to tedy doporučováno. A v úplně poslední části bych se tedy věnoval tomu novému konsenzu. Zde jsem se zmínil, že byl ten starý konsenzus, 2007. A zde je nový konsenzus 2011. A zde bych vzal jen některé ty hlavní body. Čili v tom screeningu před léčbou je doporučena pečlivá anamnéza a fyzikální vyšetření. K té anamnéze už jsem třeba například mluvil o tom očkování. Rutinní laboratoře, hladiny imunoglobulinů, laboratoř k vyloučení hepatitidy B. Vyhodnotit tu potřebu očkování a není nutné vyloučit latentní tuberkulózu. V těch starých, protože bylo málo dat, se stále ještě doporučoval stejný screening jako na anti-TNF2. Už to tedy není nutné. Co se týče dávek, je stále diskutováno 2krát tisíc miligramů v odstupu 2 týdnů s tou ko-medikací tím metylprednisonem. Vidíte, že tady už tedy vypadla, jak se diskutovala ta otázka iniciálního bolusu toho prednisonu, který se dává 60 miligramů a tak dále. To už se dneska jaksi nedává. Zdá se tedy, že metotrexát jednoznačně zvyšuje účinnost. A že ty ostatní DMARDs můžou být alternativou. Ta otázka, jestli 1000 miligramů, 500 miligramů, je stále diskutována. Zdá se že v určitých aspektech, ty rentgenové progrese a tak dále, ta dávka těch 1000 miligramů může být lepší. Ale zase na druhé straně u těch pacientů, kteří jsou třeba ve stavu nízké aktivity, se ukazuje, že i těch 500 miligramů může být dostatečné. Indikací k léčbě rituximabem jsou tedy pacienti s nedostatečnou odpovědí nebo netolerancí anti-TNF léků, což je v SPC. A jako možné indikace jsou jako první biologický lék, o čemž nakonec svědčí ty studie, které jsme ukázali. V Česku asi 22 procent pacientů má rituximab jako první lék, ale jsou některé státy, jako je třeba Rusko, kde z cenových důvodů je rituximab normálně doporučován jako lék dokonce první volby. Jako biologický lék první volby. A co se týče té prahové aktivity, víte, že původně byla ta prahová aktivita 5,1. V těch nových doporučeních už je ta prahová aktivita 3,9 čili tam se to trošku změnilo. Co se týče ohodnocení odpovědi, je jednoznačně doporučeno používat validizované numerické skórovací indexy. A teď otázka, jak hodnotit, že se to zlepšilo. Čili by tady měla být jaksi určitá minimální odpověď, která by měla být průkazná (aspoň ta minimální odpověď) v tom 16. týdnu. Ale cílem potom dlouhodobě by tedy měla být remise nebo alespoň stav nízké aktivity. Tady je otázka, co dělat u pacientů, kteří nedocílí, kteří nemají tu primární odpověď. Na jedné straně jsou tady data z těch studií, které ukazují, že i u těchto pacientů, když se potom pokračovalo v léčbě, že odpovědi bylo docíleno. Ale na druhé straně zase je otázka i ekonomická a tak dále. Pokud máme dneska celou skupinu těch léků, jestli v tom má smysl tedy pokračovat nebo jestli v této situaci nezvolit už switch. Indikace k opakované léčbě by měli být především pacienti, kteří mají iniciální odpověď, ale kteří potom mají určitou přetrvávající reziduální aktivitu. A nebo alternativou potom - kde dochází k takzvané té reaktivaci onemocnění. Kontraindikace, těch není mnoho. Je to alergie na rituximab a nebo jsou to klinicky relevantní závažná současná onemocnění, jako je aktivní infekce nebo srdeční slabost (zde je to tedy konkrétně NYHA IV). A je to samozřejmě těhotenství, protože dat není dostatek. Čili tady ta kontraindikace je jasná a ten doporučený odstup od skončení léčby do koncepce je stále 12 měsíců. A teď už mám poslední 2 slidy. Jaké bych tedy vypíchl důležité aspekty, v čem si myslím, že ten nový konsenzus se liší od toho starého konceptu? Zaprvé je to tady jednoznačně ten trend v používání rituximabu u časnější revmatoidní artritidy čili switchovat dříve nebo používat dokonce jako první biologický lék. Je tady diskutován vliv té současné medikace, ať už jsou to kortikoidy, nebo vliv metotrexátu nebo těch jiných DMARDs. Je tady více novinek nebo více znalostío vlivu na strukturální progresi. Viděli jste ty 2leté extenze, protože při tom prvním konsenzu se o tomto moc nevědělo. Diskutuje se již více nad optimalizací cyklu podávání, jak ve smyslu dávky, tak ve smyslu intervalu a ve smyslu indikací pro retreatment. To jsou ty aspekty dávky. Jsou tady i nové bezpečnostní aspekty, samozřejmě za těch 5 let přibylo masivně údajů. A jsou také diskutovány otázky co dělat s biologickou léčbou anti-TNF, která je po neúspěšném aplikovaném rituximabu. A zdá se, že ta rizika infekce nejsou zvýšené po té aplikaci rituximabu. Upřesnila se tedy data, jak screenovat. A objevují se nové indikace jako například revmatoidní vaskulitida. Čili závěrem bych řekl, že jsou nové studie s rituximabem u metotrexát-selhávajících a metotrexát-naivních. Víme více dat o zpomalení rentgenové progrese i po 2 letech. Víme, že je lepší účinnost u RF pozitivních a anti-CCP pozitivních. Víme, že rituximab je stejně účinný jako anti-TNF u metotrexát selhání i TNF selhání. Máme nějaká data o rituximab režimu treat-to-target. A víme o těch účincích u revmatoidní vaskulitidy. Děkuji Vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Jarní seminář o revmatoidní artritidě.

Související články

Dodržování léčebného režimu je pro pacienty s revmatoidní artritidou komplexní problém, řada nemocných neužívá léky tak, jak byly předepsány. Monoterapie biologickými léky je často řešením pro nemocné, kteří netolerují MTX nebo jiné chorobu modifikující léky. Blokátory TNF jsou významně méně účinné bez MTX. 

V současnosti nejsou jasná doporučení pro terapii pacientů po selhání prvním TNFi. Závěry observačních studií a dat z registrů naznačují lepší klinickou účinnost a delší setrvání na terapii při změně terapie na biologický lék s jiným mechanismem účinku („swap“ strategie). 

Kolik vašich pacientů s revmatoidní artritidou se aktuálně podílí na společném rozhodování o managementu terapie a jejích cílech?“ Tuto otázku položila účastníkům satelitního sympozia společnosti Roche, které bylo součástí odborného programu letošního kongresu EULAR, prof. Andrea Rubbert-Rothová z Universität zu Köln v Německu. Ukázalo se, že v téměř polovině ordinací je to maximálně 40 % nemocných. A jak byste odpověděli vy?