DLBCL v atypické lokalizaci

Kazuistika MUDr. Samuela Vokurky vás seznámí se záludnostmi klinické manifestace DLBCL i některými zvláštnostmi léčby tohoto onemocnění u starších pacientů

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Milí kolegové, dovolte mi, abych Vás v následující kazuistice seznámil s případem pacientky a poměrně neobvyklým lymfomovým postižením, zároveň s účinností chemoimunoterapie u pacientů v poměrně vysokém věku. Byla u nás léčena pacientka, které bylo osmdesát let, měla arteriální hypertenzi, jak již bývá tomto věku obvyklé u pacientů. V minulosti byla léčena kortikoidy pro autoimunitní pneumonitidu a také prodělala částečnou strumektomii pro Basedovu chorobu. Jinak byla poměrně vitální a bez nějakých zásadních obtíží. Zhruba v průběhu šesti měsíců byla vyšetřována pro postupně progredující otok lýtka, kdy toto postižení bylo zpočátku hodnoceno jako flebotrombóza, a proto pacientka byla léčena antikoagulační léčbou. Bohužel tato léčba se komplikovala potom hematomem v té postižené oblasti. Bohužel nedocházelo k žádnému zásadnímu klinickému zlepšení, proto u pacientky, které dále přetrvával otok lýtka dolní končetiny a bolestivost, bylo provedeno další dovyšetřování. S tím že diagnostický závěr zněl, že se nejspíše jedná o aneurysma v oblasti arteria poplitea a pacientka byla indikována k chirurgickému řešení. Před operací, aby se blíže ozřejmily poměry v oblasti operace, bylo provedeno vyšetření magnetickou rezonancí, které prokázalo, že ono postižení, o kterém se uvažovalo původně jako o flebotrombóze, posléze jako o aneurysmatu, je ve skutečnosti nádor, který měl rozsah pět krát sedm centimetrů. To není zrovna malé postižení. Z této tkáně byla provedena biopsie. Pacientka byla následně odeslána k nám na naše oddělení, protože histologické vyšetření prokázalo postižení difúzním velkobuněčným lymfomem. Na obrázku, který vidíte, jsem spíše z důvodů ilustrativních použil fotografie dvou pacientů, kteří měli také difúzní velkobuněčný lymfom v oblasti lýtka nebo bérce dolní končetiny, ale v tomto případě se jednalo o postižení kůže. To znamená, že to tumorózní postižení bylo poměrně dobře viditelné a diagnostika zde nebyla tak obtížná. U pacientky, o které referuji, se jednalo o postižení v hloubce tkáně lýtka, v měkkých tkáních a makroskopicky na povrchu kůže nebyly žádné změny, proto i to vyšetřování mohlo být takto zdlouhavé a ne zcela jednoznačné hned ze začátku. S ohledem na diagnózu a difúzní velkobuněčný lymfom jako základní onemocnění jsme u této pacientky, osmdesátileté, ale v celkově dobrém stavu, indikovali zahájit standardní chemoterapii R-CHOP. Pacientka podstoupila čtyři cykly této léčby a kromě jedné epizody febrilie nejasného původu bez průkazu nějaké zřetelné infekce a kromě anémie, kterou jsme řešili aplikací erytropoetinu, nedocházelo k žádným komplikacím a u pacientky došlo k dosažení kompletní remise postižení lýtka. Pacientka pak byla sledovaná v naší ambulanci, ale zhruba po roce se objevily tumory v podkoží. Na obrázku vidíte dvě taková ložiska podkoží, hrbolatá, ze kterých byla provedena biopsie verifikující infiltraci CD 20 pozitivním B-nonhodgkinským lymfomem. U pacientky jsme potom zahájili už spíše jenom léčbu sólo Mabtherou, to znamená bez dalších podávání cytostatik. Byly aplikovány čtyři infuze Mabthery v běžném dávkovacím schématu s odstupem jednoho týdne a u pacientky opět došlo k dosažení kompletní remise bez nějakých zásadních komplikací. Pacientka v podstatě je tři roky od ukončené léčby s tím, že u ní dále je stav trvající kompletní remise lymfomu. A kondice pacientky je poměrně dobrá. Zde bych chtěl právě na této kazuistice spíše ukázat nebo upozornit na to, že lymfom nerovná se pouze zvětšení nebo nádorové postižení uzlin, ale že se může jednat i o nějaké atypické postižení v atypických oblastech, ne zcela dobře diagnostikovatelné. Zároveň bych chtěl tímto také upozornit na to, že věk není žádnou kontraindikací imunochemoterapie a že léčba s využitím cytostatik (rituximabu) může být poměrně dobře tolerovaná i u pacientů ve věku jako naší nemocné, které bylo osmdesát let. Děkuji.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Ve dnech 27. a 28. března 2010 proběhlo v Praze mezinárodní setkání lékařů. Jedním z jeho hlavních témat byla moderní léčba folikulárního lymfomu. Zde Vám nabízíme prezentace přednášejících, ve kterých se můžete seznámit s aktuálními tématy a výzvami léčby indolentních nehodgkinských lymfomů (NHL).

Přednáška představuje na datech z klinických studií a z registrů výsledky léčby folikulárního lymfomu i jiných indolentních lymfomů (lymfomy marginální zóny) rituximabem. Přednáška obsahuje i data z tuzemského klinického registru Kooperativní lymfomové skupiny a v závěru přináší přehled léčebných doporučení indolentních B lymfomů. 

Doc. Papajík představuje ve své přednášce metody zhodnocení nákladů na inovativní léčbu, obecné stanovení cenové efektivity a zabývá se  parametry ICER a QUALY. V druhé polovině přednášky představuje výsledky farmakoekonomické analýzy, jejímž cílem bylo zhodnocení přínosů a výše nákladů spojených se zavedením rituximabu do běžné klinické praxe v ČR.